[佛山]交通工程施工安全監(jiān)管臺帳(82頁)

1、 佛山市交通運輸工程施工安全監(jiān)督站制 - 3 -佛山市交通運輸工程施工安全監(jiān)管臺帳（參考）用表目錄建設(shè)單位安全管理臺帳用表（目錄1）編 號臺帳名稱頁碼AQ-JS100安全管理規(guī)章制度匯編1AQ-JS101安全管理文件匯編2AQ-JS102會議記錄3AQ-JS103-1安全培訓(xùn)教育活動記錄4AQ-JS103-2安全培訓(xùn)教育內(nèi)容記錄5AQ-JS104安全管理檢查記錄6AQ-JS105-1安全生產(chǎn)費用使用情況匯總表7AQ-JS105-2安全生產(chǎn)費用使用情況記錄8AQ-JS106-1安全專項施工方案審批備案匯總表9AQ-JS106-2安全專項施工方案審批備案記錄10AQ-JS107安全事故隱患檢查通知

2、書11AQ-JS108安全事故情況記錄12AQ-JS109公路水運建設(shè)工程安全生產(chǎn)事故快報表13AQ-JS110-1安全事故報表記錄14AQ-JS110-2公路水運建設(shè)工程安全生產(chǎn)情況月報表15AQ-JS111安全事故處理結(jié)果記錄16AQ-JS112安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表17監(jiān)理單位安全管理臺帳用表（目錄2）編 號臺帳名稱頁碼AQ-JL101安全監(jiān)理制度匯編19AQ-JL102安全管理文件登記臺帳20AQ-JL103施工三類人員到位情況核查臺帳21AQ-JL104特種作業(yè)人員持證情況監(jiān)理核查臺帳22AQ-JL105施工設(shè)備進場驗收監(jiān)理核查臺帳23AQ-JL106安全生產(chǎn)費用使用監(jiān)理審核臺帳24A

3、Q-JL107專項施工方案監(jiān)理審查登記臺帳25AQ-JL108危險源、安全隱患監(jiān)理登記臺帳26AQ-JL109監(jiān)理安全檢查登記臺帳27AQ-JL110安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表28AQ-JL201安全會議記錄29AQ-JL202安全教育培訓(xùn)活動記錄30AQ-JL203安全技術(shù)交底記錄31AQ-JL204安全會議（教育培訓(xùn)活動）簽到單32AQ-JL205應(yīng)急預(yù)案演練情況記錄33AQ-JL301施工單位安全保證體系審查記錄34AQ-JL302施工單位“三類人員”核查記錄35AQ-JL303施工組織設(shè)計、專項施工方案審查記錄36AQ-JL304特種作業(yè)人員核查記錄37AQ-JL305施工作業(yè)人員三級安全教

4、育情況核查記錄38AQ-JL306監(jiān)理安全巡查記錄39AQ-JL307危險性較大工程監(jiān)理檢查記錄40AQ-JL308安全監(jiān)理日志41AQ-JL309安全監(jiān)理月報42AQ-JL310工程安全隱患整改監(jiān)理通知單43AQ-JL311工程安全隱患整改監(jiān)理通知單（回復(fù)）44施工單位安全管理臺帳用表（目錄3）編 號臺帳名稱頁碼AQ-SG001工程安全事故電話記錄45AQ-SG002工程安全事故報告46AQ-SG003工程安全事故處理結(jié)果47AQ-SG101安全管理規(guī)章制度匯編48AQ-SG102安全管理文件登記臺帳49AQ-SG103施工人員（三級安全教育）登記表50AQ-SG104施工現(xiàn)場“三類人員”名

5、冊51AQ-SG105特種作業(yè)人員名冊52AQ-SG106施工設(shè)備進場驗收登記臺帳53AQ-SG107施工設(shè)備定期檢查、維修、保養(yǎng)臺帳54AQ-SG108消防器材、危險品使用管理臺帳55AQ-SG109勞動防護用品使用管理臺帳56AQ-SG110安全生產(chǎn)費用使用登記臺帳57AQ-SG111危險源、安全隱患登記臺帳58AQ-SG112危險性較大工程登記臺帳59AQ-SG113安全檢查、督查登記臺帳60AQ-SG114安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表61AQ-SG201安全會議記錄62AQ-SG202-1三級安全教育表63AQ-SG202-2安全教育培訓(xùn)活動記錄64AQ-SG203-1安全技術(shù)交底通知書65A

