醫(yī)療系列制度(共41頁)

1、 PAGE 791醫(yī)療(ylio)質量管理制度1、醫(yī)院實行全面(qunmin)質量管理。堅持以病人為中心，以質量為核心的方針，最大程度地滿足不同人群的不同需求。2、醫(yī)院成立院科二級質量管理組織，制定質量管理方案，實行質量管理責任制，進行(jnxng)質量控制、質量評價、質量監(jiān)督和質量否決。3、嚴格認真地實施醫(yī)療技術常規(guī)和技術操作規(guī)程。4、樹立質量管理的人本原則，加強對職工的質量教育，提高職工素質，調(diào)動職工的積極性，落實全員崗位質量控制職責，落實全員質量考核。 5、質量管理必須重視預防質量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展，重視環(huán)節(jié)質量因素，對醫(yī)療服務的每一個工作環(huán)節(jié)，每一項操作進行嚴格的質量控制。6、醫(yī)院質量管

2、理必須落實安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經(jīng)濟風險及醫(yī)務人員的職業(yè)風險。7、質量管理要貫徹質量成本原則，讓病人以較低的費用，獲得較高質量的醫(yī)療服務。8、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。2醫(yī)療質量評析制度1、醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理委員會，下設辦公室，負責醫(yī)療質量的檢查、評價、分析。醫(yī)院的各項制度是保證醫(yī)療質量的基礎，各級醫(yī)護人員的質量意識、理論水平、技術能力是質量保證的前提，管理人員的檢查、督促、獎懲是質量改進的有效手段。2、醫(yī)療質量實行二級評析制度，即各級醫(yī)護人員由科主任、護士長評析，科室由醫(yī)院質量管理委員會評析。個人每年評

3、析一次，記入個人技術檔案?？剖颐吭略u析一次，其分數(shù)作為科主任和科室獎金發(fā)放系數(shù)的參考依據(jù)。每季度由醫(yī)院質量管理委員會對全院的醫(yī)療質量作出評析報告，向院長報告。3、評析材料來源于三個方面：日常檢查、統(tǒng)計指標、專項考核。日常檢查有夜查房，管理小組的專項檢查、質控檢查、滿意度測定等。統(tǒng)計指標主要有平均住院日、周轉率、出入院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉率、院內(nèi)感染率、三日確診率、床位使用率等。專項考核有核心制度落實情況、病歷質量、業(yè)務知識、技術操作等。評析標準：各臨床科室的臨床醫(yī)療質量按三級醫(yī)院評審標準檢查評析。4、麻醉科、藥劑科、檢驗科、放射科、CT室、MRI室、病理科及各功能檢查科室均應達到室

4、內(nèi)質控的各項要求，并按三級醫(yī)院評審標準檢查評析。5、個人評析依據(jù)業(yè)務知識、技能水平、工作量、查房質量、醫(yī)療缺陷、遵守制度、病人滿意度、有關指標等。6、院長查房是醫(yī)療質量評析的一個重要方面，凡查到的科室，以院長查房綜合評價的分數(shù)為準。7、評析的目的是為了提高。質量管理須建立循環(huán)管理體系，因此，評析報告應及時反饋給有關方面并提出改進措施。3醫(yī)療質量管理方案（院醫(yī)200758號）為繼續(xù)推行“以病人為中心”和“優(yōu)質、高效、低耗”的總體管理目標，貫徹“以質量求生存，以質量求發(fā)展”的戰(zhàn)略管理方針，將質量意識滲透到每位醫(yī)護人員的日常醫(yī)療行為中去，確保臨床工作制度及診療規(guī)范的認真執(zhí)行，現(xiàn)結合我院實際特制定本方

5、案。一、醫(yī)療質量保證措施1、強化質量教育，提高質量意識。開展形式多樣的質量教育，醫(yī)院各級領導對醫(yī)療質量問題要做到時時講、處處講、反復講，使人人關心醫(yī)療質量、人人參與質量控制、人人把好質量關。2、努力提高醫(yī)務人員業(yè)務素質，對青年(qngnin)醫(yī)師加強“三基三嚴”訓練，除做好住院醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學(yxu)再教育外，還著重加強年輕主治醫(yī)師綜合素質的培養(yǎng)、考核，加強大內(nèi)科總住院醫(yī)師的培養(yǎng)力度，開展大內(nèi)科疑難病例討論。3、堅持院長業(yè)務查房制度：院長、業(yè)務院長會同醫(yī)務科、護理部、院感科等職能部門每周對各病區(qū)進行查房，其目的：一是檢查住院病歷(bngl)完成情況；二是檢查經(jīng)治醫(yī)師對患者病情及診治過程的了解情

6、況；三是檢查上級醫(yī)師在診療方面對下級醫(yī)師的指導情況；四是了解關于學科建設及科室間協(xié)調(diào)方面需要院方幫助解決的問題。4、強化病案三級審查管理制度，各質量督查專業(yè)組每月對在院病歷及歸檔進行抽查，保證醫(yī)療環(huán)節(jié)質量與終末質量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室，由科主任負責進行必要的糾正。5、充分發(fā)揮院科兩級質量管理組織的作用。醫(yī)院醫(yī)護質量管理委員會季度分析一次全院醫(yī)療質量，科室質控（QC）小組每月分析一次本科的醫(yī)療質量，對存在的缺陷進行討論并提出整改意見。院醫(yī)療質量控制辦公室每月將各種督查結果進行分析整理，通過多媒體、質控簡報的形式反饋到科室，同時報經(jīng)濟管理辦公室，由經(jīng)管辦按有關規(guī)定進行獎懲兌現(xiàn)。6、抓重點科室和重

