危重癥患者病情觀察及護(hù)理-PPT課件

1、危重癥病人的病情觀察與護(hù)理淮安市婦幼保健院 兒外科 孟紅艷2015.04.29授課內(nèi)容一般病情監(jiān)測(cè)專科病情監(jiān)測(cè) 危重病人的病情觀察:護(hù)理危重病人的護(hù)理一般病情 監(jiān)測(cè) 生命體征 癥狀和體征 各種陽(yáng)性檢查各種管道 儀器設(shè)備 基礎(chǔ)護(hù)理 藥物的作用和不良反應(yīng)心理狀態(tài) 方法？高低？熱型？規(guī)律？處理？清醒？嗜睡還是鎮(zhèn)靜狀態(tài)？昏睡？昏迷？其他？原因？ 無創(chuàng)還是有創(chuàng)？上肢還是下肢波形？高低？血管活性藥？手測(cè)還是電動(dòng)？心率還是脈搏？快慢？深淺？快慢？味道？類型？處理？體 溫脈 搏 意 識(shí)血 壓 呼 吸 生命體征疼痛體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度 36.337.2C 直腸溫度 36.537.7C 腋下溫度 36.

2、037.0C 發(fā)熱的觀察發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）低熱： 37.338.0C;中度熱： 38.139.0C；高熱： 39.141.0C；超高熱： 41.0C以上。發(fā)熱可分為 吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理， 不需特殊處理。 感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。 中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴 頭置冰袋或冰帽 。 脈搏的觀察脈率 成人為60100次/分脈律 正常的脈律搏動(dòng)均勻規(guī)則，間歇時(shí)間相等。脈搏的強(qiáng)弱 取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓的大小。 異常脈搏1 頻率異常： 速脈、緩脈2 節(jié)律異常： 間歇脈 、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀 3 脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈 、絲脈4 緊張度

3、的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變硬失去彈性。 異常脈搏脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。呼吸的觀察正常成人呼吸：1620次/分。異常呼吸的觀察 頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常見于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸10次/分 常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病 呼吸系統(tǒng)的觀察 呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難: 常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy：常見于重癥肺炎，廣

4、泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。異常呼吸的觀察節(jié)律的異常 潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。 常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。 間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時(shí)間，又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。 呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。 嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。 常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。 呼吸系統(tǒng)的觀察 血氧飽和度 是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，正常值為95-10

5、0%。 當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經(jīng)驗(yàn)提示 呼吸系統(tǒng)最重要的: 及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢！血壓的觀察正常血壓的范圍： 正常成人在安靜時(shí) 收縮壓為12.018.6kPa(90140mmHg) 舒張壓為8.012.0kPa(6090mmHg) 脈壓差為4.05.3kPa(3040mmHg) 臨床觀察-血壓 血壓增高的干擾因素 嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻 尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素一般病情 監(jiān)測(cè) 生命體征 癥狀和體征 各種陽(yáng)性檢查

6、各種管道 儀器設(shè)備 基礎(chǔ)護(hù)理 藥物的作用和不良反應(yīng)心理狀態(tài) 患者或家屬主訴體格檢查：視、觸、叩、聽急性病容二尖瓣面容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病） 腎上腺腫瘤 瞳孔的大小與對(duì)稱性 正常瞳孔直徑25mm，兩側(cè)等大等圓； 雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒； 單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期； 雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等； 單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；瞳孔的形狀 正常瞳孔呈圓形 瞳孔呈橢圓形：青光眼 瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連一般病情 監(jiān)測(cè) 生命體征 癥狀和體征 各種陽(yáng)性檢查各種管道 儀器設(shè)備 基礎(chǔ)護(hù)理 藥物的作用和不良反應(yīng)心理狀態(tài) 實(shí)驗(yàn)室檢查: WBC