6、Q-SG203-2安全技術(shù)交底記錄66AQ-SG204安全會議（教育培訓(xùn)活動）簽到單67AQ-SG205應(yīng)急預(yù)案演練情況記錄68AQ-SG301安全施工日記69AQ-SG302施工安全月報70AQ-SG303危險性較大項目安全專項施工方案審查記錄71AQ-SG304施工設(shè)備進場驗收記錄72AQ-SG305大型設(shè)備現(xiàn)場檢查記錄73AQ-SG306大型支架現(xiàn)場檢查記錄74AQ-SG307施工安全巡查記錄75AQ-SG308電工定期檢查、維修、保養(yǎng)記錄76AQ-SG309危險性較大工程現(xiàn)場檢查記錄77AQ-SG310安全隱患處理意見書78注：本目錄為佛山市交通運輸工程施工安全臺帳管理工作指南（試行）

7、（佛交2013474號）的配套（參考）用表。 佛山市交通運輸工程施工安全監(jiān)督站制 - 15 -安全管理規(guī)章制度匯編項目名稱： 建設(shè)單位： AQ-JS100序號規(guī)章制度名稱責(zé)任部門責(zé)任人頁碼安全管理文件匯編項目名稱： AQ-JS101建設(shè)單位： 第 頁 共 頁 序號文件作者文件標(biāo)題文件日期收發(fā)文號頁碼來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：會 議 記 錄項目名稱： AQ-JS102建設(shè)單位： 年 月 日 星期 會議時間 點 分開會會議地點主持人 點 分閉會會議名稱或主要議題記錄人出席人會議主要內(nèi)容記錄最后形成意見或決定安全培訓(xùn)教育活動記錄A

8、Q-JS103-1項目名稱： 建設(shè)單位： 年 月 日 星期 活 動 名 稱參 加 對 象地 點主講人參 加 人 數(shù)記錄人教育培訓(xùn)內(nèi)容概述：參 加 活 動 的 人 員 名 單單位（部門）姓名職務(wù)單位（部門）姓名職務(wù)安全培訓(xùn)教育內(nèi)容記錄 項目名稱： 建設(shè)單位： AQ-GS103-2安全管理檢查記錄項目名稱： AQ-JS104建設(shè)單位： 年 月 日 星期 受檢單位參加監(jiān)督檢查的部門及人員監(jiān)督檢查主要內(nèi)容監(jiān)督檢查中查出的問 題檢 查 組處理意見 檢查人員簽名：整改結(jié)果安全生產(chǎn)費用使用情況匯總表項目名稱： 建設(shè)單位： AQ-JS105-1施工單位合同標(biāo)段計取月份金額（元）填寫人填寫時間合計：造價：比例：

9、安全生產(chǎn)費用使用情況記錄項目名稱： 建設(shè)單位： AQ-JS105-2施工單位合同標(biāo)段計取月份金額（元）安全生產(chǎn)費用計量支取審批表復(fù)印件粘帖處 使用是否規(guī)范 是 否 復(fù)核人： 年 月 日安全專項施工方案審批備案匯總表項目名稱： 建設(shè)單位： AQ-JS106-1施工單位合同標(biāo)段安全專項施工方案名稱編號安全專項施工方案審批備案記錄項目名稱： 綠景西路（佛山大道_霧崗路）工程 AQ-JS106-2 建設(shè)單位：佛山市禪城區(qū)盈兆建設(shè)投資有限公司 編號： 施工單位廣州市市政集團有限公司合同標(biāo)段安全專項施工方案名稱（防臺、防汛、防雷）“三防”應(yīng)急預(yù)案安全專項施工方案審批單縮印件粘帖處 編制審查是否規(guī)范 是 否

10、 復(fù)核人： 年 月 日安全事故隱患檢查通知書AQ-JS107項目名稱： 第 號建設(shè)單位： 年 月 日 星期 受檢查單位檢查意見：檢查單位蓋章 年 月 日限期整改時間受檢單位負(fù)責(zé)人簽字檢查人員簽字備注：整改反饋意見粘附在存根后面。本表一式 份： 安全事故情況記錄項目名稱： AQ-JS108建設(shè)單位： 年 月 日 時 分 星期 事故單位：事故車（船）:發(fā)生時間： 月 日 時 分事故發(fā)生地點：傷亡情況：死 人， 失蹤 人，重傷 人。報告單位：報告人員姓名及電話：事故經(jīng)過及原因事故處理情況趕赴現(xiàn)場人員交通運輸建設(shè)工程安全生產(chǎn)事故快報表AQ-JS109報告單位：（蓋章） 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 聯(lián)系電話