7、點人。重點科室指容易發(fā)生問題的科室，通常包括急診科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、手術室、麻醉科和一些手術科室等危重病人較集中的科室，院領導及各相關職能科室經(jīng)常到這些科室檢查，幫助他們解決具體困難，并協(xié)助管理。科室抓重點人。重點人指那些技術水平較低，責任心較差，不能認真查房、手術、書寫病歷，不能完全按診療常規(guī)及技術操作規(guī)程進行診療活動，不能對自己嚴格要求或屢次違反規(guī)章制度的人。7、抓規(guī)章制度和操作規(guī)程的落實。很多差錯和事故是由于沒有認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)程所造成的：因此抓制度抓規(guī)程是保證醫(yī)療質量的重要措施。一是抓學習，分院科兩級，醫(yī)院組織專家講座，科室每周一次業(yè)務學習；二是抓落實，要經(jīng)常檢查醫(yī)務

8、人員執(zhí)行情況；三是抓教育，對違反者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應及時批評，嚴重者按合肥市第二人民醫(yī)院關于醫(yī)療行為違規(guī)及醫(yī)療文書書寫缺陷的處罰辦法進行處罰。二、醫(yī)療質量管理內(nèi)容1、診斷是否正確、及時、全面。2、治療是否及時、有效、徹底。3、治療時間的長短。4、有無醫(yī)、護、技和管理措施不當而給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故。5、醫(yī)療工作效率的高低。6、醫(yī)療技術經(jīng)濟效果和合理程度。7、對病人的其他服務（如心理、環(huán)境、生活）的滿意程度。三、醫(yī)療質量管理措施（一）、健全醫(yī)療管理組織體系建立以院領導為核心，中層領導干部及醫(yī)學專家為骨干，各級醫(yī)務人員為基礎的三級質控網(wǎng)絡系統(tǒng)。1、醫(yī)療質量的自主管理。各科室采用專職、

9、兼任和輪流擔任等形式，設立質控醫(yī)師（技師）、質控護師，協(xié)助科室一級的醫(yī)療質量管理組織抓好質量管理。檢查、監(jiān)督醫(yī)護工作的各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的執(zhí)行情況，對書寫病歷、臨床檢驗、治療護理、搶救等技術質量進行把關，定期向科室質量管理小組匯報工作。2、科室質量管理組織?？剖医⒁钥浦魅?、護士長和住院總（科秘書）為核心的質控（QC）小組，負責研究、制定科室質量管理的有關內(nèi)容，修訂各項質量標準。負責教育、監(jiān)督、檢查各項與質量有關的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。定期收集匯總質量管理有關材料，進行分析研究并隨時向院級質量管理委員會、質控辦匯報質量管理工作情況。3、院級質量管理組織。成立和健全由院領導

10、、專家和職能部門成員等組成的醫(yī)院科學技術委員會、醫(yī)護質量管理委員會、病案(bng n)管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等質量管理組織，各委員會是醫(yī)院質量管理的核心組織，醫(yī)務科、質控辦、科教科、護理部、門診部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科作為常務機構負責醫(yī)療質量的日常工作，其主要任務為負責制定全院性的質量管理規(guī)劃、標準及制度，組織領導醫(yī)院的醫(yī)療質量檢查和評比工作，負責監(jiān)督各科室、各部門的質量管理工作，研討提高醫(yī)療質量的措施和方案，提出獎懲意見，調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護理缺陷的原因以及判定醫(yī)療護理缺陷的性質。（二）、建立并完善(wnshn)各項質量管理制度建立并完善各

11、項質量管理制度是保證各項醫(yī)療質量指標完成、提高(t go)醫(yī)療質量、克服醫(yī)療缺陷的基礎，從而使病人在就診、住院、診療、出院等各個質量環(huán)節(jié)有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技術、最低成本、最高效率的診治效果。在建立和完善質量管理制度的同時，還需要定期修訂各項規(guī)章制度操作規(guī)程和名級各類人員職責，要將這項工作作為增強全院醫(yī)務人員質量意識的一個重要手段來抓，堅持用醫(yī)療護理技術操作常規(guī)和醫(yī)院醫(yī)療質量主要評價指標進行質量宏觀管理和微觀指導。（三）、醫(yī)療質量重點環(huán)節(jié)的管理1、基礎質量管理醫(yī)院工作質量的五要素即醫(yī)務人員素質、醫(yī)療技術水平、藥品物資的質量和供給、儀器設備的先進性和良好的運作狀態(tài)、醫(yī)務人員的時間

