胃癌基礎知識課件(PPT 54頁)

1、胃癌的內科治療腫瘤科第1頁，共54頁。流行病學在全球范圍內，胃癌的發(fā)病率占所有惡性腫瘤的第二位，死亡率位列癌癥死亡第四位我國發(fā)病率、死亡率居首位發(fā)達國家及國內大城市的發(fā)病率持平或逐漸降低胃食管結合部腺癌(賁門癌)的發(fā)病率正呈現(xiàn)上升的趨勢第2頁，共54頁。病因環(huán)境因素 VS 遺傳因素內在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習慣 (熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。第3頁，共54頁。病理胃癌的癌前疾病(Precancerous condition)：是一個臨床概念,是指一些發(fā)生胃癌可能性

2、較大的疾病.慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮消失、腸上皮化生、異型增生。（癌變率：1.2%-7.1%）胃息肉：腺瘤型息肉（癌變率：10%-50%）胃潰瘍: 慢性病變修復再生（癌變率：1%-5%）殘胃:十二指腸液返流加重胃粘膜病變（癌變率：1%-5%）其它：肥厚性胃炎、疣狀胃炎等第4頁，共54頁。病理胃癌的癌前病變(Precancerous lesions)：是一個病理學概念，是指胃粘膜上皮的病理改變并在此病變基礎上發(fā)生癌變。以往用胃粘膜上皮異型增生（dysplasia）或不典型增生（atypical hyperplasia）來描述這類病變，在新版WHO胃腸腫瘤分類中，已明確用上皮內瘤變（intraep

3、ithelial neoplasia，IN）取代異型增生或非典型增生。第5頁，共54頁。病理早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結轉移根據(jù)形態(tài)分為隆起型、表淺型、凹陷型早期胃癌經手術切除治療，預后頗為良好，小黏膜癌、淺表癌術后10年存活率可達90普查人群發(fā)生率3050，一般1624第6頁，共54頁。病理進展期胃癌病理學概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌（advanced gastric carcinoma），一般稱浸潤肌層這為中期，超出肌層者為晚期胃癌臨床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一項晚期胃癌；非根治性手術:姑息切除,改道手術,探查術；根治術后復發(fā)轉移又不

4、能再手術切除者第7頁，共54頁。胃癌的組織類型乳頭狀腺癌管狀腺癌（高、中分化型）低分化腺癌（髓樣癌、硬癌）印戒細胞癌粘液細胞癌第8頁，共54頁。胃癌轉移擴散的途徑直接浸潤淋巴轉移血行轉移腹腔種植第9頁，共54頁。胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水第10頁，共54頁。胃癌的檢查手段胃鏡檢查+病理活檢超聲內鏡檢查X 線鋇餐檢查B超或C T 檢查腫瘤標志檢測（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）第11頁，共54頁。胃癌的診斷胃癌的早期診斷是本病根治的前提，也是當前我國防

5、治胃癌的關鍵。為了早期診斷，應對以下高危人群進行重點檢查。 40歲以后開始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者； 慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者； 胃潰瘍經嚴格內科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血不陰轉者； 胃息肉特別是多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者； 惡性貧血患者。第12頁，共54頁。中國胃癌發(fā)病的特點早診率低治療水平差異大國內高水平的臨床研究少，循證醫(yī)學依據(jù)較少第13頁，共54頁。胃癌TNM 分期T- 源發(fā)腫瘤本身N- 淋巴轉移M- 遠處轉移第14頁，共54頁。T 原發(fā)腫瘤Tx 原發(fā)腫瘤無法評估T0 無原發(fā)腫瘤依據(jù)Tis 原位癌、上皮內腫瘤T1 腫瘤侵及粘膜或粘膜下層T2 腫瘤侵及肌層或漿膜下層