11、： 填報時間： 年 月 日 時 分 一、事故基本情況事故發(fā)生日期與時間年 月 日 時 分天氣氣候 工程分類及等級、建設(shè)類型 工程名稱及所在地 事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié) 事故類別 工程概況事故簡要經(jīng)過和搶險救援情況事故原因初步分析預(yù)估直接經(jīng)濟損失（萬元）二、從業(yè)單位基本信息建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位三、事故人員傷亡情況計量單位合計管理人員技術(shù)人員企業(yè)聘用工人非本企業(yè)勞務(wù)人員其他人員甲乙123456死亡人數(shù)人其中：現(xiàn)場死亡人數(shù)人失蹤人數(shù)人受傷人數(shù)人其中：重傷人數(shù)人安全事故報表記錄AQ-JS110-1項目名稱： 建設(shè)單位： 序號報表名稱頁碼上 報 或收到單位上 報 或收到時間 佛山市交通運輸工程

12、施工安全監(jiān)督站監(jiān)制 - 16 -交通運輸建設(shè)工程安全生產(chǎn)情況（ ）月報表 項目名稱： 建設(shè)單位： AQ-JS110-2安全生產(chǎn)情況：交通運輸建設(shè)工程安全生產(chǎn)事故統(tǒng)計表：事故發(fā)生時間工程名稱工程分類及等級、建設(shè)類型事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)事故類別事故簡要經(jīng)過初步事故原因事故直接經(jīng)濟損失（萬元）死亡人數(shù)（人）死亡人員類型失蹤人數(shù)（人）失蹤人員類型受傷人數(shù)（人）受傷人員類型事故單位名稱事故性質(zhì)01020304050607080910111213141516 建設(shè)單位：（公章） 年 月 日填寫說明：建設(shè)單位應(yīng)每月25日前向所轄區(qū)安監(jiān)機構(gòu)和區(qū)交通局報送。 佛山市交通運輸工程施工安全監(jiān)督站監(jiān)制 - 21 -

13、安全事故處理結(jié)果記錄項目名稱： AQ-JS111建設(shè)單位： 年 月 日 星期 事故名稱發(fā)生單位發(fā)生時間人員傷亡事故責(zé)任鑒定事故處理情況有關(guān)責(zé)任人處理情況整改措施此件可后粘附事故處理終結(jié)報告。安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表項目名稱： AQ-JS112建設(shè)單位： 安全生產(chǎn)責(zé)任書名稱甲方名稱乙方名稱編號安全監(jiān)理制度匯編項目名稱： AQ-JL101監(jiān)理單位： 合同段： 序號規(guī)章制度名稱責(zé)任部門責(zé)任人頁碼安全管理文件登記臺帳項目名稱： AQ-JL102監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 序號文件作者文件標(biāo)題文件日期收發(fā)文號頁碼來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來

14、：發(fā)： 佛山市交通運輸工程施工安全監(jiān)督站監(jiān)制 - 28 -施工三類人員到位情況核查臺帳AQ-JL103項目名稱： 第 頁共 頁 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位施工合同段登記人姓名序號核查日期現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人 專職安全員評價核查人 總監(jiān)理工程師審查意見合同人數(shù)實際人數(shù)到位率%情況說明應(yīng)配人數(shù)實際人數(shù)持證情況情況說明特種作業(yè)人員持證情況監(jiān)理核查臺帳AQ-JL104項目名稱： 第 頁共 頁 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位施工合同段登記人姓名序號核查日期工程地點或（班組）核查工種 抽查人數(shù)無證人數(shù)符合率 （%）備注處理意見核查人 總監(jiān)理工程師審查意見施工設(shè)備進場驗收監(jiān)理核查臺帳 AQ-JL105

15、項目名稱： 第 頁共 頁 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位施工合同段登記人姓名序號核查日期設(shè)備名稱規(guī)格型號使用地點監(jiān)理核查情況 核查人 總監(jiān)理工程師審查意見檢驗檢測單位資格檢驗檢測情況登記情況處理意見注1.特種設(shè)備包括：起重機械、掛藍(lán)、整體提升腳手架、滑模爬模、架橋機等；安全生產(chǎn)費用使用監(jiān)理審核臺帳 AQ-JL106項目名稱： 第 頁共 頁 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位施工合同段登記人姓名序號審核日期用途付款對象（單位名稱）審定金額（元） 審核意見 總監(jiān)理工程師審查意見專項施工方案監(jiān)理審查登記臺帳 AQ-JL107項目名稱： 第 頁共 頁監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位施工合同段登記