12、觀念等構成了醫(yī)院的質量管理基礎，這些要素的質量高低直接影響甚至決定著醫(yī)院的整體質量。五要素中人員素質居首要地位，人員的服務態(tài)度和業(yè)務水平對醫(yī)療質量起決定性作用。全院各級各類人員必須明確各自崗位職責，加強業(yè)務學習，努力提高自身業(yè)務素質，各科室要結合本科實際制定切實可行的業(yè)務學習計劃和人才培養(yǎng)方案，醫(yī)院根據(jù)各類人員技術水平現(xiàn)狀和學科建設規(guī)劃的實際需要，進一步健全和改革畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育的措施與制度，同時加強職業(yè)道德教育。其次，醫(yī)療工作所需的物資要齊全，要加強對藥品、試劑、儀器設備的準入和應用管理，對于大型、貴重的醫(yī)療設備要求配備專職保管人員，建立儀器設備檔案，定期保養(yǎng)，使醫(yī)療設備處于良好的工作狀

13、態(tài)。不斷強化醫(yī)務人員的時間觀念，尤其是對于危重病人的搶救，要做到分秒必爭。2、診療質量管理門診工作（1）參加門診工作的各級醫(yī)師嚴格遵守作息時間，不允許遲到或無故缺崗，特殊情況應該提前通知門診部，以便重新安排。（2）門診各科嚴格執(zhí)行首診負責制，不允許以任何借口推諉病員，必須合理檢查、合理用藥、合理收費，收費項目公示。（3）認真、規(guī)范書寫門診病歷、處方和各種檢查申請單，門診病歷書寫做到 “六有一簽名”，合格率90。（4）輪轉醫(yī)生必須在上級醫(yī)師指導下開展診療工作；未取得處方權的進修醫(yī)生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不得單獨進行診療活動。（5）門診部工作人員隨時巡視，掌握門診工作情況，及時協(xié)調(diào)處理遇到的問題，

14、并進行定期、不定期檢查，結果報醫(yī)務科。急診工作（1）急診工作突出一個“急”字，對生命垂?；颊唛_放急救綠色通道，急救工作5分鐘內(nèi)必須實施。危重病人搶救工作應有主治醫(yī)師或以上人員參與，危重病人搶救成功率應80。（2）對多部位復合傷患者由首診醫(yī)師負責，并由首診醫(yī)師邀請相關科室會診。（3）急診科醫(yī)護人員加強業(yè)務學習，掌握急救設備使用方法并保證急救設備完好。急診科要保持通訊(tngxn)線路暢通并備好各類急救藥品。（4）遇到重大災難、車禍、大量病員(bngyun)就診時除采取緊急救護措施外，必須立即報院總值班，總值班視急救情況采取協(xié)調(diào)分流措施，必要時啟用院突發(fā)公共事件醫(yī)療救援應急分隊。救護現(xiàn)場必須保持嚴

15、肅氣氛，由在場的最高級(goj)醫(yī)師組織搶救。（5）醫(yī)務科、護理部采取抽查方式進行檢查，對不能及時到位開展搶救工作的人員給予查處并予以經(jīng)濟處罰。病房工作（1）遵守病房規(guī)章制度，履行崗位職責，執(zhí)行醫(yī)院診療常規(guī)及技術操作規(guī)程。（2）醫(yī)療文書要嚴格按照病歷書寫規(guī)范及有關規(guī)定執(zhí)行，各種醫(yī)技檢查申請單應按規(guī)定逐項詳細填寫。不得隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)療文書及有關資料。（3）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，主任或副主任醫(yī)師至少每周查房二次，主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師每日查房二次，危重病人應隨時查房，同時做好病程記錄。（4）對疑難危重病人，要及時組織科內(nèi)病例討論或院內(nèi)外會診，明確診斷。（5）死亡病例，科室一周

16、內(nèi)要組織討論，目的是總結經(jīng)驗，吸取教訓，提高診治水平。（6）臨床用藥應嚴格按中華人民共和國藥典及藥品說明書給藥，出現(xiàn)毒副反應應及時處理?？股厥褂脩袷厥褂靡?guī)范。（7）手術病人要做好術前小結、術前談話。嚴格掌握手術適應癥、對術中可能發(fā)生的問題、術后并發(fā)癥以及采取的防治措施等都要做好記錄并告知患者或患者委托人（委托人須有委托書），在患者或患者委托人同意手術并在手術知情同意書上簽字后醫(yī)生方可安排手術治療。如遇特殊情況患者無自主能力、無親屬或單位時，需請示院總值班并簽字說明后方可手術治療。門診手術參照上述程序辦理。對于風險較大的手術、致殘手術、高齡病人手術以及新開展的手術、類、類手術、“二進宮”手術

17、必須到醫(yī)務科審批。新開展的技術項目要提交可行性論證報告，審批準入后方可實施。（8）對當日手術病人，病房要在上班前半小時做好一切術前準備工作，手術室要及時到病房接病人，手術者要在病人進手術室后及時進手術室按時開展手術，各種技術操作嚴格按規(guī)范進行，嚴禁進修、實習醫(yī)生獨自操作。（9）凡需要冰凍切片的病例，術前臨床醫(yī)師應向病人或家屬說明，快速冰凍切片病理診斷有一定的局限性，由于自身的原因仍有5%的誤差率，所以一定要征得病人或家屬同意，并簽字為據(jù)。證實為惡性腫瘤或探查結果明確、需進行破壞性手術（切除部分或整個器官）或術中要擴大或改變手術方案，需先征得患者或委托人同意并簽字后再進行。（10）手術過程應保持