6、T3 腫瘤穿透漿膜，未侵及鄰近組織及器官T4 腫瘤侵及鄰近組織及器官第15頁，共54頁。N 區(qū)域淋巴結 (UICC)Nx 無法評估區(qū)域淋巴結N0 無區(qū)域淋巴結轉移N1 1-6枚區(qū)域淋巴結轉移N2 7-15枚區(qū)域淋巴結轉移N3 大于15枚區(qū)域淋巴結轉移第16頁，共54頁。M- 遠處轉移Mx 無法評估遠處轉移M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移(包括13-16組淋巴結轉移)第17頁，共54頁。H、P、CY、MH肝轉移0-無、1-有、x-不清楚P腹膜轉移0-無、1-有、x-不清楚CY腹腔細胞學0-良性或無法確定、1-見癌細胞、x-不確定M其它遠處轉移0-腹膜、肝、腹腔細胞學外無遠處轉移、1-有、x-不清

7、楚第18頁，共54頁。胃癌TNM 分期圖N0N1 N2 N3T1IAIB IIT2IBII IIIAT3II IIIA IIIBT4IIIA M1H1P1CY1IVUICC1997第19頁，共54頁。胃癌治療現(xiàn)狀化療為晚期胃癌主要治療方法，但晚期胃癌聯(lián)合化療延長OS僅多46月手術為唯一可能根治胃癌方法。但對于進展期胃癌，即使是R0切除，中位無復發(fā)生存時間只有18月胃癌全球常見惡性腫瘤，發(fā)病率居第4，死亡率居第2未經治療晚期胃癌中位生存期只有35月直到2009年才真正有了胃癌第一個分子靶向藥物：赫賽汀第20頁，共54頁?；煱邢蛑委熓中g其他（支架、造瘺、介入、抗HP）放療胃癌治療胃癌主要治療手段

8、第21頁，共54頁。手術治療 根治性手術是目前唯一可以治愈胃癌的段，手胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術根治性手術：胃大面積切除+淋巴結清掃姑息性手術：姑息性切除術短路手術第22頁，共54頁?；瘜W性治療 抗癌藥物常用以補充手術療法，在術前、術中和術后使用，以抑制癌細胞的擴散和殺傷殘存癌細胞，以提高手術療效。對不能施行手術者，化療起姑息治療的作用，可減輕癥狀和延長壽命輔助化療（術后）：目的是在外科手術的基礎上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細胞，以達到臨床治愈新輔助化療（術前）：縮小病灶，降低分期，達到手術根治；減少術中轉移幾率，體內藥敏試驗姑息性化療（晚期患者）：控制腫瘤生長，緩解癥狀，提高生活質量

9、，延長生存期第23頁，共54頁。胃癌化療4姑息性化療1235新輔助化療輔助化療同步放化療(5-FU類為基礎放療增敏劑)腹腔灌注化療（術中化療）第24頁，共54頁。胃癌化療的目標降低腫瘤分期，提高R0切除率新輔助化療降低復發(fā)率，提高生存率輔助化療緩解癥狀，提高生存質量姑息性化療第25頁，共54頁。胃癌常用藥物氟尿嘧啶類（5-Fu、卡培他濱、S-1）鉑類（順鉑、草酸鉑）紫杉類（紫杉醇、多西他賽）蒽環(huán)類（阿霉素、表阿霉素）伊立替康靶向藥物第26頁，共54頁。消化道腫瘤化療藥物比較大腸癌 胃 癌食管癌5-FU類奧沙利鉑依立替康5-FU類鉑類紫杉類依立替康蒽環(huán)類5-FU類鉑類紫杉類依立替康蒽環(huán)類長春瑞濱

10、吉西他濱第27頁，共54頁。經19852005年開展多項隨機對照臨床研究，第一、二代方案中大多數(shù)被淘汰，僅留下FP和ECF方案第一代（不含鉑類）方案（6080s） 5-FU單藥FAM（5-FU，ADM，MMC）ELF（vp16，leucovorin，5-FU）FAMTX（5-FU，ADM，MTX）第二代（含鉑的）方案：（8090s）EAP（vp16，ADM，DDP）FLEP（5-FU，leucovorin，vp16，DDP）CF（DDP，5-FU）PELF（DDP，vp16，leucovorin，5-FU）ECF（E-ADM，DDP，5-FU）第28頁，共54頁。FP方案(晚期食管癌的化療方案

