鞏義市大藥房（店）

1、鞏義市大藥房（店）申請(qǐng)籌建材料年月日行政許可申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人姓名： 身份證號(hào)碼： 住址： 所在單位： 電話： 郵編： 申請(qǐng)單位名稱： 法定代表人姓名： 住址： 電話： 郵編： 委托代理人姓名： 身份證號(hào)碼： 住址： 電話： 行政許可申請(qǐng)事項(xiàng)： 首次申請(qǐng)變更延續(xù) 其他 申請(qǐng)事實(shí)和理由： 附：行政許可申請(qǐng)材料清單行政許可申請(qǐng)人： 委托代理人： 年 月 日注：行政許可申請(qǐng)人是單位的，應(yīng)當(dāng)蓋單位印章；是個(gè)人的，應(yīng)當(dāng)簽名，以下文書(shū)與此相同要求。行政許可申請(qǐng)材料清單序號(hào)材 料 名 稱數(shù) 量備 注1234567891011121314行政許可申 請(qǐng) 人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性

2、負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人： （簽名或蓋章）法定代表人： （簽名）年 月 日行政許可受理機(jī)關(guān) 承辦人： 行政機(jī)關(guān)印章（專用印章） 年 月 日注：本文書(shū)一式兩份。一份送達(dá)申請(qǐng)人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建申請(qǐng)表申請(qǐng)人(單位)名 稱擬開(kāi)辦企業(yè)名稱擬開(kāi)辦企業(yè)地址擬經(jīng)營(yíng)方式 批發(fā) 零售 零售連鎖擬經(jīng)營(yíng)范圍 處方藥 非處方藥 乙類(lèi)非處方藥 中藥材 中藥飲片 中成藥 化學(xué)藥制劑 抗生素 生化藥品 生物制品（除疫苗）擬投資金額 萬(wàn)元經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 人聯(lián)系電話申請(qǐng)開(kāi)辦企業(yè)的主要理由藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)量及學(xué)歷情況市局對(duì)企業(yè)申請(qǐng)的審批意見(jiàn)年 月 日備 注個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷姓

3、 名性 別照片民 族出生年月籍 貫文化程度技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)時(shí)間身份證號(hào)碼聯(lián)系電話擬從事工作崗位現(xiàn) 住 址主 要 學(xué) 習(xí) 及 工 作 簡(jiǎn) 歷起 止 年 月工作學(xué)習(xí)單位職務(wù)（級(jí)別）有無(wú)情節(jié)嚴(yán)重生產(chǎn)銷(xiāo)售假劣藥品行為身份證復(fù)印件公司確認(rèn)：（蓋章）年 月 日擬選用設(shè)施設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量用途鞏義市大藥房（店）申請(qǐng)驗(yàn)收材料年月日行政許可申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人姓名： 身份證號(hào)碼： 住址： 所在單位： 電話： 郵編： 申請(qǐng)單位名稱： 法定代表人姓名： 住址： 電話： 郵編： 委托代理人姓名： 身份證號(hào)碼： 住址： 電話： 行政許可申請(qǐng)事項(xiàng)： 首次申請(qǐng)變更延續(xù) 其他 申請(qǐng)事實(shí)和理由： 附：行政許可申請(qǐng)材料清

4、單行政許可申請(qǐng)人： 委托代理人： 年 月 日注：行政許可申請(qǐng)人是單位的，應(yīng)當(dāng)蓋單位印章；是個(gè)人的，應(yīng)當(dāng)簽名，以下文書(shū)與此相同要求。行政許可申請(qǐng)材料清單序號(hào)材 料 名 稱數(shù) 量備 注1234567891011121314行政許可申 請(qǐng) 人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人： （簽名或蓋章）法定代表人： （簽名）年 月 日行政許可受理機(jī)關(guān) 承辦人： 行政機(jī)關(guān)印章（專用印章） 年 月 日注：本文書(shū)一式兩份。一份送達(dá)申請(qǐng)人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。 藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)表擬辦企業(yè)名稱： 申請(qǐng)人： 填報(bào)日期： 年月日 受理部門(mén)： 受理日期

5、： 年月日 填 報(bào) 說(shuō) 明1、申辦人完成企業(yè)籌建后，填寫(xiě)封面和表格，報(bào)受理的藥品監(jiān)督管理部門(mén)（機(jī)構(gòu)）；2、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改；3、申請(qǐng)表以及其他申報(bào)材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙打印或復(fù)印，標(biāo)明目錄、頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)零售零售連鎖經(jīng)濟(jì)性質(zhì)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍處方藥非處方藥乙類(lèi)非處方藥生物制品中藥材中藥飲片中成藥化學(xué)藥制劑抗生素 生化藥品法定代表人職 務(wù)學(xué) 歷負(fù) 責(zé) 人職 務(wù)學(xué) 歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人職 務(wù)執(zhí)業(yè)藥師是 否學(xué) 歷質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人執(zhí) 業(yè) 藥 師是 否從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限聯(lián) 系 人電 話手 機(jī)人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥

