賁門癌的護(hù)理課件

1、 教學(xué)護(hù)理查房賁門癌目錄請(qǐng)?jiān)诖随I入您自己的內(nèi)容一、賁門癌的相關(guān)知識(shí)二、病史三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施四、健康教育一、賁門癌的相關(guān)知識(shí)定義定義 賁門癌是起源于賁門粘膜上皮細(xì)胞和賁門腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分，但是它由與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖組織學(xué)特性和性質(zhì)，獨(dú)特的診斷和治療方法。賁門癌在我國高發(fā)區(qū)發(fā)病率很高，據(jù)這些地區(qū)及腫瘤研治機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)，食管癌與賁門癌的比例約為21。正常賁門 病因1.地域環(huán)境及飲食生活因素。是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素； 2.幽門螺旋桿菌感染； 3.癌前病變和癌前狀態(tài)

2、；4.遺傳因素。食管賁門癌具有比較顯著的家族聚集現(xiàn)象。 臨床表現(xiàn)：1早期 常無明顯癥狀，在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感，包括哽噎感、胸骨后燒灼感、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢 ，并有停滯感或異物感。哽噎。停滯常通過飲水而緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢，容易被忽視。2中晚期 進(jìn)行性吞咽困難。逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。癌腫侵犯喉返神經(jīng)可發(fā)生聲音嘶啞；侵犯主動(dòng)脈、潰爛破裂時(shí)，可引起大量嘔血；侵犯氣管，可形成氣管食管瘺；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫塊，嚴(yán)重者有腹

3、水癥。賁門癌的檢查方法：1、X線鋇餐造影檢查：首選。早期表現(xiàn)為細(xì)微的粘膜改變，晚期賁門癌X線觀察非常明確，包括軟組織影、潰瘍、充盈缺損、粘膜破壞、龕影、下段食管受侵、賁門通道扭曲狹窄等 2、纖維食管鏡或胃鏡檢查：早期診斷的重要檢查方法。可以了解病灶發(fā)生的部位、長度、食管狹窄程度等的診斷。賁門癌沒有明確確診時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)做內(nèi)腔鏡復(fù)查。3、B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)賁門癌的位置、形態(tài)、大小、與周圍組織關(guān)系以及癌腫侵潤食管深度及附近淋巴結(jié)是否腫大，有助于賁門癌和食管癌的早期診斷。4、CT檢查：能夠了解賁門部與食管及周圍臟器的關(guān)系。腫瘤侵潤的情況、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管擴(kuò)張，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等情

4、況。有利于賁門癌與食管癌的診斷和鑒別診斷。5、細(xì)胞學(xué)檢查 ：又稱拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查;賁門癌的細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率低于食管癌。賁門癌病理組織學(xué)大體病理學(xué)類型：早期賁門癌大體類型有隆起型平坦型凹陷型三種。中晚期賁門癌的大體類型：潰瘍型息肉型和浸潤型三種普通類型：1管狀腺癌(最多見）；2乳頭狀腺癌；3低分化腺癌；4粘液腺癌；5印戒細(xì)胞癌特殊類型：1腺鱗癌；2鱗癌；3類癌；4未分化癌等病理細(xì)胞學(xué)檢查方法只是在病理組織學(xué)檢查條件不具備時(shí)的替代方法。浸潤型賁門癌浸潤型賁門癌 轉(zhuǎn)移途徑1.直接侵潤1.直接浸潤蔓延波及及食管下端胃的其他部分，如裂孔部膈肌、肝左葉、肝胃韌帶、胰尾、脾門、脾以及其他腹膜后結(jié)構(gòu)。 2.淋