11、)RR：25%，mOS：8.7月藥物劑量及途徑時間及程序順鉑 （Cisplatin）100mg/（m2d）IV Day1 q28d或20mg/（ m2d ）IVDay1-5 q28d氟尿嘧啶（Fluorouracil）1000mg/ （ m2d ）96-120h CIV Day1-5 q28d第29頁，共54頁。ECF方案(晚期轉移性胃癌的化療方案)RR：40.745%，mOS：89.7月藥物劑量及途徑時間及程序表柔比星(Epirubicin)50mg/m2 IVDay1， q3w最多8周期順鉑 （Cisplatin）60mg/m2 IVDay1， q3w最多8周期氟尿嘧啶（Fluoroura

12、cil)200mg/(m2d)CIV 24hDay1-21持續(xù)最多24周第30頁，共54頁。第三代化療方案第三代化療方案較前兩代主要有以下兩個方案改進： 5-FU的給藥途徑為大劑量持續(xù)靜脈滴注 生化調節(jié)劑CF的使用四類六種新藥出現(xiàn)： 希羅達/S1、紫杉醇/多西他賽、奧沙利鉑、依立替康療效并沒有大幅的提高，只是使選擇出現(xiàn)多樣化第31頁，共54頁。單藥化療紫杉醇/多西紫杉醇5-FU? /希羅達/S1依立替康?蒽環(huán)類鉑類 一般用于老年體質弱者；或用于二線第32頁，共54頁。兩藥順鉑（奧沙利鉑）5-FU（希羅達/S1）依立替康 5-FU類/順鉑紫杉醇5-FU多西他賽（紫杉醇）鉑類紫杉醇蒽環(huán)類（毒性大，

13、少用）紫杉醇依立替康（毒性大，少用） 紫杉類、鉑類、5-FU類、依立替康；蒽環(huán)類第33頁，共54頁。三藥多西紫杉醇順鉑5-FU（DCF、PCF）表阿霉素順鉑5-FU（ECF、ECX、EOF、EOX） 三藥雖有效率明顯升高，但毒性較大，通常毒性抵消生存獲益第34頁，共54頁。晚期胃癌的姑息化療治療的目的：緩解癥狀，改善QOL，延長OS適應證：可能從全身化療中受益者基本條件： KPS評分60 預期壽命2個月 重要臟器功能、血液生化學檢查基本正常禁忌證： 伴有任何不可控制的內科疾病或嚴重感染需要治療者； 伴有完全或不全腸梗阻、消化道活動性出血、穿孔等； 生化、血液學檢查存在禁忌癥者第35頁，共54頁

14、。術后輔助化療方案（陳強）目前術后輔助化療的方案選擇尚未達成共識傳統(tǒng)方案：ECF、mECF等新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1國內推薦方案ECF（ECX/EOX/EOF）氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類（順鉑或奧沙利鉑）S1、希羅達單藥第36頁，共54頁。術后輔助化療（林小燕）目前術后輔助化療尚未達成共識適用人群：有淋巴結轉移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神經受侵）國內推薦方案：ECF（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱、S1聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1 氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱、S1聯(lián)合紫杉

15、烷類（?）卡培他濱、S1單藥第37頁，共54頁。 早期胃癌是否行術后輔助化療？(陳強)早期胃癌只有在下列情況下才進行術后輔助化療：已有周圍淋巴結轉移潰瘍型胃癌，表面積較大，超過22cm年輕患者：小于40歲高度惡性病理類型（低分化黏液腺癌和印戒細胞癌）具有其他高危因素如脈管內癌栓第38頁，共54頁。早期胃癌是否行術后輔助化療？徐惠綿劉天舒應敏剛 早期胃癌原則上不需輔助化療，我們研究發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移數(shù)量在4枚以上或伴有淋巴管癌栓的sm癌，具有較高的血行轉移風險、預后相對較差，術后應嚴密隨訪對于早期局限性胃癌，手術治療的5年存活率可達90%，如果沒有淋巴結轉移，不主張進行手術前后輔助化療早期胃癌如有淋

