5-評估哮喘控制的方法和導(dǎo)致哮喘難以控制的危險因素1023

1、評估哮喘控制的方法及導(dǎo)致哮喘難以控制的危險因素第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院吳昌歸本講內(nèi)容評估哮喘控制的方法 哮喘控制的目標(biāo)可用于臨床評估哮喘的工具哮喘控制的臨床評價指標(biāo)哮喘臨床控制的標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制的評估方法及應(yīng)用哮喘控制測試導(dǎo)致哮喘難以控制的危險因素2醫(yī)生未能正確掌握GINA要求的規(guī)范化治療患者對哮喘缺乏了解依從性不夠期望值過低吸入糖皮質(zhì)激素使用不足導(dǎo)致哮喘控制不理想的原因3治療是為了達到疾病的“控制”很多慢性疾病都有非常明確的治療目標(biāo)并以“這些數(shù)據(jù) ”為量化標(biāo)準(zhǔn)高血壓 血壓140/90 mmHg或更低糖尿病 HbA1c 7% 或更低脂肪代謝紊亂 LDL 100 mg/dl慢性疾病治療的目標(biāo)4GINA

2、2006 5哮喘治療策略GINA推薦階梯式藥物治療控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，以達到控制升級治療直至達到控制按急性加重治療治療措施降級升級哮喘控制調(diào)查問卷 Asthma Control Questionnaire (ACQ)1經(jīng)過有效性驗證，尤其適用于臨床試驗哮喘控制測試 Asthma Control Test(ACT)經(jīng)過有效性驗證，適用于臨床監(jiān)測30秒哮喘控制測試 30-second asthma control test2未經(jīng)過有效性驗證Rules of Two3未經(jīng)過有效性驗證Royal College of Physicians (RCP

3、)4 未經(jīng)過有效性驗證1Juniper et al. Eur Resp J 1999; 2 Canadian Thoracic Society 2001; 3Baylor Health Care System, Dallas, USA; 4British Thoracic Society 1990目前可用于臨床評估哮喘的工具6強調(diào)哮喘控制為主要治療目標(biāo)Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 20067哮喘治療的目標(biāo)任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3 種或3

4、種以上特征 80% 預(yù)計值或個人的最佳值（如已知）正常肺功能(PEF or FEV1) 1次或1次以上/年*無急性發(fā)作2次以上/周無 (2次或2次以下 /周)需緩解劑/急救治療任一無夜間癥狀 / 夜間覺醒任一無活動受限2次以上 /周無 (2次或2次以下 /周)日間癥狀未控制 部分控制(任意一周內(nèi)滿足任一標(biāo)準(zhǔn)) 控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn))特征 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘 任意一周內(nèi)的一次急性發(fā)作即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標(biāo)Global Initiative for Asthma: Global Strateg

5、y for Asthma Management and Prevention 20068哮喘控制水平?jīng)]有哮喘“控制”的金標(biāo)準(zhǔn)不同的醫(yī)師和患者對哮喘“控制”內(nèi)涵的理解可能不同僅依據(jù)癥狀來評估療效是不客觀和不可靠的肺功能和癥狀之間有時相關(guān)性欠佳GINA的控制目標(biāo)是采用復(fù)合性的指標(biāo)來進行判斷我們?yōu)槭裁葱枰跋刂茰y試”？9主要指標(biāo)：日間哮喘癥狀夜間癥狀按需使用2受體激動劑哮喘加重肺功能檢測（FEV1、PEF、PEF變異率）等。其他指標(biāo)：無哮喘癥狀日哮喘控制日活動受限和生活質(zhì)量等。 10哮喘控制的臨床評價指標(biāo)有以下方法：間接血Eos絕對值ECP白三烯E4 測定。直接誘導(dǎo)痰炎癥細胞呼出氣NOBALF支

6、氣管粘膜活檢。目前認(rèn)為：痰Eos計數(shù)是最可靠的反映氣道炎癥的方法。 11評價哮喘控制的實驗室指標(biāo)無（或2次/周）日間癥狀無日?；顒雍瓦\動受限無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒無需（或2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 200612哮喘臨床控制患者醫(yī)生社會負擔(dān)哮喘控制哮喘研究人員13沒有白天癥狀沒有晚上癥狀沒有哮喘惡化(急性發(fā)作)改善生活質(zhì)量患者監(jiān)測指標(biāo)主要指標(biāo)：日間哮喘癥狀、夜間癥狀、按需使用2受體激動劑等。其

7、他指標(biāo)：無哮喘癥狀日、哮喘控制日、活動受限和生活質(zhì)量等。 14哮喘的控制：患者角度沒有白天癥狀沒有晚上癥狀沒有哮喘惡化(急性發(fā)作)改善生活質(zhì)量正常的肺功能正常的氣道反應(yīng)性監(jiān)測指標(biāo)主要指標(biāo)：日間哮喘癥狀、夜間癥狀、按需使用2受體激動劑、哮喘加重和肺功能檢測（FEV1、PEF、PEF變異率）等。其他指標(biāo)：無哮喘癥狀日、哮喘控制日、活動受限和生活質(zhì)量等。 15哮喘的控制：醫(yī)生角度醫(yī)生控制潛在的氣道炎癥改善氣道重塑哮喘科研人員監(jiān)測指標(biāo)：除FEV1.0 、PEF外，有以下方法：間接：血Eos絕對值、ECP、白三烯E4 測定。直接：誘導(dǎo)痰炎癥細胞、呼出氣NO、BALF、支氣管粘膜活檢。目前認(rèn)為：痰Eos計

