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受理類別:受理編號:受理日期:年 月 日廣西壯族自治區(qū)公共場所衛(wèi)生許可證申請表申報單位:廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1、本申請表及企業(yè)提交的申報資料均需一式二份。2、申請表需保持整潔,不得折疊;申請表用黑色或藍色鋼筆填 寫,內(nèi)容應完整、準確,字跡工整清晰,不得涂改。3、單位性質可填寫國有、集體、私營、有限責任公司、股份公 司、中外合資、中外合作、外商獨資等。4、封面的受理類別、受理編號、受理日期由許可受理機構填寫。5、所附文字資料必須采用A4復印紙大小的紙張打印,并逐頁加蓋公章,如企業(yè)未有公章,法人代表必須逐頁簽字,并在 申請表中“需要說明的事項”一欄注明。企業(yè)名稱企業(yè)地址郵 編經(jīng)營地址郵 編企業(yè)法定代表人企業(yè)性質從業(yè)人數(shù)負責人/聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電話申請許可范圍總面積已批準許可項目*申請單位保證書本申報單位保證:本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處,我單位愿負相應法律責任,并承擔由此造成的一切后果。申請單位蓋章:法定代表人簽字:年 月曰年 月曰需要說明的事項及有助于申報的其它資料公共衛(wèi)生許可歸檔、公告情況公共衛(wèi)生許可文號辦理人簽字日期受理人簽字日期領證人簽字日期歸檔情況檔案管理人員簽

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