16、人姓名序號工程（方案）名稱 工程地點 上報日期有無安全驗算結(jié)果監(jiān)理審查批準(zhǔn)日期是否專家組織論證監(jiān)理審查意見 總監(jiān)理工程師審查意見危險源、安全隱患監(jiān)理登記臺帳 AQ-JL108項目名稱： 第 頁共 頁 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位施工合同段登記人姓名序號核查日期工程地點、部位危險因素、危險特征隱患等級防范措施公示牌設(shè)置情況施工責(zé)任人監(jiān)理責(zé)任人 總監(jiān)理工程師審查意見監(jiān)理安全檢查登記臺帳AQ-JL109項目名稱： 第 頁共 頁 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位施工合同段登記人姓名序號日 期通知單編號隱患或風(fēng)險情況描述整改期限反饋情況復(fù)查日期整改情況復(fù)查意見復(fù)查人 總監(jiān)理工程師審查意見 佛山市

17、交通運輸工程施工安全監(jiān)督站制 - 39 -安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表AQ-JL110項目名稱： 監(jiān)理合同段： 施工單位： 安全生產(chǎn)責(zé)任書名稱甲方名稱乙方名稱編號安全會議記錄 AQ-JL201項目名稱： 編 號 ： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 會議時間 點 分開會會議地點主持人 點 分閉會會議名稱或主要議題記錄人出席人會議主要內(nèi)容記錄最后形成意見或決定安全教育培訓(xùn)活動記錄AQ-JL202項目名稱： 編 號 ： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 活動名稱活動時間 年 月 日 午活動類別 參加對象 活動地點參加人數(shù) 主講人記錄人活動內(nèi)容摘要：參加人員簽名： 注：活動類別分：高空墜落、觸電、經(jīng)常性、季節(jié)性等。注：參加

18、人員簽名可用簽到單作附件。安全技術(shù)交底記錄 AQ-JL203項目名稱： 編 號 ： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 交底工序或工程名稱交底時間 年 月 日 午參加對象及人數(shù) 共 人交底人 交底地點記錄人交底內(nèi)容摘要：主要危險因素、危險特征及防范措施：參加人員簽名： 記錄人簽名： 注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全會議（教育培訓(xùn)活動）簽到單AQ-JL204項目名稱： 編 號 ： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 會議名稱會議時間年 月 日 午會議地點組織部門 序號姓名所屬部門職務(wù)聯(lián)系電話備注 簽到負(fù)責(zé)人簽名：應(yīng)急預(yù)案演練情況記錄AQ-JL205項目名稱： 編 號 ： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 演練名稱活動

19、時間 年 月 日 午演練類別 參加對象 演練地點參加人數(shù) 主持人記錄人演練內(nèi)容摘要：參加人員簽名： 注：演練類別分：火災(zāi)、高空墜落、觸電、坍塌、機械傷害等。注：參加人員簽名可用簽到單作附件。施工單位安全保證體系審查記錄AQ-JL301項目名稱： 編 號： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位合同段審查內(nèi)容審查情況描述監(jiān)理評價 安全管理規(guī)章制度制定情況 安全操作規(guī)程制定情況安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況現(xiàn)場安全生產(chǎn)監(jiān)管機構(gòu)建立情況安全生產(chǎn)管理人員配備情況監(jiān)理審查意 見 審查人： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日（章）施工單位“三類人員”核查記錄AQ-JL302項目名稱： 編 號：

20、監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位合同段合同價萬元核查日期年 月 日核查人員 類別、崗位姓 名核查情況說明評價到位情況技術(shù)職稱證書原件查驗證書有效性其他說明項目負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理 項目副經(jīng)理安全負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全員匯總項目負(fù)責(zé)實際人數(shù)： 符合人數(shù)： 符合率： %，配備是否符合要求： 專職安全員實際人數(shù)： 符合人數(shù)： 符合率： %，配備是否符合要求： 監(jiān)理核查意見核查人簽名： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日（章）施工組織設(shè)計、專項施工方案審查記錄AQ-JL303項目名稱： 編 號： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位合同段方案名稱工程地點審查內(nèi)容審查情況描述監(jiān)理評價安

21、全管理制度、責(zé)任制、操作規(guī)程制定情況強制性標(biāo)準(zhǔn)（條文）執(zhí)行情況安全技術(shù)措施情況 安全驗算情況及驗算結(jié)果臨時用電方案設(shè)計情況施工場地布置是否符合安全要求施工設(shè)備進場驗收（檢測）情況特種作業(yè)人員配備數(shù)量及持證情況安全防護用具、施工機具是否符合安全規(guī)定施工人員安全教育、安全交底計劃安全技術(shù)措施費使用計劃危險源、重大安全隱患監(jiān)控措施情況應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急人員及應(yīng)急設(shè)備、物資情況監(jiān)理審查意見 審查人簽名： 審查日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日（章）特種作業(yè)人員核查記錄AQ-JL304項目名稱： 編 號： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位合同段 工種 施工申報人數(shù)核查實際人數(shù)原件查驗