18、緊張而有序，手術醫(yī)生、麻醉師及手術室護士應保持安靜，不能隨意說笑或談論與醫(yī)療無關的事情，遇到特殊情況應保持鎮(zhèn)靜，必要時請上級醫(yī)師上臺協(xié)助處理。（11）手術室接到急癥手術電話或通知單后要立即做好一切手術準備，及時接病人，不允許借任何理由推諉病人，延誤手術時間。（12）術中手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士要密切配合，嚴格執(zhí)行無菌技術和手術操作規(guī)程。手術結束后，有關醫(yī)師和護士應認真清點核對器械、敷料，最后麻醉師、巡回護士同手術醫(yī)師一起將病人安全送回病房，任何一方不得借故不送，將病人交接給病房醫(yī)護人員后方可離開。麻醉師應當告知病房醫(yī)護人員及病人家屬有關注意事項。（13）實行手術醫(yī)師等級制。所有手術實行分級

19、管理，對不同類別的手術應安排相應職稱的手術者，保證手術質量。（14）住院病人住院期間不允許回家或外出，醫(yī)護人員需向患者說明，如私自外出或回家發(fā)生意外，院方不予負責；自動出院者必須填寫自動出院申請書，并保留在住院病歷中。（15）醫(yī)護人員未經(jīng)上級主管部門允許，不得出具住院病人除正常出院小結內(nèi)容以外的病情文字材料或證明。病人如需復印病歷，按醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定辦理。（16）有糾紛(jifn)的病歷，按本院醫(yī)療事故處理預案關于病歷的管理辦法執(zhí)行，任何個人不得隨意處理。（17）做到?？茖Ｖ危辉试S跨專業(yè)收住非急診病人。特殊情況須經(jīng)院總值班簽字(qin z)后方可收治其他科室。（18）不允許非住院病人在病

20、房(bngfng)輸液，否則引起的一切后果均由當事人負責，并追究科主任責任。圍手術期質量管理（1）術前準備： = 1 * GB3 積極控制并發(fā)癥及合并癥，如控制感染、糾正電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血、高血壓、糖尿病、心肺功能不全等等，術前將病人體質調(diào)整至良好狀態(tài)。 = 2 * GB3 急診病人需緊急手術時，應盡可能組織緊急會診，積極抗休克、止血，糾正并維護重要臟器功能。 = 3 * GB3 完成規(guī)定的術前會診或討論，要求明確診斷，制定手術方案、麻醉選擇，按手術分級管理要求確定手術組成員，制定術中應急措施。 = 4 * GB3 完成特殊的術前準備，如甲亢病人基礎代謝率及心率的控制，胃腸道、泌尿道

21、的沖洗、必要的術前給藥的等。 = 5 * GB3 特殊器械、藥品、血液及其制品的準備；監(jiān)護、監(jiān)測設備及人員的準備；快速冰凍病理檢查的準備等。 = 6 * GB3 按規(guī)定完成手術申請報告及審批。 = 7 * GB3 手術、麻醉、輸血按規(guī)定須與病人或其委托人談話，取得充分理解并在知情同意書上簽字后方開展。（2）術中管理： = 1 * GB3 手術組人員應嚴格按分工履行各自職責，注意手術臺上的器械、敷料、引流物的管理。 = 2 * GB3 手術過程中應始終保持嚴肅、嚴謹、不嬉笑、不說與手術無關的話。 = 3 * GB3 尊重病人，愛護病人的組織器官。 = 4 * GB3 手術人員相互尊重，密切配合，

22、不驚慌失措、不相互埋怨、不相互指責或大聲爭執(zhí)。二次手術時不對上次手術妄加評論。 = 5 * GB3 注意遵守保護性醫(yī)療制度。 = 6 * GB3 遇到意外情況（如與術前診斷不符、手術難度估計不足、手術范圍擴大、病人情況突然惡化等），應及時請上級醫(yī)師指導或相關科室會診處理，嚴禁盲目處治，同時做好必要的術中補充談話并請家屬簽字。（3）術后管理： = 1 * GB3 手術結束，待病人病情穩(wěn)定后，由麻醉師、手術醫(yī)師、手術室護士共同護送病人回原科室，同時做好床邊交班。 = 2 * GB3 如術后病人生命體征尚未平穩(wěn)，應送至ICU或本科室重癥病房繼續(xù)監(jiān)護與治療。 = 3 * GB3 做好各種導管、引流管的

23、管理。 = 4 * GB3 強化術后觀察、巡視與交班，并認真記錄。 = 5 * GB3 向病人及家屬詳細交代注意事項，爭取密切配合。3、醫(yī)技工作（1）各種血標本上午8點以前由病房派員送檢驗科，檢驗科工作人員核對后簽字。所有檢驗報告單均由檢驗科送回接收部門核對后簽字。急診報告，由檢驗科電話報告結果，病房派人取回。（2）對明顯與臨床表現(xiàn)不符合的檢查結果，應建議復查，必要時與臨床醫(yī)師共同分析、會診。（3）特檢（X片、CT、MRI、彩超、B超等） = 1 * GB3 堅持上級(shngj)醫(yī)師把關和科內(nèi)會診制度，遇有疑難報告時，應先在科內(nèi)會診，統(tǒng)一意見后再發(fā)出診斷報告。 = 2 * GB3 所有特檢報