7、?Hb?Pt,CRP特殊檢查：B超、X-Ray,ECG,CT、 MRI、造影等 一般病情 監(jiān)測(cè) 生命體征 癥狀和體征 各種陽(yáng)性檢查各種管道 儀器設(shè)備 基礎(chǔ)護(hù)理 藥物的作用和不良反應(yīng)心理狀態(tài) 各種管道通暢？經(jīng)口or經(jīng)鼻？套囊壓力（測(cè)壓表）？長(zhǎng)度？記錄？固定帶？口腔護(hù)理？鵝口瘡？VAP預(yù)防措施?標(biāo)識(shí)？痰液量、性質(zhì)？氣管插管或氣管切開：各種管道腦室引流管、腦室腹腔引流管、后顱凹引流管： 敷料？固定？標(biāo)識(shí)？通暢？翻身時(shí)的長(zhǎng)度？引流位置？高度（8-15cm）？引流液的顏色、性狀、量？感染？各種管道胸腔閉式引流：敷料？固定？標(biāo)識(shí)？通暢？翻身時(shí)的長(zhǎng)度？引流位置？氣胸or 膿胸or 膿氣胸？引流瓶？引流液的顏

8、色、性狀、量？ 各種管道敷料？固定？標(biāo)識(shí)？引流管通暢？翻身時(shí)的長(zhǎng)度？引流方式？自然引流還是負(fù)壓？引流液的顏色、性狀、量？腹腔引流管：各種管道輸注方式：腸道營(yíng)養(yǎng)(EN: Enteral Nutrition)？連續(xù)還是間歇？重力還是營(yíng)養(yǎng)泵？輸注途徑：是胃管OR胃腸管還是空腸造口、胃造口？長(zhǎng)度？固定？記錄？是否潴留？潴留量？胃食管反流？誤吸？作用:留置原因？還是胃腸減壓？胃液的顏色、性狀、量？腹脹情況？腹痛情況？注意營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度、溫度和容量密切觀察病情及監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)情況胃管：鼻胃管、鼻腸管、鼻十二指腸/空腸管、胃造口、空腸造口管空腸營(yíng)養(yǎng)管各種管道類型：輸尿管引流管、腎盂造瘺管、膀胱造瘺管、尿管

9、？尿液顏色，量?有無膀胱沖洗？尿管質(zhì)量？硅膠or橡膠？更換時(shí)間？標(biāo)識(shí)？尿管：各種管道通暢？SASH原則？有無靜脈炎？液體滲漏？皮膚感染？敷料更換時(shí)間？留置時(shí)間？輸液管理及附屬裝置（正壓接頭、肝素帽、三通、延長(zhǎng)管）的更換時(shí)間？標(biāo)識(shí)？CRBSI（CLABSI）?輸液管路：PIV、CVC或PICC、PORT）PORTPICCCVC臍靜脈置管靜脈留置針脂肪乳及多巴胺滲出導(dǎo)致的局部皮膚壞死!各種管道動(dòng)脈部位？通暢？固定良好？有無血栓形成？肝素鹽水沖管？肢端顏色？溫度？腫脹？脈搏搏動(dòng)？波形？換能器位置？校正？更換時(shí)間？無菌操作？預(yù)防感染。ABP（動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)）管路管理：將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)

10、壓管相連，測(cè)壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測(cè)（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。各種管道鎮(zhèn)痛泵：靜脈、硬膜外？藥物？每小時(shí)藥量？副作用:便秘、惡心嘔吐、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、尿潴留、眩暈、阿片類藥物過量和中毒？患者年齡？1 妥善固定鎮(zhèn)痛泵2 觀察有無感染的發(fā)生 3 觀察有無鎮(zhèn)痛不全4 觀察有無惡心、嘔吐、血壓下降、嗜睡、腹脹、便秘、排尿不暢等副作用一般病情 監(jiān)測(cè) 生命體征 癥狀和體征 各種陽(yáng)性檢查各種管道 儀器設(shè)備 基礎(chǔ)護(hù)理 藥物的作用和不良反應(yīng)心理狀態(tài) ABGCFD呼吸機(jī)心電監(jiān)護(hù)儀負(fù)壓、氧氣除顫儀暖箱、藍(lán)光箱輸液泵、注射泵儀器設(shè)備管道連接與位置？模式