22、人數(shù)有效證書人數(shù)不符合人數(shù) 符合率（%）核查意見或整改要求電焊工電工垂直運輸機械作業(yè)人員起重工信號安裝拆卸工架子工施工船舶作業(yè)人員爆破作業(yè)人員 監(jiān)理審查意見 核查人簽名： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日（章）施工作業(yè)人員三級安全教育情況核查記錄AQ-JL305項目名稱： 編 號： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位合同段施工班組（或施工隊）公司安全教育落實情況項目安全教育落實情況班組安全教育落實情況 監(jiān)理審查意見 核查人簽名： 日期： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日（章）注：應(yīng)對照人員名冊及安全教育記錄等，逐個進行核查。 佛山市交通運輸工程施工安全

23、監(jiān)督站監(jiān)制 - 50 -危險性較大工程監(jiān)理檢查記錄AQ-JL307項目名稱： 編 號： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位合同段工程內(nèi)容工程地點檢查內(nèi)容檢查情況描述監(jiān)理評價專項施工方案編制及審查情況安全技術(shù)交底落實情況工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)（條文）執(zhí)行情況危險部位安全警示標(biāo)志及防護設(shè)施情況施工現(xiàn)場臨時用電安全措施落實情況施工現(xiàn)場危險品使用安全措施落實情況機械設(shè)備定期檢查、維修、保養(yǎng)情況特種作業(yè)人員持證上崗情況作業(yè)人員個人防護用品佩戴情況施工專職安全員到崗監(jiān)督檢查情況其它施工安全措施落實情況其它有關(guān)情況： 主要問題及處理意見： 監(jiān)理人員簽名： 日期： 年 月 日安 全 監(jiān) 理 日 志 AQ-JL30

24、8項目名稱： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位合同段 日期年 月 日天氣記錄人 施工“三類人員”到崗情況：施工現(xiàn)場安全狀況（安全防護、安全警示標(biāo)志設(shè)置及作業(yè)人員防護用品佩戴情況及機械設(shè)備安全狀況等）：危險性較大工程施工安全措施落實情況：施工臨時用電安全措施落實情況：重大安全隱患、危險源安全監(jiān)控措施落實情況：存在的安全隱患及處理措施（口頭及書面指令情況）： 其他有關(guān)事項記錄：總監(jiān)理工程師審查簽字安 全 監(jiān) 理 月 報 （ ）月份 總第（ ）期 AQ-JL309項目名稱： 編 號： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 施工單位合同段施工安保體系運行及安全責(zé)任制落實情況、安全生產(chǎn)費用使用情況：三類人員到崗情

25、況及特種作業(yè)人員持證情況：施工設(shè)備進場驗收、登記及定期檢查維修保養(yǎng)情況：施工臨時用電安全情況及電力設(shè)施定期檢查維修保養(yǎng)情況：危險性較大工程施工情況及安全技術(shù)措施、專項施工方案落實情況：危險源、危險點安全監(jiān)控措施及消號情況：施工現(xiàn)場存在的主要安全隱患及監(jiān)理措施： 簽發(fā)的安全監(jiān)理文件和指令及落實情況：下月安全監(jiān)理工作計劃：其他有關(guān)事項：總監(jiān)理工程師簽名： 報出日期： 年 月 日（章）注：每月定期隨工程監(jiān)理月報報建設(shè)單位及安監(jiān)機構(gòu)。工程安全隱患整改監(jiān)理通知單AQ-JL310 項目名稱： 編 號： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 年 月 日駐地辦在對你標(biāo)段 工程 進行安全檢查時發(fā)現(xiàn)，工程存在下列安全隱患，請

26、你部按通知要求進行整改：1、2、3、 以上內(nèi)容請你部于 年 月 日前將整改情況反饋監(jiān)理辦。 總監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日（章）附件材料 簽收人簽收日期年 月 日 抄送單位：項目業(yè)主工程安全隱患整改監(jiān)理通知單（回復(fù)）AQ-JL311項目名稱： 編 號： 監(jiān)理單位： 監(jiān)理合同段： 我部接到編號為 的安全隱患整改監(jiān)理通知單后，現(xiàn)已按要求完成了整改，具體整改情況如下：1、2、3、請予復(fù)查。項目經(jīng)理簽名： 日期： 年 月 日（章）監(jiān)理復(fù)查意見： 安全監(jiān)理： 總監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日（章）注：本表一式三份，經(jīng)監(jiān)理辦審查后，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程安全事故電話記錄