24、告單，均由檢查科室(ksh)送回。臨床科室如需借閱X片等，按有關規(guī)定辦理，不允許病人、家屬(jish)、陪客等取送。 = 3 * GB3 進行特殊或有風險的檢查和治療，要向病人講明并在相關知情同意書上簽字。4、在院病案質量管理（1）按規(guī)范書寫入院病史或入院錄。（2）對新入院病人應于2小時內(nèi)完成問診及體格檢查；急診病人隨到隨問診及體格檢查并給予及時處理。（3）入院錄應在患者入院24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應在8小時內(nèi)完成；因搶救急、危重患者而未能及時書寫的各種記錄，應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間，書寫應具體到分鐘。（4）48小時內(nèi)由上級醫(yī)師簽署入院診斷。（5）病程記

25、錄按規(guī)范要求記錄，內(nèi)容完整：能反映病程演變過程情況，有分析意見；診斷的變更與補充、治療方案的更改、重要用藥的增減與停用等均應在病程錄中有詳細的記載；上級醫(yī)師查房應記錄具體診療處置意見，嚴禁有名無實、弄虛作假，病情平穩(wěn)、無新的診療處置意見的病例，上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容可從簡；通過醫(yī)技檢查或癥狀、體征提示有他科情況時，應及時請相關科室會診并作記錄。（6）各種申請、報告單填寫規(guī)范、完整（7）院感監(jiān)測符合規(guī)定要求。5、查房質量（1）住院醫(yī)師或管床醫(yī)師每日上、下午各查房一次。（2）值班醫(yī)師接班后應巡視一遍病房，對新入院、術后病人及危重病人應重點查房。（3）主治醫(yī)師每天查房一次，入院48小時內(nèi)應有主治以上醫(yī)

26、師查房內(nèi)容。（4）副主任以上醫(yī)師每周查房不少于2次，病程記錄上每周至少記錄一次。（5）危重病人、大手術后病人隨時查房并記錄。6、病案討論以下情況必須進行病案討論（1）危重病人應視病情隨時討論。（2）病人入院三天內(nèi)未確診者，應組織診療小組進行討論；一周未確診或治療一周以上病情無好轉者，應組織全科室討論；兩周未確診應報醫(yī)務科組織討論。（3）因診療問題發(fā)生醫(yī)患糾紛者應及時上報，由醫(yī)務科組織討論。（4）術前討論：II類及以上手術均應在術前組織討論，II-III類手術由治療組討論，IV類手術全科組織討論，疑難、高危、特殊手術、致殘手術、新開展的手術須報醫(yī)務科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術適應癥、術前準備、

27、手術方式、術中可能發(fā)生的意外及其處理方法、術后處理等。（5）死亡病例討論：病例死亡后應于1周內(nèi)組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結果報告后再討論。7、交接班新入院病人、危重病人及術后病人必須有文字交班并同時有床頭交班。8、醫(yī)患溝通（1）新入院病人在檢診后，需將病情、初步診斷意見及處理原則告知病人或家屬，同時征求意見。（2）病危、病重通知必須由主管醫(yī)師當面通知病人主要親屬，并做好記錄、有家屬簽字。（3）病人在診療過程中，醫(yī)務人員要按照我院制定的維護病人權益的相關措施(cush)、關于病人知情同意書的簽字規(guī)定、關于進一步規(guī)范醫(yī)患溝通工作的實施方案等文件要求加強醫(yī)患溝通工作。9、合理(hl)用藥、

28、合理檢查（1）規(guī)范、合理使用藥品，杜絕(dju)大處方及不合理用藥，做到用藥有依據(jù)、特殊用藥有分析、記錄。（2）根據(jù)病情需要有目的地檢查，不亂開檢查單，特殊檢查有記錄、有分析、有結果。10、單病種質量（1）各科室規(guī)定的單病種要加強管理，認真出院記錄，由科主任指定專人負責登記，并按月統(tǒng)計治愈好轉率、病死率、平均住院天數(shù)及平均醫(yī)療費。（2）單病種疾病的診斷依據(jù)、療效標準判斷應嚴格按照衛(wèi)生部編的病種質量控制標準執(zhí)行。（3）科主任要根據(jù)單病種統(tǒng)計資料，定期組織本科室人員討論分析不良指標的形成因素，并有改進措施。11、輸血管理嚴格執(zhí)行中華人民共和國獻血法、臨床輸血技術規(guī)范及合肥市第二人民醫(yī)院臨床用血管理

29、辦法，節(jié)約血液資源、降低臨床用血總量，大力推廣成份血使用，規(guī)范用血審批制度，保證年度成份血使用率大于80%，保障輸血安全。12、醫(yī)院感染監(jiān)控預防醫(yī)院感染應在健全感染管理監(jiān)控網(wǎng)的前提下主要抓好以下方面的工作：（1）開展院內(nèi)感染前瞻性監(jiān)測 = 1 * GB3 首先臨床醫(yī)師應熟練掌握醫(yī)院感染的診斷標準（此方面資料做到人手一冊）；其次對確認醫(yī)院感染病例要及時填卡上報醫(yī)院感染管理科，并在病程記錄中寫上何時確診為何種醫(yī)院感染、診斷依據(jù)和初步診療措施。在上級醫(yī)師查房、病例討論時，應對發(fā)生醫(yī)院感染可能的原因以及今后預防對策進行分析討論，提高醫(yī)護人員對醫(yī)院感染危害性的認識，對不能認定的醫(yī)院感染應與感染管理科研究

