升主動脈、主動脈弓置換術(shù)及象鼻支架

1、升主動脈、主動脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)臨床路徑（2019年版）一、升主動脈、主動脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象因主動脈夾層或動脈瘤累及升主動脈和主動脈弓部行升主動脈主動脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)（ICD-9-CM-3:38.44002）（二）手術(shù)指征根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），2014年歐洲心臟病學(xué)會主動脈疾病診治指南（歐洲心臟病學(xué)會編著，European Heart Journal, 2014, 72(12):1169-1252.）1.診斷：主動脈夾層或動脈瘤累及升主動脈及主動脈弓部。2.完成超聲心動圖及主動脈

2、CAT檢查，明確主動脈夾層病變：（1）主動脈夾層或動脈瘤累及升主動脈及主動脈弓部。（2）升主動脈及主動脈弓部血腫合并降主動脈夾層。（3）主動脈弓部潰瘍合并降主動脈夾層。（三）標準住院日1118天（五）進入路徑標準接受升主動脈、主動脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)ICD-10:I71.0-I71.2 （六）術(shù)前準備03天（主動脈夾層患者急診手術(shù)治療）1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、超聲心動圖、CT或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動脈影像學(xué)檢查

3、(CT）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日第04天1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：四分支人工血管、象鼻支架、胸骨固定鋼絲等。4.手術(shù)操作（1）切除病變升主動脈及主動脈弓部。（2）植入象鼻支架。（3）應(yīng)用四分支人工血管替換升主動脈及主動脈弓部

4、。5.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。6.輸血及血液制品：備紅細胞10個單位，血漿8個單位，血小板2個單位。（九）術(shù)后住院恢復(fù)914天1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.術(shù)后患者清醒后早期拔除氣管插管3.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。4.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)肝腎功能血糖，X線胸片、心電圖、超聲心動圖，CT或MRI。5.根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項目異常結(jié)果，必要時可進行心肌酶、頭顱CT或細菌培養(yǎng)等檢查。6.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目

5、。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.無需要住院處理的并發(fā)癥，CT或MRI證實人工血管通暢。（十一）出院醫(yī)囑1.出院帶藥：根據(jù)患者病情帶藥，如降壓藥、受體阻滯劑、他汀類藥物等。患者教育。（十二）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥：心功能不全、出血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3.人工血管的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的人工血管，導(dǎo)致住院費用存在差異。4.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加

6、。二、升主動脈、主動脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)臨床路徑表單適用對象：行升主動脈、主動脈弓置換術(shù)及象鼻支架植入術(shù)（ICD-9-CM-3：38.4402）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：18天 術(shù)前危險因素： 糖尿病 既往心肌梗死 既往腦卒中 急迫或急診手術(shù) NYHA：級 級 級 級 LVEF：_ 血脂：_ 肌酐：_時間住院第14天住院第34天住院第45天（手術(shù)日）主要診療工作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級醫(yī)師查房匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準備與術(shù)前評估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病

7、歷書寫向患者及家屬交代病情及圍術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑按大血管疾病護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查X線胸片、心電圖、超聲心動圖、主動脈CTA/MRI長期醫(yī)囑控制血壓治療臨時醫(yī)囑擬于明日在全身麻醉體外循環(huán)下行升主動脈人工血管置換術(shù)備皮備血血型術(shù)前禁食、禁水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護理禁食持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和

8、度監(jiān)測呼吸機輔助呼吸預(yù)防用抗菌藥物臨時醫(yī)囑床旁X線胸片其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）術(shù)前準備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時禁水等）觀察患者病情變化定期記錄重要監(jiān)測指標病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第56日（術(shù)后第1天）住院第711天（術(shù)后第26天）住院第1218天（術(shù)后第713天）主要診療工作醫(yī)師查房觀察傷口有無血腫，滲血醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果觀察傷口情況拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管檢查傷口愈合情況確定患者可以出院向患者交代出院注意事項復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑一級護理半流質(zhì)飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測預(yù)防用抗菌藥物控制血壓、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑飲食改二級護理（視病情恢復(fù)定）停止監(jiān)測（視病情恢復(fù)定）停用抗菌藥物（視病情恢復(fù)定）臨時醫(yī)囑拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定）復(fù)查X線胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規(guī)，血生化全套大換藥臨時醫(yī)囑