骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖課件

1、骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖 骨盆骨折是骨科常見的嚴(yán)重?fù)p傷，不穩(wěn)定骨盆骨折早期常合并嚴(yán)重出血、休克、盆內(nèi)臟器損傷，后期易出現(xiàn)骨不連結(jié)、畸形愈合及慢性疼痛等后遺癥。 骨折患者病情兇險(xiǎn)，盡快恢復(fù)骨盆正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)提高骨盆創(chuàng)傷治愈率、患者生活質(zhì)量均具有十分重要的意義。 骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對(duì)骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。 熟悉骨盆及其周圍結(jié)構(gòu)的正常形態(tài)和各種手術(shù)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)，能有效提高骨盆手術(shù)復(fù)位的成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi) 容一、盆部解剖二、腹前外側(cè)壁解剖三、股前區(qū)解剖四、臀區(qū)解剖五、骨盆手術(shù)入路一、盆部解剖1.骨盆(1)骨

2、盆組成及分部 Division and Composition of Pelvis 左右髖骨骶骨、尾骨恥骨聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)大骨盆界線小骨盆盆部解剖(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stability Structures of Pelvis盆部解剖構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶前方：恥骨聯(lián)合骨盆的支撐結(jié)構(gòu)后方：骶髂關(guān)節(jié)骨盆的主要穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) 1)前方恥骨聯(lián)合 pubic symphysis 纖維軟骨 恥骨聯(lián)合腔 恥骨弓狀韌帶盆部解剖(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stability Structures of Pelvis(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stability Structures of Pelvis 2)后方 a.骶

3、髂關(guān)節(jié) 骶髂骨間韌帶 骶髂前韌帶 骶髂后韌帶 b.連接韌帶 骶結(jié)節(jié)韌帶 骶棘韌帶 髂腰韌帶 腰骶外側(cè)韌帶盆部解剖(3)骨盆的薄弱部位恥骨聯(lián)合髖臼骶髂關(guān)節(jié)周圍髂骨翼盆部解剖2.盆部肌 Muscles of Pelvis盆壁肌肛提肌 尾骨肌 盆底肌 恥骨直腸肌恥尾肌髂尾肌盆膈裂孔閉孔內(nèi)肌梨狀肌盆部解剖閉孔內(nèi)肌梨狀肌閉孔內(nèi)肌梨狀肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌閉孔內(nèi)肌與梨狀肌坐骨小孔梨狀肌下孔梨狀肌上孔盆部解剖尿生殖膈尿生殖膈 Urogenital diaphragm 會(huì)陰深橫肌尿生殖隔上、下筋膜 盆膈坐骨結(jié)節(jié)閉孔內(nèi)肌盆部解剖盆膈 Pelvic diaphragm 肛提肌、尾骨肌盆膈上、下筋膜 消化、泌尿系

4、盆部臟器以及內(nèi)生殖器中間：內(nèi)生殖器后方：直腸前方：膀胱及尿道上部男：輸精管、精囊腺、 前列腺女：卵巢、輸卵管、 子宮及陰道3.盆內(nèi)器官Organs in the Pelvic Cavity盆部解剖膀胱直腸精囊輸精管輸精管壺腹前列腺輸尿管男性盆腔器官盆部解剖尿道肛管輸卵管卵巢膀胱陰道尿道子宮骶骨直腸恥骨聯(lián)合肛門盆部解剖女性盆腔器官4.盆部腹膜 Pelvic Periotium盆部解剖腹膜從骨盆邊緣下降，覆蓋骨盆外側(cè)壁、后壁。與骨盆前壁之間有膀胱相隔；與骨盆后壁之間有直腸相隔；與盆底之間為骨盆直腸間隙： 內(nèi)有盆內(nèi)臟下部、血管神經(jīng)等。 膀胱直腸陷凹（男性）陷凹 膀胱子宮陷凹 直腸子宮陷凹（女性） 盆