30、后確診；第三感染管理科對所報的醫(yī)烷感染病例要及時深人病房了解原因并進行技術指導。 = 2 * GB3 加強產(chǎn)科病房和新生兒病房的院感監(jiān)控：所有產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前兩周要進行免疫學的有關化驗檢查，如產(chǎn)婦未做檢查而又臨產(chǎn)時須進行必要的隔離，同時產(chǎn)婦補做有關化驗檢查；實行母嬰同室，推行母乳喂養(yǎng)，鞏固和開展愛嬰醫(yī)院活動，力爭實行無陪護，無探視制度，防止成人將傳染病帶人病房；新生兒病房如發(fā)現(xiàn)新生兒腹瀉或其他傳染病時，應及時化驗采取相應消毒措施，必要時關閉病房；（2）感染率、漏報率的監(jiān)測：感染管理科根據(jù)科室填報的醫(yī)院感染情況調(diào)查表按月統(tǒng)計感染率并定期公布。每一出院病歷都要經(jīng)過感染管理科的檢查，對發(fā)生漏報的科室和個

31、人采取有效的措施加以督促。（3）對感染病例必須做微生物學培養(yǎng)和藥敏試驗臨床醫(yī)師根據(jù)檢測結果采取針對性的治療。（4）開展醫(yī)院感染微生物監(jiān)測，尤其要加強對醫(yī)院重點部門醫(yī)護人員的手、空氣、物體表面和滅菌物品的監(jiān)測、紫外線消毒效果及消毒液殘存活菌的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施。（5）醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、質控辦要定期檢查有否抗生素使用不當，并采取有效措施努力提高臨床醫(yī)師對合理使用抗生素意義的認識。（6）嚴格消毒隔離制度，認真執(zhí)行無菌操作技術。13、終末質量管理（1）信息科負責全院各項醫(yī)療質量指標的統(tǒng)計、分析、上報及信息反饋工作。（2）院領導、醫(yī)務科、護理部、質控辦等通過各項質量(zhling

32、)統(tǒng)計指標，了解全院各科室的診療終末質量，對未達標者，分析環(huán)節(jié)中的問題所在，有針對性地提出整改意見。（3）各科室通過(tnggu)各種反饋信息，找出差距、及時改進。（四）、醫(yī)療質量的控制(kngzh)與評價1、臨床醫(yī)療質量的控制（1）住院醫(yī)療服務，有五個醫(yī)療程序：人院、診斷、治療、觀察和出院。臨床醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)是檢診、查房、病歷書寫，會診、搶救和大手術。檢診是質量的第一道關，疑難危重病人的檢診尤為重要；查房是收集信息、判斷疾病、產(chǎn)生治療計劃的形式，更是醫(yī)患、護患交流的時機；完善三級醫(yī)師查房制，提高查房質量會決定病人整個治療效果，會診是集體診斷與治療，搶救是治療水平的集中檢驗，也是診療活動

33、組織能力和技術水平的重要演示；病歷是診療活動的記錄，也是醫(yī)務人員思維活動的再現(xiàn)，是質量評價的重要依據(jù)。這些環(huán)節(jié)應作為質量控制的重點環(huán)節(jié)來抓。（2）合理的病例分型（一般病例、急診病例、疑難病例、危重病例）是制訂診療計劃和護理計劃的依據(jù)（診療計劃根據(jù)不同病例可分一次性診療計劃、階段性診療計劃和隨機性診療計劃），也是判斷病例醫(yī)療質量的“內(nèi)生變量”和衡量病例組合的客觀依據(jù)。（3）各科室應根據(jù)各項工作的關鍵點及容易發(fā)生質量缺陷的薄弱點確定質控點，實行自我控制、逐級控制和監(jiān)督控制。2、重點服務對象和工作對象的監(jiān)控（1）診療中的重點對象一般指危重、搶救病人、監(jiān)護室病人、診斷不明或有診斷而治療效果不佳的疑難病

34、人、新人院病人和開展新技術項目的病人，抓重點病人，會帶動一般病人治療。（2）在臨床醫(yī)療活動中，需要重點監(jiān)控的工作人員是新畢業(yè)的醫(yī)生和護士、科學作風差，導致醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯較多的醫(yī)生和護士、對經(jīng)濟收人看得重于醫(yī)療效果的醫(yī)生以及樂于新技術、新療法而又不重視醫(yī)療安全的醫(yī)生。3、臨床醫(yī)療質量的評價（1）病員的評價：病員的評價是醫(yī)療服務質量的最終衡量，科室每月召開病員工休座談會，職能科室每月組織對病人進行滿意度調(diào)查，以便使醫(yī)院、科室在醫(yī)療、護理及服務方面能得到更多、更客觀的反饋意見和建議，有利于全面提高我院的醫(yī)療服務質量。（2）醫(yī)療質量的評價：我院按合肥市第二人民醫(yī)院關于醫(yī)療行為違規(guī)及醫(yī)療文書書寫缺陷