6、學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師經(jīng)營(yíng)、辦公、輔助用房面積（平方米）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積辦公用房面積輔助用房面積備注倉(cāng)庫(kù)面積（平方米）總建筑面積常溫庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積冷庫(kù)面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）及服務(wù)器中央數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)千分之一天平澄明度檢測(cè)儀標(biāo)準(zhǔn)比色液水分測(cè)定儀紫外熒光燈解剖鏡顯微鏡其他：配備總量購(gòu)進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷(xiāo)售記錄用出庫(kù)復(fù)核用其他用途服務(wù)器中央數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)情況備注企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報(bào)單位或個(gè)人: 填表日期: 年 月 日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門(mén)注: 本表應(yīng)填寫(xiě)企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)

7、人、分管質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員情況，填寫(xiě)本表時(shí)，應(yīng)將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)的復(fù)印件附后。企業(yè)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表填報(bào)單位或個(gè)人: 填表日期: 年 月 日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備 注注: 填寫(xiě)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)的復(fù)印件附后。個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷姓 名性 別照片民 族出生年月籍 貫文化程度技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)時(shí)間身份證號(hào)碼聯(lián)系電話擬從事工作崗位現(xiàn) 住 址主 要 學(xué) 習(xí) 及 工 作 簡(jiǎn) 歷起 止 年 月工作學(xué)習(xí)單位職務(wù)（級(jí)別）有無(wú)情節(jié)嚴(yán)重生產(chǎn)銷(xiāo)售假劣藥品行為身份證復(fù)印件公司確認(rèn)：（蓋章）年 月 日XXX大藥房營(yíng)業(yè)員（XXX）1、具體

8、負(fù)責(zé)藥品銷(xiāo)售工作；2、認(rèn)真執(zhí)行藥品分類(lèi)管理規(guī)定；3、負(fù)責(zé)陳列藥品的分類(lèi)擺放；4、負(fù)責(zé)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所衛(wèi)生清潔。養(yǎng)護(hù)員（XXX）1、負(fù)責(zé)陳列藥品質(zhì)量檢查工作；2、建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案；3、負(fù)責(zé)養(yǎng)護(hù)設(shè)備的管理；4、負(fù)責(zé)溫濕度的檢測(cè)和記錄；5、定期上報(bào)藥品養(yǎng)護(hù)信息。采購(gòu)員（XXX）1、實(shí)施藥品采購(gòu)；2、審查供貨企業(yè)的合法性；3、負(fù)責(zé)從合法的企業(yè)進(jìn)貨；4、建立供方檔案。處方審核員（XXX）1、負(fù)責(zé)藥品處方內(nèi)容的審查；2、負(fù)責(zé)執(zhí)行藥品分類(lèi)管理制度；3、指導(dǎo)營(yíng)業(yè)員擺放及陳列藥品；4、為顧客提供用藥咨詢服務(wù)驗(yàn)收員（XXX）1、負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)進(jìn)藥品進(jìn)行驗(yàn)收；2、規(guī)范填寫(xiě)驗(yàn)收記錄；3、向質(zhì)量管理員報(bào)告驗(yàn)收過(guò)程中的可疑或質(zhì)量問(wèn)題。質(zhì)管員（XXX）1、制修訂各項(xiàng)質(zhì)量管理制度；2、對(duì)藥品養(yǎng)護(hù)工作進(jìn)行指導(dǎo)；3、負(fù)責(zé)首營(yíng)企業(yè)、首營(yíng)品種的審核；4、收集藥品質(zhì)量信息；5、對(duì)不合格藥品進(jìn)行控制性管理；6、建立藥品質(zhì)量檔案。質(zhì)量負(fù)責(zé)人：XXX1、組織制定和修訂各項(xiàng)質(zhì)量管理制度；2、對(duì)首營(yíng)企業(yè)、首營(yíng)品種進(jìn)行審核批準(zhǔn)；3、協(xié)調(diào)各崗位間質(zhì)量管理工作的有效開(kāi)展；4、不合格藥品處理的批準(zhǔn)；5、主持質(zhì)量查詢投訴的處理；6、主管質(zhì)量方面培訓(xùn)教育的實(shí)施。企業(yè)負(fù)責(zé)人：XXX1、對(duì)本藥房經(jīng)營(yíng)的藥品質(zhì)量負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；2組織建立、完善、簽發(fā)各項(xiàng)管理制度；3、