11、？有創(chuàng)OR無創(chuàng)？參數(shù)合理？人機(jī)對(duì)抗？呼吸平穩(wěn)？處理？管道消毒？冷凝水？加熱濕化器？口腔護(hù)理？固定？頭枕部護(hù)理？清醒患者的溝通？異常報(bào)警處理？可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別和確診各種心律失常報(bào)警限？監(jiān)測(cè)值有無異常？心電波形？處理？ 是否充電備用？電極板型號(hào)？（兒童和成人）？位置？除顫開始時(shí)間（盡早）？導(dǎo)電糊?正確選擇除顫方式（同步和非同步）？能量選擇？操作熟練？副作用？速度？劑量配置？泵是否清潔？報(bào)警處理？清潔？消毒？溫濕度？一般病情 監(jiān)測(cè) 生命體征 癥狀和體征 各種陽(yáng)性檢查各種管道 儀器設(shè)備 基礎(chǔ)護(hù)理 藥物的作用和不良反應(yīng)心理狀態(tài) 加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理 良好的個(gè)人衛(wèi)生 ？ 有無褥瘡發(fā)生？ 排泄功能 ？ 肢體功

12、能 ？ 有無墜積性肺炎 ？ 安全嗎？ 導(dǎo)管通暢嗎？?jī)嚎谱o(hù)理不良事件液體外滲靜脈炎墜床、跌倒管路滑脫、異位壓瘡燙傷灼傷一般病情 監(jiān)測(cè) 生命體征 癥狀和體征 各種陽(yáng)性檢查各種管道 儀器設(shè)備 基礎(chǔ)護(hù)理 藥物的作用和不良反應(yīng)心理狀態(tài) 特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生（MRI檢查后？）； 一些治療時(shí)對(duì)病人的觀察： 觀察治療是否 有效、有無并發(fā)癥(24h殘鋇檢查后？)； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反應(yīng)（西地蘭？鈣劑？）。特殊檢查或藥物治療的觀察一般病情 監(jiān)測(cè) 生命體征 癥狀和體征 各種陽(yáng)性檢查各種管道 儀器設(shè)備 基礎(chǔ)護(hù)理 藥物的作用和不良反應(yīng)心理狀態(tài) 緊張？焦慮？恐懼？接受？緊張？

13、焦慮？恐懼？接受？ 心理護(hù)理穩(wěn)定情緒創(chuàng)造良好的環(huán)境加強(qiáng)溝通與交流，了解患者的心理反應(yīng)給予理解和支持幫助患者適應(yīng)各種變化最重要的按照不同系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估心臟功能及組織循環(huán)灌注狀態(tài)對(duì)意識(shí)表情、精神、面色、溫度的觀察；觸摸或監(jiān)聽周圍動(dòng)脈搏動(dòng)；生命體征；末梢溫度、顏色、血氧飽 和度；腹脹；（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心肺功能衰竭，替代療法化驗(yàn)指標(biāo)循環(huán)功能的觀察休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常0.5為正常1為輕度休克，失血20301為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30502為重度休克，失血50%平均血壓：舒張壓+1/3脈壓=60-100MMHG中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12C

14、MH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大出血量監(jiān)測(cè)1、稱重法：失血量（ml）（總量原敷料量）/1.05（血液比重）2、面積法：將血液浸濕的面積按照以下方式計(jì)算 10cm10cm=10ml即1c=1ml3.容積法：用專用的接血容器，將收集的血用量杯測(cè)量。基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心肺功能衰竭，替代療法化驗(yàn)指標(biāo) 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)治療、及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀（T,HR, RR,BP, CVP,SPO2, ）；有創(chuàng)測(cè)壓：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈部位？通暢？固定良好？有無血栓形成？肝素鹽水沖管？肢端顏色？溫度？腫脹？脈搏