35、的處罰辦法、合肥市第二人民醫(yī)院臨床醫(yī)技科室月度綜合考核實施方案及傳統(tǒng)的醫(yī)療服務綜合指標，即診斷符合率、治愈率、搶救成功率、病死率、無菌手術感染率、病床使用率、病床周轉次數(shù)、平均住院日、門診人次、差錯事故發(fā)生次數(shù)等，對臨床醫(yī)技科室質量進行評估，與疾病診斷要點及療效判定標準、危重病人搶救成功標準、病歷書寫規(guī)范、單病種質量管理、護理質量標準、院內(nèi)感染控制標準以及衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南等共同構成我院醫(yī)療質量的評價體系。4全員質量教育方案醫(yī)療質量是醫(yī)院各項工作的核心，加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療服務水平，是醫(yī)院的首要任務。為牢固樹立“質量第一”、“一切為病人服務”的思想，提高全員質量管理意識，有必要對全體

36、職工進行經(jīng)常性的質量管理教育。為使職工自覺參與質量管理，特制訂該方案。1、定期召開全院醫(yī)務工作會議，組織學習有關醫(yī)療質量管理的材料，分析研究提高質量管理工作的方法，落實確保質量的具體措施。2、在每月的全院護士長以上干部會議上通過多媒體通報每月醫(yī)療質量督查情況，表揚醫(yī)療質量達標的科室和個人，對存在缺陷的科室或個人提出批評和整改要求，使全院各科室對持續(xù)改進醫(yī)療質量管理工作有進一步的認識。3、每月質控辦將醫(yī)療質量督查結果與整改建議以簡報形式(xngsh)及時發(fā)放給科室，各科室針對存在的問題，組織討論，找出差錯，總結經(jīng)驗，提高認識，統(tǒng)一思想，提高醫(yī)療質量管理的自覺性。4、醫(yī)務科定期和不定期地組織召開科

37、主任例會，及時傳達有關醫(yī)療質量管理的新材料，認真布置落實(lush)措施，并要求各科主任會后及時在科內(nèi)組織學習，貫徹執(zhí)行。5、醫(yī)院不定期地邀請有關專家、學者，做有關醫(yī)療質量管理(gunl)的專題學術報告、講座，不定期的開展如病歷、處方展覽、通報單病種質控情況等醫(yī)療質量教育活動5單病種質量控制方案（院醫(yī)200555號）為了落實安徽省醫(yī)療機構單病種質量控制暫行規(guī)定，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量和社會效益，有利于準確地評價、分析、比較單病種，現(xiàn)根據(jù)我院實際情況，特制定本方案：1、選擇病種：按照省衛(wèi)生廳規(guī)定的102種臨床常見病開展質量控制。監(jiān)控病例必須是單一病種，不含合并癥。2、依據(jù)標準：按照省衛(wèi)生廳印發(fā)的病種

38、質量管理標準和相關診療技術規(guī)范為依據(jù)，制定和落實各項控制措施及考核指標。3、控制指標：診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。費用指標：平均住院費用、藥品費用、檢查費用、基本醫(yī)療保險參保人員平均住院費用及自付比例。4、控制措施：嚴格執(zhí)行專科診療常規(guī)和技術規(guī)程，堅持醫(yī)療核心制度，加強重點病人管理，嚴格執(zhí)行抗生素合理應用原則，合理用藥，合理檢查，控制院內(nèi)感染，提高單病種診療質量。堅持“診療全程負責制”，調(diào)整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院

39、日及減少費用。臨床科室必須確定一名專職質控人員，明確職責，落實到人。各科室每季度對單病種各項指標進行分析、評估，找出存在問題并提出整改方案，每半年報醫(yī)務科備案一次。參照衛(wèi)生廳單病種各項考評指標，建立單病種質量考核制度并落實到位。建立單病種質量考評獎懲制度，督查結果與獎金掛鉤，責任到人。6單病種質量控制與考核制度（院醫(yī)200555號）按照衛(wèi)生部印發(fā)的單病種質量管理標準，要求各科室認真填寫單病種質量控制本。由科主任指定專人負責登記、統(tǒng)計，科主任、醫(yī)院定期檢查。具體內(nèi)容包括診斷質量指標、治療指標、住院日指標、費用指標。要求如下：1、認真填寫病人的姓名、住院號、床號、職業(yè)、性別、年齡、入院日期以及經(jīng)治

40、的上、下級醫(yī)生姓名。2、填寫患者的入院診斷、術前診斷、病理診斷、出院診斷、治療效果（治愈、好轉、未愈、死亡）、是否使用抗生素、并發(fā)癥、是否一周再入院、住院天數(shù)、術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、檢查費用、是否醫(yī)保，自付比例。3、每季度對單病種質量進行一次統(tǒng)計，內(nèi)容包括：病種名稱、例數(shù)，出、入院診斷符合率，手術前、后診斷符合率，臨床、病理診斷符合率，治療效果（治愈率、好轉率、未愈率、死亡率）、抗生素使用率、并發(fā)癥發(fā)生率、一周再入院率、平均住院天數(shù)，術前平均住院天數(shù)，平均住院費用，平均藥品費用，平均檢查費用，醫(yī)保比率，自付比例。半年報送醫(yī)教處備案一次。4、單病種疾病的診斷依據(jù)、療效標準判斷應嚴格按