16、巴結轉移，則需化療第39頁，共54頁。術后輔助化療基本原則（陳強）術后輔助化療開始時間：術后各臟器功能基本恢復正常，應盡早進行，最好在4周左右 開始，不宜超過812周；如超過3月再進行輔助化療可能難以 帶來生存益處手術分期越晚、淋巴結清掃不徹底、高危因素越多，術后輔助化 療宜采取聯(lián)合化療。還需結合術后體力恢復情況、年齡和伴隨基礎疾病來進行選擇。如分期較早、高齡、體質差、營養(yǎng)攝入不足而又輔助化療適應 癥，推薦采用口服氟尿嘧啶類單藥 第40頁，共54頁。術后輔助化療時間術后輔助化療在1月內開始，聯(lián)合治療不超過半年，單藥不超過1年。3周方案6周期，2周方案8周期，腹腔灌注化療應根據(jù)病情實施68次。(

17、2009年教育專輯：沈琳)第41頁，共54頁。姑息性化療（2011NCCN）DCF或其改良方案ECF或其改良方案依立替康順鉑或氟尿嘧啶類(5-FU或希羅達)奧沙利鉑氟尿嘧啶類(5-FU或希羅達)紫杉醇為基礎化療氟尿嘧啶類口服單藥（對老年或體力狀況較差者）順鉑氟尿嘧啶類（ 5-FU或希羅達、替吉奧）-ECF或其改良方案及DCF（類）；順鉑希羅達或替吉奧、曲妥珠單抗（2A類）；DCF改良方案及其它（2B）第42頁，共54頁。晚期姑息化療與最佳支持治療相比化療可改善生存 聯(lián)合化療優(yōu)于單藥三藥療效優(yōu)于兩藥，但毒性明顯增加對于老年體弱患者可選擇單藥希羅達或S1腫瘤全身播散、惡液質，腫瘤出血并發(fā)貧血等并發(fā)

18、癥，這些患者無法耐受常規(guī)的聯(lián)合化療，臨床上可給予個體化的單藥化療，如化療有效，一般情況改善后可獲得聯(lián)合化療的機會 療程尚未達成共識 第43頁，共54頁。新輔助化療的適應征新輔助化療的目標：實現(xiàn)腫瘤降期；提高手術切除率減少術后復發(fā)轉移延長患者生存期盡量減少對患者身體狀況和臟器功能的影響以減少圍手術期并發(fā)癥 新輔助化療適用于：無遠處轉移的局部進展期胃癌（2A）第44頁，共54頁。新輔助化療會錯過手術時機嗎？1術前化療時間短，在嚴密觀察下進行，一般不會在這么短時間內發(fā)生根本變化2一線化療疾病控制率達70%3化療無效者多是化療原發(fā)耐藥，也是預后不良者，即使手術可能也難以達到治愈的目標第45頁，共54頁

19、。新輔助化療評價及手術時機1234首方案無效的患者不在手術前再選擇二線化療如患者一般情況允許，化療停止三周左右手術為佳，可通過病理學來幫助判斷化療療效新輔助化療多結合術后輔助化療同時進行新輔助化療盡量及時評價，最好不超過6周第46頁，共54頁。術前選擇化療，原則是高效低毒的聯(lián)合化療方案，盡量避免單藥。除去已有循證醫(yī)學證據(jù)的化療方案ECF或FP外，我們還可以選擇在晚期胃癌化療中已經證實優(yōu)于或不劣于上述方案的其他組合如：FOLFOX、XELOX、EOX以及紫杉類藥物為基礎的聯(lián)合方案如：DCF、PCF、DX、PX。第47頁，共54頁。新輔助化療A2009年ASCO會議上德國EORTC 40954試驗結果：新輔助化療有降期獲益，但長期隨訪結果：新輔助化療無明顯生存獲益B新輔助化療有降期獲益，能否帶來真正遠期生存獲益，尚需更多期臨床研究進行探討。（2009年教育專輯：劉天舒）第48頁，共54