5、巴轉(zhuǎn)移：如轉(zhuǎn)移到賁門壁內(nèi)，尤其是粘膜下和漿膜下層有豐富的淋巴網(wǎng)與食管淋巴網(wǎng)交通，匯集而成壁外淋巴管，向上引流縱隔，向下引流腹腔叢，最后進(jìn)入胸導(dǎo)管。3.血行轉(zhuǎn)移： 經(jīng)過門靜脈進(jìn)肝，通過下腔靜脈進(jìn)體循環(huán)；經(jīng)器官間靜脈徑路直接進(jìn)體循環(huán)。前者是最常見轉(zhuǎn)移通路。4.腹腔種植：癌細(xì)胞可脫落種植到腹膜、網(wǎng)膜、盆腔等處，可伴發(fā)血性腹水。處理原則： 早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，以手術(shù)為主，輔以放射、化學(xué)藥物輔助治療外科手術(shù)方式常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)，適應(yīng)于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過其全長的1/3時(shí);腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時(shí)需行全胃切除，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術(shù)，最簡單的是食

6、管空腸端側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，或者是Roux-Y食管空腸對(duì)端吻合，空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)。作者認(rèn)為前者操作較簡，空腸血運(yùn)較后者保存更好。如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時(shí)行脾、胰尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。 空 腸 食 管 -Roux-en-y 吻 合 術(shù)食 管 空 腸 袢 吻 合 術(shù)(一)術(shù)前護(hù)理 1、心理護(hù)理 病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對(duì)手術(shù)的耐受能力差，對(duì)治療缺乏信心，同時(shí)對(duì)手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂于接

7、受手術(shù)。 2、營養(yǎng)支持 根據(jù)梗阻程度，能進(jìn)食者，給予高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，注意食后有無潴留和返流現(xiàn)象。不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液或輸血。 3、口腔護(hù)理 保持口腔清潔，指導(dǎo)病人術(shù)前三天用朵貝氏液嗽口。 4、腸道準(zhǔn)備 術(shù)前晚開始禁食，手術(shù)日晨留置胃管，如梗阻嚴(yán)重者，術(shù)前三晚用溫生理鹽水沖洗食道，行腸代食道者，術(shù)前需作腸道準(zhǔn)備，全麻術(shù)者，術(shù)前留置尿管。 4.術(shù)前練習(xí) 教會(huì)病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動(dòng)。2、術(shù)后護(hù)理 （1）觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。（2）定時(shí)翻身，協(xié)助病人作有效的咳嗽，必要時(shí)用胸帶和腹帶以降低傷口張力，減輕疼痛。 （3）保持引流通

8、暢，觀察并記錄引流液性狀和量并定時(shí)擠壓引流管，（4）持續(xù)胃腸減壓，保持引流通暢，觀察并記錄引流液性狀和量。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 （5） 注意口腔清潔，禁食時(shí)給以口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。（6）長期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。 （7）食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)禁食水，胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食。飲食應(yīng)循序漸進(jìn)，防止進(jìn)食過快及過量。 （8）觀察吻合口瘺的癥狀食管吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受;患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。賁門癌的預(yù)防七則 1、改掉吸煙飲酒的習(xí)慣，改良水質(zhì)，減少飲水中亞硝酸鹽的含量。2、不要吃的太燙，飲

9、食太燙容易燙傷食管和胃黏膜，引起炎癥，時(shí)間長了，就會(huì)慢慢從炎癥轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y。3、有人喜歡蹲著吃飯，這樣腹部的壓力比較高，食物滯留在食管和賁門的時(shí)間比較長，這可能和食管癌、賁門癌的發(fā)生有關(guān)。4、要普及防癌知識(shí)，提高防癌意識(shí)。對(duì)易感人群進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)高危人群要定期進(jìn)行防癌體檢。5、積極治療食管上皮增生、食管炎、賁門失遲緩癥等與食管癌、賁門癌發(fā)生相關(guān)的疾病。6、吃飯別太快，要細(xì)嚼慢咽。吃飯?zhí)欤澄餂]有很好的嚼碎就咽下去，不僅不利于消化，而且會(huì)刺激食管和胃黏膜。7、提倡多吃新鮮的蔬菜和水果，盡量少吃腌制的泡菜、咸菜、酸菜等。不食用發(fā)霉變質(zhì)的食物，尤其是發(fā)霉的花生、玉米等，其中含有大量致病的黃曲霉毒素。不