27、AQ-SG001項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 來電時間： 年 月 日 時 分 報告單位報告人電話項目名稱及合同段事故發(fā)生時間 年 月 日 時 分施工單位事故地點部位 傷亡情況 死亡： 人，失蹤： 人，重傷： 人，輕傷： 人事故經(jīng)過及初步原因 已采取措施 及發(fā)展趨勢 初步處理意見接電人： 時間： 年 月 日 時 分負(fù)責(zé)人： 時間： 年 月 日 時 分工程安全事故報告 AQ-SG002項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 事故單位事故發(fā)生時間年 月 日 時 分項目名稱及合同段事故發(fā)生地點部位 傷亡情況 死亡： 人，失蹤： 人，重傷： 人，輕傷： 人事故類型 預(yù)估直接經(jīng)濟損失萬元

28、事故發(fā)生簡要經(jīng)過： 應(yīng)急搶險及救援情況：事故原因的初步分析：已采取的及即將采取的措施： 報告單位簽發(fā)人報出時間 年 月 日 時 分聯(lián)系人及聯(lián)系電話 注：應(yīng)附事故項目基本情況及項目法人、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位名稱、資質(zhì)等級情況，施工單位安全生產(chǎn)許可證號及發(fā)證機構(gòu)，施工單位“三類人員”的姓名及崗位證書情況，監(jiān)理人員執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)資料。工程安全事故處理結(jié)果AQ-SG003項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 事故發(fā)生單位 事故發(fā)生時間年 月 日 時 分項目名稱及合同段事故發(fā)生地點部位 事故類型 傷亡情況 事故性質(zhì) 重大 一般 事故直接經(jīng)濟損失萬元事故發(fā)生簡要經(jīng)過：事故責(zé)任鑒定： 事故處理

29、情況：有關(guān)責(zé)任人處理情況：整改措施及要求： 處理單位處理日期年 月 日安全管理規(guī)章制度匯編項目名稱： AQ-SG101施工單位： 合同段： 序號規(guī)章制度名稱責(zé)任部門責(zé)任人頁碼安全管理文件登記臺帳項目名稱： AQ-SG102施工單位： 合同段： 序號文件作者文件標(biāo)題文件日期收發(fā)文號頁碼來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)： 佛山市交通運輸工程施工安全監(jiān)督站監(jiān)制 - 62 -施工人員（三級安全教育）登記表 AQ-SG103項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 施工班組（隊）： 合同段： 序號姓 名性別年齡戶籍所在地身份證號進場時間工種公司教育

30、 項目部教育班組教育備注時間考核情況時間考核情況時間考核情況項目經(jīng)理簽名： 審核人： 填表人： 日期： 年 月 日注：本表由班組進行登記，專職安全員進行審核。應(yīng)附相關(guān)教育資料施工現(xiàn)場“三類人員”名冊 AQ-SG104項目名稱： 第 頁共 頁 施工單位： 合同段： 類 別姓 名進場日期身份證號技術(shù)職稱安全證書 編號發(fā)證部門發(fā)證日期復(fù)審時間退場日期備注 項目負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理項目副經(jīng)理安全負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全員項目經(jīng)理簽名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1.三類人員的身份證、安全證書等復(fù)印件依次裝訂成冊；2.備注欄應(yīng)注明專職安全員分工等；3.本表由專職安全員進行登記，人員發(fā)生變化隨時更新。特種

31、作業(yè)人員名冊 AQ-SG105項目名稱： 第 頁共 頁 施工單位： 合同段： 序號工種姓 名性別年齡進場日期身份證號工作班組工作地點證書編號發(fā)證部門 發(fā)證時間復(fù)審時間退場日期備注項目經(jīng)理簽名： 填表人： 日期： 年 月 日注1.特種作業(yè)人員包括：焊工、電工、切割工、起重工、起重信號工、安裝拆裝卸工、爆破作業(yè)人員、施工船舶作業(yè)人員、場內(nèi)機動車輛駕駛?cè)藛T等； 2.應(yīng)將特殊工種作業(yè)人員的身份證、資格證書等復(fù)印件依次裝訂成冊； 3.本表由專職安全員進行登記、并對相關(guān)證書進行查驗。人員發(fā)生變化應(yīng)隨時更新。施工設(shè)備進場驗收登記臺帳AQ-SG106項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 序號設(shè)備名稱規(guī)

