全國工程勘察資質申請表(建設部統(tǒng)一標準格式)

1、工程勘察資質申請表申報企業(yè)：XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填報日期：XXXX年 XX月 XX日填表須知一、工程勘察資質申請表系申請工程勘察資質的專用表格。二、本表要求用計算機打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請企業(yè)在申請工程勘察資質時需提交本表，為便于檔案管理，申請企業(yè)所提交的申請表必須和標準申請表的規(guī)格一致，紙張應為A4紙。申請表應與附件材料分開，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材料中。四、申請企業(yè)應按要求逐項填報有關內容，需提交表中未列出的內容時，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業(yè)填報材料必須真實，審查部門所做結論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，一經查實，

2、將按有關規(guī)定嚴肅處理。企業(yè)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的工程勘察資質申請表及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受住房城鄉(xiāng)建設主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）（公章）年月日申請情況現有資質及取得時間首次申請升級增項延續(xù)重新核定吸收合并整體改制跨省變更其他工程勘察資質類別及等級此 綜合資質次專業(yè)資質：申巖土工程（分項）專業(yè)資質：請 勞務資質：內容法定代表人（簽名）公章一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱法定代表人職務學歷職稱總工程師工程勘察工齡所學

3、專業(yè)執(zhí)業(yè)資格通訊地址郵政編碼電 話企業(yè)上級主管隸屬關系（國資委、地方、其他）最早成立時間營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)性質組織機構代碼資質證書編號凈資產（萬元）人員總數：人1.注冊人員：人60 歲及以下工程2.高級專業(yè)技術職稱：人勘察專業(yè)技術人員、技術工人情況 其中：3.中級專業(yè)技術職稱：人4.初級專業(yè)技術職稱：人5.技術工人：人注：本表有關人員情況的欄目均按企業(yè)實際人員情況填寫。二、企業(yè)主要技術負責人情況表性年所學執(zhí)業(yè)工程勘察姓名學歷職稱身份證號別齡專業(yè)資格工齡注：本表中人員需提供專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表。三、從事工程勘察注冊人員情況一覽表序年從事注冊專業(yè)及注冊證書號是否離本人姓名身份證號碼號齡專業(yè)

4、等級（執(zhí)業(yè)印章號）退 休簽名注 : 1.本表中的注冊人員為與所申請工程勘察資質相關的人員, 與所申請工程勘察資質無關的人員可不必填寫；本表按注冊土木工程師（巖土） 、一級注冊結構工程師的順序填寫；本表中人員需提供專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表。四、從事工程勘察非注冊專業(yè)技術人員情況一覽表所在專性年所學工程勘序號姓名職稱學歷業(yè)技術身份證號碼本人簽名別齡專業(yè)察工齡崗 位一巖土工程或巖土工程（分項）主導專業(yè)非主導專業(yè)二水文地質勘察主導專業(yè)非主導專業(yè)三工程測量主導專業(yè)非主導專業(yè)注： 1. 本表中的人員為與所申請工程勘察資質相關的人員, 與所申請工程勘察資質無關的人員不必填寫；本表主要專業(yè)技術人員按照先主

5、導專業(yè)后非主導專業(yè)順序填寫；本表中主導專業(yè)非注冊人員需提供專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表。五、從事工程勘察專業(yè)技術工人情況一覽表所在專業(yè)技術序號姓名 性別 年齡 身份證號碼 本人簽名崗 位注：本表中的人員為與所請工程勘察資質相關的人員 , 與所申請工程勘察資質無關的人員不必填寫。六、企業(yè)業(yè)績序工程勘察項目項目規(guī)模項目規(guī)模工作起止建成號工程勘察類型所在地等級指標時間備注項目名稱時間一巖土工程或巖土工程（分項）二水文地質勘察三工程測量注： 1. 工程勘察資質標準中對企業(yè)業(yè)績有考核要求的需填寫此表；2.項目規(guī)模等級、項目規(guī)模指標按新標準附件3工程勘察項目規(guī)模劃分表填寫。七、技術裝備概況序號技術裝備名稱型號規(guī)格數量性能用途備注八、主要專業(yè)技術人員業(yè)績一覽表完成項目的項目規(guī)本人在工起止工程勘察企工程項目完成工程項目勘察企序號姓名項目名稱 模及技程勘察中時間業(yè)及資質等所在地業(yè)所屬省市或部門術指標所起作用級甲級項目乙級項目丙