8、數(shù)是最可靠的反映氣道炎癥的方法。 16哮喘的控制：哮喘研究人員控制改善良好控制完全控制(40%)(40%)(20%)Bateman ED et al. AJRCCM 2004哮喘控制17GOAL研究證實80患者可達到哮喘控制無（或2次/周）日間癥狀無日常活動和運動受限無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒無需（或2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重Global Initiative for Asthma，2006哮喘臨床控制1819適用于：所有被確診為哮喘，處于哮喘 治療和隨訪階段的患者使用方法：至少每四周進行一次測試20ACT不僅可以運用于臨床研究，還可以在臨床工作中推廣，尤

9、其適用于基層醫(yī)療機構(gòu)ACT有助于臨床醫(yī)生評估患者的哮喘控制水平，同時也可用于患者哮喘控制水平的自我評估GINA已將ACT正式列為長期監(jiān)測哮喘控制水平的有效評估工具2006年GINA：ACT是監(jiān)測哮喘控制水平的有效評估工具212006 GINAACT可作為肺功能檢測的補充，使臨床醫(yī)生能夠有效評估患者的哮喘控制水平ACT有助于促進醫(yī)患雙向交流，使臨床醫(yī)生和哮喘患者之間形成一個共同探討哮喘病情的平臺ACT便于長期監(jiān)測患者哮喘控制狀況，提高患者的順應(yīng)性，并建立哮喘長期控制目標(biāo)22ACT對于臨床醫(yī)生的意義哮喘控制測試是一個哮喘評分工具，來量化評定哮喘控制水平，而哮喘患者只需要簡單回答5個問題即可低于20

10、分=未控制20-24分 =良好控制等于25分=完全控制使病人能通過簡明扼要的問題更加開放坦誠地與醫(yī)生討論哮喘的治療已經(jīng)證實與肺功能檢測和專科醫(yī)師評價的一致性哮喘控制測試：總結(jié)三個關(guān)鍵23 ACT適用于 所有被確診為哮喘，處于哮喘治療和隨訪階段的患者24ACT的適用人群 哮喘患者至少每四周進行一次ACT測試25ACT的使用方法患兒評估今天你的哮喘怎么樣?當(dāng)你在跑步、鍛煉或運動時，哮喘是個多大的問題?你會因哮喘而咳嗽嗎?你會因為哮喘而在夜里醒來嗎?家長評估在過去的4周里, 您的孩子有多少天有哮喘日間癥狀?在過去的4周里, 您的孩子有多少天因為哮喘在白天出現(xiàn)喘息聲?在過去的4周里, 您的孩子有多少天

11、因為哮喘而在夜里醒來?兒童哮喘控制測試（ACT）26中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011絕大多數(shù)患者經(jīng)藥物治療可實現(xiàn)哮喘治療目標(biāo)：達到并維持哮喘臨床控制監(jiān)測并維持哮喘控制治療并達到哮喘控制評估哮喘控制水平應(yīng)在以患者哮喘控制水平為基礎(chǔ)的一個連續(xù)循環(huán)過程中調(diào)整治療長期管理是提高哮喘控制水平的關(guān)鍵27依從性差呼吸道感染上氣道病變環(huán)境致喘因素藥源性胃食管反

12、流社會和心理因素?zé)熿F暴露肥胖導(dǎo)致哮喘難以控制的危險因素28不按書面治療方案的劑量、療程用藥不能客觀、正確地評估和監(jiān)測自己的病情不能正確使用藥物吸入裝置不能定期來醫(yī)院復(fù)診擅自采用許多所謂能“根治”哮喘的“驗方”29依從性差藥物的使用使用吸入劑有困難藥物劑型復(fù)雜害怕、或發(fā)生不良反應(yīng)費用非藥物因素不理解、缺乏信息低估病情的嚴(yán)重程度對疾病的態(tài)度文化因素缺乏溝通影響哮喘患者治療依從性的因素30 第1級 第2級 第3級 第4級 第5級緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長效2激動劑低劑量ICS+長效2激動劑低劑量IC

13、S加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動劑 按需使用速效2激動劑 治療分級低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級升級ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.31環(huán)境中致喘因素：過敏原（塵螨、花粉、霉菌和動物皮毛等）、病毒感染、刺激性氣體、煙草煙霧、藥物和工作場所的致喘因素等避免環(huán)境中致喘因素的接觸，可預(yù)防哮喘發(fā)生和急性發(fā)作，改善哮喘控制、減少對治療藥物的需求Global In

14、itiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.環(huán)境中致喘因素的接觸32包括藥物過敏對某種藥物產(chǎn)生不耐受或變態(tài)反應(yīng)，包括阿司匹林、青霉素及亞硫酸鹽、酒石酸鹽食物添加劑等，成人哮喘患者3%5%對阿司匹林過敏藥物反應(yīng)指某些藥物的藥理機制而引起的哮喘反應(yīng)，包括受體阻滯劑（阻滯2受體）、抑制前列腺素合成的非甾體類抗炎藥（NSAID）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等33藥源性英國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，較貧困人群哮喘癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度均較高；美國調(diào)查過敏性哮喘患病率的研究發(fā)現(xiàn)，低收入哮喘患者住院率、死亡率更高情緒因素可以引起哮喘發(fā)作，而哮喘本身亦會引起消極情緒反應(yīng)，不良的心理因素是導(dǎo)致哮喘發(fā)病及影響療效的重要因素。哮喘患者可產(chǎn)生一系列緊張、焦慮、悲觀、抑郁等消極情緒，應(yīng)激和抑郁可直接影響難治性哮喘患者氣道炎癥和病情活動水