5、壁筋膜盆臟筋膜閉孔內(nèi)肌筋膜梨狀肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜筋膜鞘及韌帶直腸側(cè)韌帶恥骨前列腺韌帶（恥骨膀胱韌帶）子宮主韌帶骶子宮韌帶 直腸膀胱隔(男)尿道陰道隔 直腸陰道隔 盆部解剖5.盆筋膜 Pelvic fascia 筋膜隔(女)盆筋膜間隙Spaces of pelvic fascia盆部解剖恥骨后隙 retropubic space 恥骨與膀胱之間 恥骨骨折合并膀胱損傷時(shí)，常引起恥 骨后隙出血、尿外滲等，可做恥骨上 切口，在腹膜外進(jìn)行處理骨盆直腸間隙 pelvirectal space 盆腹膜與盆膈之間直腸后隙 retrorectal space 直腸筋膜與骶前筋膜之間 下至盆膈，向

6、上與腹膜后隙相通 血腫、尿液外滲、膿腫可互相蔓延 后方與骶骨之間有骶前靜脈叢膀胱上動(dòng)脈膀胱下動(dòng)脈子宮動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈陰部內(nèi)動(dòng)脈臟支壁支臀上A臀下A陰部內(nèi)A閉孔A膀胱下A直腸下A髂內(nèi)A 臍A(1)髂內(nèi)動(dòng)脈及分支盆部解剖6.盆部的血管 Blood Vessels of Pelvis閉孔動(dòng)脈 臀上動(dòng)脈臀下動(dòng)脈(2)骶正中動(dòng)脈(3)直腸上動(dòng)脈異常閉孔靜脈髂外靜脈閉孔靜脈膀胱靜脈叢髂內(nèi)靜脈恥骨聯(lián)合骶骨盆部解剖6.盆部的血管 Blood Vessels of Pelvis(4)髂內(nèi)靜脈及其屬支異常閉孔動(dòng)脈臀上靜脈臀下靜脈陰部內(nèi)靜脈膀胱(5)骶前靜脈叢(6)骶正中靜脈下腹下叢閉孔神經(jīng)、腰骶干、骶叢及分支骶交感

7、干骶副交感神經(jīng)(2)內(nèi)臟神經(jīng)盆內(nèi)臟盆壁、臀部、會(huì)陰和下肢骶叢下腹下叢（盆叢）骶交感干上腹下叢盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng) Nerves of Pelvis(1)腰、骶神經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng) Nerves of Pelvis盆部的神經(jīng)腰叢骶叢腰骶干閉孔神經(jīng)交感干腰大肌股神經(jīng)生殖股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)腰大肌盆部解剖盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng) Nerves of Pelvis二、腹前外側(cè)壁解剖 1.皮膚2.淺筋膜 淺層：Camper筋膜 深層：Scarpa筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)1.皮膚2.淺筋膜 淺層：Camper筋膜 深層：Scarpa筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)

8、構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)3.肌層 腹外斜肌及其腱膜 腹內(nèi)斜肌 腹橫肌腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)3.肌層 腹外斜肌及其腱膜 腹內(nèi)斜肌及其腱膜 腹橫肌及其腱膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)4.腹直肌鞘 腹直肌鞘前層 腹直肌、錐狀肌 腹直肌鞘后層腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)5.腹橫筋膜6.腹膜外脂肪7.壁腹膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)臍以下腹壁層次結(jié)構(gòu)腹股溝管位置結(jié)構(gòu) 2口、4壁內(nèi)容 精索 子宮圓韌帶腹股溝三角腹股溝區(qū) 腹壁解剖三、股前區(qū)解剖1.皮膚2.淺筋膜 股外側(cè)皮神經(jīng) 大隱靜脈及屬支 旋髂淺動(dòng)脈 腹壁淺動(dòng)脈 陰部外動(dòng)脈股前部解剖股前區(qū)解剖3.闊筋膜 隱靜脈裂孔 股前部解剖股前區(qū)解剖4.股三角股鞘 股神經(jīng) 股動(dòng)脈 股靜脈 股管5.股