15、搏動(dòng)？波形？換能器位置？校正？更換時(shí)間？無菌操作？預(yù)防感染。有創(chuàng)動(dòng)脈(ABP)測(cè)定有創(chuàng)動(dòng)脈 (ABP)測(cè)定動(dòng)脈穿刺監(jiān)護(hù)儀設(shè)置動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)尖端(遠(yuǎn)端D)：測(cè)中心靜脈壓，臨時(shí)藥物注射，持續(xù)泵入維持液中部(M)：持續(xù)泵入，收縮血管作用的藥物末端(近端P)：持續(xù)泵入，擴(kuò)張血管作用的藥物，鎮(zhèn)靜藥中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)：幾腔？通暢?血、氣栓？固定防滑脫？無菌操作防止感染？指標(biāo)臨床意義處理原則BPBPBP正常BPBPCVPCVPCVPCVP正常CVP進(jìn)行性有效循環(huán)血量不足外周阻力過大或循環(huán)負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重或右心衰竭有效循環(huán)血量不足或心排血量減少心臟壓塞或嚴(yán)重心功能不足補(bǔ)充血容量利尿、擴(kuò)血管強(qiáng)心、利尿強(qiáng)

16、心、升壓、輸血強(qiáng)心、手術(shù)中心靜脈壓(CVP)測(cè)定 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心肺功能衰竭，替代療法化驗(yàn)指標(biāo) 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 體外膜肺： 替代或部分替代心肺功能，為危重患兒提供氧供，讓心肺得到休息，為患兒后續(xù)治療提供寶貴時(shí)間。 定義：人工體外膜肺氧和(ECMO)技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，通過將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧和在用泵將血灌入體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能，從而為危重患者提供一定的氧供，為患兒后續(xù)治療獲得寶貴時(shí)間。 體外膜肺心肺功能衰竭替代療法 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)？管道的固定？液體管理？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松？溫度控制？皮膚護(hù)理？血?dú)?、凝血時(shí)間、血糖、尿量、瞳孔變化？ 體外膜肺

17、心肺功能衰竭替代療法基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心肺功能衰竭，替代療法化驗(yàn)指標(biāo) 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)；生化；凝血功能；血、痰等培養(yǎng).（二）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)氧合指標(biāo)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)判斷X-RAY呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)呼吸道溫濕化與給氧技術(shù)胸部物理治療體位引流和胸部叩擊、VAP預(yù)防、密閉式吸痰管 呼吸機(jī)種類？連接？呼吸機(jī)報(bào)警線的設(shè)置？呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常？有無異常報(bào)警？冷凝水的管理？防止壓瘡？溫濕化管理？吸痰時(shí)機(jī)？患兒體位？呼吸機(jī)使用的管理1.不同類型的呼吸機(jī)2.正確連接呼吸機(jī)管路3.呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測(cè)3.呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測(cè)進(jìn)氣口溫度冷凝水傾倒?jié)窕藜铀狄盒再|(zhì)2712小時(shí)傾倒一次12小時(shí)左右加

18、一次干，不易吸出304-5小時(shí)傾倒一次5-6小時(shí)加一次較干342-3小時(shí)傾倒一次3-4小時(shí)加一次痰液黏稠，可以吸出37每小時(shí)傾倒一次1-2小時(shí)加一次稀薄，容易吸出4.實(shí)驗(yàn)：測(cè)試呼吸機(jī)溫濕化對(duì)呼吸道的影響結(jié)論：1.摒棄吸痰前注入氣管保養(yǎng)液的錯(cuò)誤理念；2.呼吸機(jī)濕化罐溫度在35-37，有助于發(fā)揮肺部原有功能（纖毛正常擺動(dòng)），降低肺部感染和肺不張的發(fā)生； 在呼吸道的管理上進(jìn)步一大步5.吸痰原則 吸痰管應(yīng)該小于氣管插管內(nèi)徑的一半 氣管插管內(nèi)徑大小 吸痰管長(zhǎng)度 2.5mm 5cm 3.0 mm 6cm 3.5mm 6cm 4.0mm 6-8cm 吸痰壓力: 不超過100 mmHg 只有在撤出吸痰管時(shí)才能