32、格型號產(chǎn)品合格證使用地點安裝單位檢測單位驗收情況驗收或檢測日期登記日期登記部門操作責(zé)任人查驗人備注項目經(jīng)理簽名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1.本表由機械、設(shè)備管理人對進場設(shè)備進行查驗后登記，設(shè)備安裝、驗收、登記等環(huán)節(jié)完成后隨時補充。2.設(shè)備出廠合格證明、驗收檢測資料等應(yīng)依次裝訂成冊。停用或已拆除設(shè)備在備注欄注明。3、由項目部機料（設(shè)備）科負(fù)責(zé)統(tǒng)計、登記。施工設(shè)備定期檢查、維修、保養(yǎng)臺帳AQ-SG107項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 設(shè)備名稱使用地點 進場日期備注日 期類別檢查情況（或維修、保養(yǎng)內(nèi)容）處理情況檢查人或維修保養(yǎng)人登記人注：1.每臺設(shè)備單獨填記，類別包括安裝、檢

33、測（驗收）、定期檢查、維修及保養(yǎng)等； 2.本表專職安全員在每次設(shè)備檢查、檢修、保養(yǎng)后進行登記。 消防器材、危險品使用管理臺帳AQ-SG108項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 序號領(lǐng)用日期 物品名稱領(lǐng)用數(shù)量用途 使用地點 領(lǐng)用人 批準(zhǔn)人保管責(zé)任人 登記人備注 注：本表專職安全員進行登記。 勞動防護用品使用管理臺帳AQ-SG109項目名稱： 合同段： 施工單位： 第 頁共 頁序號領(lǐng)用日期 物品名稱領(lǐng)用數(shù)量用途 使用地點 領(lǐng)用人 批準(zhǔn)人保管責(zé)任人 備注登記人 注：本表專職安全員進行登記。 安全生產(chǎn)費用使用登記臺帳 AQ-SG110項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 序號使用日期

34、付款對象（單位名稱）用途金額（元）批準(zhǔn)人 備 注登記人注：本表由專職安全員進行登記，應(yīng)附相關(guān)付款憑證發(fā)票或收據(jù)復(fù)印件。危險源、安全隱患登記臺帳 AQ-SG111項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 序號排查日前工程地點、部位 危險因素、危險特征隱患等級防范措施現(xiàn)場責(zé)任人責(zé)任安全員公示情況銷號日期登記人注：1.危險特征主要包括：支架垮塌、基礎(chǔ)塌陷、高處墜落、吊裝失穩(wěn)、路基（邊坡）滑坡、機械事故、觸電事故、火災(zāi)事故、爆炸事故、船舶傾覆、淹淹事故及其它等。 2.隱患等級分：按可能造成死傷人數(shù)分。一般（2人以下）、較大（3-9人）、重大（10-29人）、特別重大四級（30人以上）； 3.本表由

35、專職安全員進行登記、技術(shù)負(fù)責(zé)人審核。危險性較大工程登記臺帳 AQ-SG112項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 序號工程（方案）名稱 工程地點 專項方案上報日期方案安全驗算結(jié)果方案變更情況監(jiān)理審查批準(zhǔn)日期監(jiān)理審查意見 專家論證意見 開始施工日期完工日期登記人注：1、本表專職安全員進行登記、技術(shù)負(fù)責(zé)人審核。 2、對危險性較大工程專項施工方案需經(jīng)專家論證的，應(yīng)將專家名單及相關(guān)意見附后。安全檢查、督查登記臺帳 AQ-SG113項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 序號檢查日期檢查類別通知書編號隱患或危險因素情況描述 （通知書附后） 整改措施整改期限整改責(zé)任人整改落實情況安全員自查反

36、饋情況登記人自查日期整改情況檢查人 注：1.檢查類別包括：項目部專職安全員檢查、施工企業(yè)定期或?qū)ｍ棸踩珯z查、監(jiān)理或業(yè)主安全檢查、安監(jiān)機構(gòu)及交通主管部門組織督查。 2.本表由項目部專職安全員（安全負(fù)責(zé)人）進行登記。 佛山市交通運輸工程施工安全監(jiān)督站監(jiān)制 - 81 -安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表AQ-SG114項目名稱： 合同段： 施工單位： 安全生產(chǎn)責(zé)任書名稱甲方名稱乙方名稱編號安全會議記錄 AQ-SG201項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 會議時間 點 分開會會議地點主持人 點 分閉會會議名稱或主要議題記錄人出席人會議主要內(nèi)容記錄最后形成意見或決定三級安全教育表 AQ-SG202-1項目名