9、外側(cè)皮神經(jīng) 股前部解剖股前區(qū)解剖肌腔隙 股外側(cè)皮神經(jīng) 髂腰肌 股神經(jīng)血管腔隙 股動(dòng)脈 股靜脈 股管髂恥筋膜腹股溝韌帶股前部解剖恥骨肌股前區(qū)解剖股血管和神經(jīng) 股前部解剖四、臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖皮膚淺筋膜 臀上皮神經(jīng) 臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 臀下皮神經(jīng)臀筋膜臀大肌臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖臀中肌臀小肌梨狀肌閉孔內(nèi)肌股方肌梨狀肌上孔： 臀上A.、V.、N.梨狀肌下孔： 坐骨N.、股后皮N. 臀下A.、V.、N. 閉孔內(nèi)肌N. 陰部內(nèi)A.、V. 陰部N.臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖臀中肌臀小肌梨狀肌閉孔內(nèi)肌股方肌梨狀肌上孔： 臀上A.、V.、N.梨狀肌下孔： 坐骨N.、股后皮N. 臀下A.、V.、N. 閉孔內(nèi)肌N. 陰部內(nèi)A.、V. 陰

10、部N.臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖臀中肌臀小肌梨狀肌閉孔內(nèi)肌股方肌梨狀肌上孔： 臀上A.、V.、N.梨狀肌下孔： 坐骨N.、股后皮N. 臀下A.、V.、N. 閉孔內(nèi)肌N. 陰部內(nèi)A.、V. 陰部N.臀區(qū)解剖60.529.55.33.20.30.50.5臀區(qū)解剖坐骨神經(jīng)出骨盆腔的類型髖關(guān)節(jié)(后面)髂股韌帶坐股韌帶股骨頸臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖五、手術(shù)入路1.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路2.髂腹股溝入路3.擴(kuò)大的髂股入路4.后方（K-L）入路Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術(shù)是一種 控制骨盆大出血的方法。 Smith et al(2005)報(bào)道盆腔腹膜后填塞術(shù)成功救治2例骨盆骨折出血患者Cothre

11、n et al(2007)提出腹膜前骨盆填塞術(shù)(PPP)能快速控制骨盆出血。Ttterman et al(2007)提出腹膜外骨盆填塞術(shù)(EPP)能挽救致命性盆骨出血?jiǎng)?chuàng)傷患者的生命。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路下腹正中手術(shù)入路腹膜外骨盆填塞術(shù)適用于不穩(wěn)定性骨盆骨折并發(fā)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。 恥骨聯(lián)合上方沿前 正中線切開皮膚， 切口長約 8 cm。 依次切開皮膚、 淺筋膜，直達(dá)腹 白線。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路下腹正中手術(shù)入路切開腹白線、腹橫筋膜，顯露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路下腹正中手術(shù)入路沿骨盆邊緣由前向后將腹膜推向內(nèi)上方，直至骶髂關(guān)節(jié)探查恥骨后隙、膀胱側(cè)隙、直腸后隙腹膜外骨

12、盆填塞手術(shù)入路下腹正中手術(shù)入路將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方 Smith WD,et al.J Trauma,2005,59:1510-1514. Cothren CC,et al.JTrauma,2007,62:834-842. 腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路下腹正中手術(shù)入路分離骨盆邊緣骨膜時(shí)，宜注意:1.髂外血管2.輸精管（男性） 子宮圓韌帶（女性）3.閉孔血管和神經(jīng)4.異常的閉孔血管腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路下腹正中手術(shù)入路分離骨盆邊緣骨膜時(shí)，宜注意:1.髂外血管2.輸精管或子宮圓韌帶3.閉孔血管和神經(jīng)4. 異常的閉孔血管5.輸尿管6.髂內(nèi)動(dòng)脈前干7.膀胱腹下筋膜腹膜外骨盆