19、施加壓力 給予負(fù)壓的時(shí)間應(yīng)小于10-15秒按需吸痰的標(biāo)準(zhǔn)聽診氣道壓力報(bào)警SPO2下降血?dú)夥治鲂仄划?dāng)吸痰的后果氣道粘膜損傷肺不張加重缺氧心律失常支氣管哮喘患者，可能誘發(fā)支氣管痙攣“鳥巢”式側(cè)臥位 頭高腳低位 俯臥位6.不同臥位護(hù)理，有利于體位引流 通暢？經(jīng)口or經(jīng)鼻？套囊壓力（測(cè)壓表）？ 長(zhǎng)度？記錄？固定帶？人工鼻？口腔護(hù)理？帶氣囊氣管插管大患兒口腔沖洗？鵝口瘡？ VAP預(yù)防措施?標(biāo)識(shí)？7.氣管插管或氣管套管的管理培養(yǎng)護(hù)士判斷病情的能力 泌尿系統(tǒng)的觀察 常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓以防血容量不足; 監(jiān)測(cè)血鉀防止低鉀。少尿：24小時(shí)尿量

20、少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。 泌尿系統(tǒng)的觀察 常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。1.利尿劑的選擇 呋塞米腎臟代謝，對(duì)鉀離子影響大 布美他尼 腎臟代謝，對(duì)鉀離子影響居中 托拉塞米肝臟代謝，對(duì)鉀離子影響小腹透管廢液輸液泵腹透液加熱棒腹透液的溫度？雙腔管引流情況

21、？患兒體位？透出液的顏色、性質(zhì)、量？引流不暢？腹膜刺激征？尿量？檢驗(yàn)：K/Na/Ca/肌酐記錄？2.腹膜透析3.連續(xù)性血液凈化 定義：連續(xù)性血液凈化(CBP)，也稱腎替代療法(CRRT)是目前臨床上一種新的生命支持技術(shù)，在危重病人的臨床應(yīng)用中日益廣泛，通過彌散和（或）對(duì)流、吸附機(jī)制，緩慢，連續(xù)地進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的過程。營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)（PN，parenteral nutrition）：無菌配置(超凈臺(tái))、加藥順序合理、持續(xù)勻速輸入、有無并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)性感染、敗血癥、膽汁淤積、高血糖等）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN, enteral nutrition ）:首選！輸注途徑、輸注方式、有無潴留、有無并發(fā)

22、癥（鼻部不適、壓傷、胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)液的污染等）（四）消化系統(tǒng)嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：新生兒胃容量約為30-60ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻或異常情況。嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反

23、流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 7/21/2022評(píng)估造口？顏色？血運(yùn)？造口周圍皮膚護(hù)理？“三明治”方法？造口袋的使用技巧？如何沖洗？多長(zhǎng)時(shí)間更換？如何更換？觀察排泄物顏色、性質(zhì)、量？出現(xiàn)異常如何判斷？肛門高位閉鎖術(shù)后造瘺口的護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征意識(shí)與意識(shí)障礙（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜意識(shí)障礙 嗜 睡 意識(shí)模糊 昏 睡 昏 迷淺昏迷深昏迷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征：反射深反射：腱反射、膝反射淺反射：腹壁反射、提睪反射病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基征、奧本海姆征肌力：0-5級(jí)的6級(jí)記錄法神經(jīng)系統(tǒng)體征意識(shí)與意識(shí)障礙（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜肌力的觀察肌力：肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。肌力的分級(jí)： 0級(jí)：完全