10、要吃過于粗糙的食物，最好少吃油煎油炸食品，這些食品都不容易嚼碎，應(yīng)增加一些優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，比如雞蛋、牛奶等。二、病史二、病史病史35床，姚和鳳，女，64歲，住院號(hào)：201215339診斷：賁門占位 既往史：十年前行椎間盤突出手術(shù)患者于半年前出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部哽噎感不伴有疼痛，于廬江縣醫(yī)院胃鏡示：賁門占位，病理高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，入我院治療，病程中無胸悶咳嗽，無嘔血黑便。入院時(shí)生命體征:T:373 P:76次/分 R:20次/分 Bp：155/85mmHg相關(guān)檢查：胃鏡：賁門占位。病理：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。CT檢查肝膽胰未見異常，胃小彎胃壁增后。心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯?；颊哂?012年10月10

11、日在氣管插管全麻下行根治性全胃切除+食管空腸式吻合術(shù)（ Rouxen-Y術(shù)），術(shù)后置胃腸減壓（1016），腹腔負(fù)壓引流管（1015）皮下負(fù)壓引流管（1014）尿管（1015）腹腔雙套管各一根，術(shù)后營養(yǎng)支持、控制感染等治療。繼續(xù)觀察患者病情，協(xié)助生活護(hù)理。三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施P1：焦慮（1010-1014）：與恐懼癌癥、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)及聽力障礙有關(guān) I1: 對(duì)病人要和藹可親、沉著穩(wěn)定， 盡量用肢體語言或圖片向患者解釋相關(guān)疾病知識(shí) 介紹麻醉方式、手術(shù)的大致過程及手術(shù)。告知患者手術(shù)前后的配合方法，舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心 安撫患

12、者，尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持使患者安心住院治療 O1 :(1014)患者焦慮情緒緩解護(hù)理診斷及護(hù)理措施P2：疼痛（1010-1015）：與手術(shù)切口有關(guān) I2： 評(píng)估非語言性的疼痛及表現(xiàn)疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、頻率、伴隨癥狀及采用過的減輕疼痛的措施 3 在疼痛的過程中，為病人提供清晰的解釋和積極的鼓勵(lì)，解釋工作盡可能簡單語言和盡量用肢體語言或圖片向患者解釋疼痛原因，多關(guān)心患者予以心理護(hù)理 協(xié)助患者半臥位休息，減少切口張力有助于緩解疼痛。在不影響病情的情況下經(jīng)常調(diào)整體位，以病人自覺舒適為宜。 采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松，消除緊張，指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力保持病房環(huán)境安靜舒

13、適5鼓勵(lì)患者提出止痛要求，按醫(yī)囑予藥物止痛，如鎮(zhèn)痛泵。正確使用腹帶，。觀察疼痛性質(zhì)，腹肌緊張的程度，以正確的評(píng)估 O2：(1015)現(xiàn)患者主訴疼痛緩解護(hù)理診斷及護(hù)理措施P3體液不足的危險(xiǎn):與術(shù)中失血、失液、術(shù)后各引流管失液及禁食有關(guān)（10101016）I3:1建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予液體和電解質(zhì)的補(bǔ)充。加強(qiáng)營養(yǎng)治療，保證液體入量，制訂補(bǔ)液計(jì)劃維持正常體液平衡：補(bǔ)液原則是先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，尿暢補(bǔ)鉀。 （二）補(bǔ)液觀察和監(jiān)測(cè) 觀察患者精神狀況面色，評(píng)估記錄病人皮膚彈性及粘膜情況記錄生命體征變化，注意有無低血容量的表現(xiàn)；觀察病人尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，定期檢測(cè)電解質(zhì)及血紅蛋白，注意患者的主訴

14、評(píng)估記錄引流液、尿液的色、量。可進(jìn)食后宜選擇高熱量，高蛋白，維生素豐富低渣飲食?，F(xiàn)禁食水。 O3：患者體液無失衡（1016)護(hù)理診斷及護(hù)理措施P4 :排尿異常（1010-10.15）：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān) I 4: 妥善固定導(dǎo)尿管，保證有效引流，引流袋低于膀胱位置，防止逆流導(dǎo)致感染； )每日定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空集尿袋，在無菌操作下更換引流袋； 1)保持尿道口清潔。會(huì)陰護(hù)理每天兩次； )訓(xùn)練膀胱反射功能，可采用間歇性夾管方式。夾閉導(dǎo)尿管，每3-4h開放1次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù) ) 。注意傾聽病人的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，每周尿常規(guī)檢查