13、填塞手術(shù)入路下腹正中手術(shù)入路髂腹股溝手術(shù)入路由Letournel于20世紀(jì)60年代提出的術(shù)式可顯露骨盆和髖臼的前面和內(nèi)面由髂嵴前2/3髂前上棘腹股溝韌帶上方恥骨聯(lián)合上方，切開皮膚、淺筋膜，顯露腹外斜肌及其腱膜髂腹股溝手術(shù)入路自髂前上棘沿髂嵴切開腹壁??；骨膜下剝離髂肌后至骶髂關(guān)節(jié)、下至坐骨大切跡髂腹股溝手術(shù)入路用紗布?jí)|填塞髂窩解剖淺環(huán)、游離保護(hù)精索髂腹股溝手術(shù)入路切開腹外斜肌腱膜，打開腹股溝管切開腹股溝韌帶髂腹股溝手術(shù)入路游離、保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)游離、保護(hù)股神經(jīng)和髂腰肌髂腹股溝手術(shù)入路分離、剪開髂恥筋膜 游離、保護(hù)股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)髂腹股溝手術(shù)入路向內(nèi)側(cè)牽拉髂腰肌和股血管，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前面-外側(cè)窗口

14、向外側(cè)牽拉，顯露骨盆緣、四方塊和后柱-中間窗口向外側(cè)牽拉股血管，顯露恥骨支、恥骨聯(lián)合-內(nèi)側(cè)窗口髂腹股溝手術(shù)入路易于損傷的結(jié)構(gòu)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷 分離腹橫肌或在髂前上棘游離腹外斜肌時(shí)2. 股神經(jīng)損傷 分離、牽拉髂腰肌時(shí)3. 股血管損傷 游離髂恥筋膜時(shí)4. 死亡冠-異常閉孔血管 剝離骨盆邊緣時(shí)5. 精索損傷 顯露腹股溝管外環(huán)時(shí)6. 腹股溝管 術(shù)后縫合不好，易發(fā)腹股溝疝由Letournel于1974年提出的術(shù)式位于股、坐骨神經(jīng)支配的肌肉之間廣泛顯露骨盆后外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)髂嵴后上緣 髂嵴 髂前上棘 大腿前外側(cè)延伸1520 cm切開皮膚、淺筋膜擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路髂嵴外板處骨膜下剝離闊

15、筋膜張肌和臀中肌，將闊筋膜張肌牽向外側(cè)，顯露股直肌擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路近大轉(zhuǎn)子35mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護(hù)臀上血管神經(jīng)束擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路近止點(diǎn)切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌，翻向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)囊，保護(hù)坐骨神經(jīng)擴(kuò)大的髂股手術(shù)入路易于損傷的結(jié)構(gòu)1.股外側(cè)皮神經(jīng)損傷 在髂前上棘內(nèi)側(cè)解剖時(shí)2.股部血管束損傷 位于切口的內(nèi)側(cè)3.臀上血管束損傷 像K-L入路一樣4.坐骨神經(jīng)損傷 顯示后柱時(shí)5.轉(zhuǎn)移肌皮瓣壞死 若損傷臀上血管所致后方Kocher-Langenbeck入路髂后上棘下外方5cm至大轉(zhuǎn)子尖遠(yuǎn)側(cè)5cm弧形切開皮膚、淺筋膜Judet and Lagreange(1958)對(duì)Kocher(1907)、Langenbeck(1874)提出的髖關(guān)節(jié)入路改良術(shù)式顯露坐骨至坐骨大切跡，包括髖臼后壁后方Kocher-Langenbeck入路切開臀大肌，鈍性分離臀大肌深面，顯露臀中肌、大轉(zhuǎn)子等后方Kocher-Langenbeck入路清理筋膜組織，顯露臀小肌、梨狀肌和坐骨神經(jīng)近大轉(zhuǎn)子處切斷梨狀肌腱，并將其翻向內(nèi)上方后方Kocher-Langenbeck入路近大轉(zhuǎn)子處切斷閉孔內(nèi)肌腱