37、稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 姓名性別身份證號碼工種文化程度參加工作時間年 月 日公司級安全教育講課人聽課人教育日期年 月 日項目部級安 全 教 育講課人聽課人教育日期年 月 日班組安全教育講課人聽課人教育日期年 月 日安全教育培訓(xùn)活動記錄AQ-SG202-2項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 活動名稱活動時間 年 月 日 午活動類別 參加對象 活動地點參加人數(shù) 主講人記錄人活動內(nèi)容摘要：參加人員簽名： 注：活動類別分：新職工上崗、變換工種、操作規(guī)程和技能、經(jīng)常性、季節(jié)性等。注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全技術(shù)交底通知書 AQ-SG203-1項目名稱： 編 號： 施工單

38、位： 合同段： 單位工程名稱施工內(nèi)容交底單位接受交底單位 交底日期： 年 月 日項目經(jīng)理項目總工程師主辦工程師項目安全管理人員接受交底負(fù)責(zé)人接受交底單位人員簽字：安全技術(shù)交底記錄AQ-SG203-2項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 交底工序或工程名稱交底時間 年 月 日 午參加對象及人數(shù) 共 人交底人 交底地點記錄人交底內(nèi)容摘要：主要危險因素、危險特征及防范措施：參加人員簽名： 記錄人簽名： 注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全會議（教育培訓(xùn)活動）簽到單AQ-SG204項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 會議名稱會議時間年 月 日 午會議地點組織部門 序號姓名所屬部門（

39、班組）職務(wù)（工種）聯(lián)系電話備注 簽到負(fù)責(zé)人簽名：應(yīng)急預(yù)案演練情況記錄AQ-SG205項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 演練名稱活動時間 年 月 日 午演練類別 參加對象 演練地點參加人數(shù) 主持人記錄人演練內(nèi)容摘要：參加人員簽名： 注：演練類別分：火災(zāi)、高空墜落、觸電、坍塌、機械傷害等。注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全施工日記AQ-SG301項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 日期年 月 日天氣記錄人施工現(xiàn)場安全狀況（安全防護、安全警示標(biāo)志設(shè)置及作業(yè)人員防護用品佩戴情況等）：危險性較大工程施工安全措施落實情況：施工臨時用電安全措施落實情況：危險源、危險點安全監(jiān)控措施及

40、銷號情況：存在的主要安全隱患及整改措施、整改責(zé)任人： 其他有關(guān)活動記錄：項目經(jīng)理審查簽字施工安全月報（ ）月份 總第（ ）期 AQ-SG302項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 施工安保體系運行及安全責(zé)任制落實，安全生產(chǎn)費用使用情況：現(xiàn)場人員情況（三類人員到崗情況、特種人員進退場及持證情況、安全教育情況）：施工設(shè)備進場驗收、登記及定期檢查維修保養(yǎng)情況：施工臨時用電安全情況及電力設(shè)施定期檢查維修保養(yǎng)情況：危險性較大工程施工情況及安全技術(shù)措施、專項施工方案實施情況：危險源、危險點安全監(jiān)控措施及銷號情況：施工現(xiàn)場存在的主要安全隱患及改進措施：有關(guān)指令、整改通知書的落實情況：下月安全工作計劃

41、：其他有關(guān)事項：項目經(jīng)理簽名： 報出日期： 年 月 日（章）注：每月定期隨工程月報報建設(shè)單位、監(jiān)理單位及安監(jiān)機構(gòu)。危險性較大項目安全專項施工方案審查記錄AQ-SG303項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 施工單位合同段方案名稱工程地點施工單位審查意見 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名： 日期： 年 月 日 施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（總工）簽名： 日期： 年 月 日項目經(jīng)理簽名： 日期： 年 月 日（章） 監(jiān)理審查意見專業(yè)監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師簽名： 日期： 年 月 日（章）施工設(shè)備進場驗收記錄AQ-SG304項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 施工單位合同段設(shè)備名稱型號/編號使用地點驗收日期設(shè)備來源 自有 租賃出租單位安裝單位 安裝單位資質(zhì)檢測單位 檢測單位資質(zhì)驗收意見及結(jié)論附件1. 設(shè)備生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證復(fù)印件； 2. 檢測單位檢測報告；3. 安裝單位資質(zhì)證書復(fù)印件； 4. 檢測單位資質(zhì)證書復(fù)印件；5. 設(shè)備操作規(guī)程。參加驗收單位及人員施工（承租）