15、1次。 O4 : (10.15)尿管已拔除，撥除后小便能自解；置管期間無尿路感染護(hù)理診斷及護(hù)理措施P5: 活動(dòng)無耐力（1010-1014）：與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān) I5: 補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)遵醫(yī)囑輸白蛋白，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療與病人共同商討制定活動(dòng)計(jì)劃，按循序漸進(jìn)的原則，以病人耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活功量。 教會(huì)病人對(duì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)。把用物放在病人伸手可及之處。 鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助患者床邊活動(dòng) ，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。 O5: (10.14)現(xiàn)患者可在協(xié)助下床邊活動(dòng)護(hù)理診斷及護(hù)理措施P6:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（1010-10.15）

16、I6: 評(píng)估一次病人皮膚狀況維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分 。 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。 避免局部長期受壓，建立翻身卡一種姿勢(shì)不超過2小時(shí)，受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時(shí)仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)，每次更換體位時(shí)應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位 ，病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng) 。，骨隆突部位避免長期受壓，勤觀察患者受壓皮膚并給予骨突處的按摩或貼減壓貼。 翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作正確使用便器，防止皮膚擦傷 O6:（10.15）至今無皮膚受損的發(fā)生護(hù)理診斷及護(hù)理措施P7:有口腔炎發(fā)生的危險(xiǎn)（1010-1015） I7: 禁食期間口腔護(hù)理BID并鼓勵(lì)患者勤漱口； 選擇合適的

17、漱口液 ：有特殊臭味的患者應(yīng)做咽拭子培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來選擇漱口液。經(jīng)常觀察口腔黏膜、頰膜等變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果或口腔pH測(cè)試結(jié)果選擇口腔護(hù)理液。 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，遵醫(yī)囑協(xié)助患者進(jìn)食少量流質(zhì) O7:（1015）患者未發(fā)生口腔炎護(hù)理診斷及護(hù)理措施P8:知識(shí)缺乏（1007-1009）：缺乏直腸癌疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí) I8: 用簡單易懂的語言及肢體語言和圖片等向患者解釋直腸癌的病因及臨床表現(xiàn) 告知患者手術(shù)前后的配合方法盡量用肢體語言或圖片向患者解釋相關(guān)疾病知識(shí) 介紹麻醉方式、手術(shù)的大致過程及手術(shù)。告知患者手術(shù)前后的配合方法，O8: （1009）患者基本了解了疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí) 潛在并發(fā)癥：p

18、、（1010-1015）切口感染：Ia術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備b遵醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)使用抗生素嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化; c術(shù)前即可備皮防止劃傷皮膚;d術(shù)前術(shù)中術(shù)后均給與保暖e術(shù)后遵醫(yī)囑給與抗感染治療增強(qiáng)抵抗力;f定時(shí)觀察患者腹部切口敷料滲出情況,敷料滲出及時(shí)更換；g協(xié)助責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行腹腔引流液藥敏培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，遵醫(yī)囑給與抗感染治療;（1015）患者切口感染潛在并發(fā)癥：p吻合口瘺：I:a術(shù)前鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量高營養(yǎng)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)后遵醫(yī)囑輸白蛋白，提高患者營養(yǎng)狀況；b術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，防止腸道內(nèi)殘留糞便引起術(shù)后的切口感染; c嚴(yán)密觀察生命體征特別是體溫的情況;d妥善固定引流管，保持引流通暢,告之病人下床活動(dòng)時(shí)將引流管別在身上，低于傷口的位置。告之患者引流管的重要性，患者引起重視。注意觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化，如發(fā)現(xiàn)渾濁液，食物殘?jiān)懦?，則提示吻合口瘺，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施 ，明確診斷，予以處理;e嚴(yán)密觀察切口慎液情況及體溫變化,掌握吻合口瘺的癥狀：高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克向病人及家屬交待和解釋可能發(fā)生吻合口瘺，及出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)癥狀和體征f鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