41、照衛(wèi)生部編的單病種質量控制(kngzh)標準執(zhí)行。5、對單病種病人，科室要有合理檢查、合理治療(zhlio)、合理用藥、及時手術的監(jiān)控措施，按照疾病的診療規(guī)范，盡最大可能提高效率，縮短住院日，降低診療費用。6、科主任要根據(jù)單病種統(tǒng)計資料，定期組織本科室質控小組人員討論、分析各指標，提出問題，分析原因(yunyn)，提出改進措施并有記錄備查，同時報送醫(yī)教科備案。7、診斷質量指標、治療指標、住院日指標、費用指標作為單病種質量考核的具體內(nèi)容，結合具體數(shù)字對科室的單病種質量進行測評。8、醫(yī)教科定期對科室單病種登記本和質量進行檢查，對存在問題協(xié)調(diào)解決，對單病種質量控制較好的科室給予獎勵，對質控較差的科室

42、給予處罰并限期整改。單病種質量管理將作為科室質量管理季度考核重要內(nèi)容，年度評價及市局公示的結果作為科室及個人評優(yōu)重要參考依據(jù)。7ICU醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理制度提高認識，樹立“以病人為中心”的服務思想，對危重癥患者實施快速、準確、有效的救治，及時搶救生命，減少病員痛苦。加強領導及強化崗位職責：有力的領導及嚴明的組織是提高危重癥病人搶救成功率的關鍵，全科牢固樹立“危急”意識，堅決服從科主任的管理。特殊病人應請示院領導，成立全院專家組成的搶救小組，科室值班人員必須盡職盡責，認真履行崗位職責，不得擅自離崗、脫崗，做到一級對一級負責。凡因擅自離崗而延誤搶救病人，造成不良后果者，必追究當事人醫(yī)療責任。改

43、善服務態(tài)度，端正醫(yī)德醫(yī)風，接待病人主動、熱情，救治工作要嚴肅認真、仔細檢查、認真搶救、詳細記錄、耐心解釋病情。要關心同情病人，盡力為病人排憂解難。嚴格執(zhí)行三級查房制度。對需要會診處理者，科室必須認真、仔細檢查病人，對危及病人生命的主要疾病或主要癥狀，需要明確記錄，在病情允許情況下完成主要相關檢查，再請相關科室會診。會診時應認真分析、討論，不得扯皮推委，如有困難應請主治、科主任集體會診，決不能敷衍了事?？浦魅魏椭髦吾t(yī)師要保持聯(lián)系暢通，24小時隨叫隨到。強化請示報告制度，科室醫(yī)務人員遇到困難，如技術、設備及后勤保障等應立即向上級醫(yī)師及主管部門負責人報告，必要時向院總值班、醫(yī)務科、分管副院長報告，組

44、織協(xié)調(diào)工作，保證搶救工作有效運轉。提高危重病人病歷質量，要簡明、準確、及時，決不能臆造或任意涂改、銷毀。病情危重時先集中精力搶救，然后再完成病史或病程錄。書寫要求嚴格執(zhí)行安徽省病歷書寫規(guī)范。做好各項搶救準備及后勤保障工作，科室應定期檢查搶救設備是否完好，如呼吸機、監(jiān)護儀、氧氣、吸引器、冰毯機、各種導管及急救藥品的配備，以保證搶救工作的順利進行。凡進入室內(nèi)的工作人員，需換衣、鞋、戴帽子，非本室人員不得入內(nèi)。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日定時通風，濕式清掃，每日應用空氣消毒機消毒2次，每月空氣細菌培養(yǎng)1次。感染病人與非感染病人分開安置，治療護理操作應采取隔離措施，防止交叉感染，嚴格執(zhí)行三級查房制度，毒麻藥

45、品專人保管，專柜存放，嚴格交接班。嚴格執(zhí)行無菌技術規(guī)程及消毒隔離制度。對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。氧氣濕化瓶及導管、吸引管瓶及導管，超聲霧化吸入器、面罩及導管等使用后分別用消毒液消毒。呼吸機輸入及輸出管道用次氯酸鈉消毒(xio d)，須每日更換，用畢終末消毒，干燥保存，搶救藥品器械、急救儀器嚴格交接班，落實“五定”制度，保證(bozhng)綠色通道暢通無阻。病室(bn sh)、治療室等拖把應放置并有醒目標記，所有醫(yī)用垃圾均應袋裝，封閉運送。對轉科或死亡之后的病人床單等進行消毒處理。實行保護性醫(yī)療制度。尊重病人的隱私權、知情權。8定期檢查與獎懲制度1、醫(yī)療護理質量管理委員

46、會、病案管理委員會、醫(yī)療質量控制辦公室，應定期和不定期按質控方案對醫(yī)療質量、病案質量、醫(yī)療安全等進行監(jiān)督、檢查。2、醫(yī)護質量管理職能科室負責人每周跟隨院長行政查房，對環(huán)節(jié)質量管理情況進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，督促整改，并記錄在案。3、病案質量管理委員會、質控辦每月組織專家組對歸檔病歷及在院病歷進行抽查及評價。4、藥事管理委員會、醫(yī)務科每月組織專家組對藥品超標前20名醫(yī)生歸檔病歷、藥品金額前100名的處方進行合理用藥評價。5、質控辦不定期針對環(huán)節(jié)質量中的突出問題進行專項督查。6、有關醫(yī)療質量管理職能部門將各自分管范圍的質量、安全考核情況每月上報給院質控辦。7、單病種質量控制和考核由分管副院長

47、負責，在醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)務科和信息科的配合下，每季度督查一次，依據(jù)單病種質量控制方案予以落實。8、每月質控辦統(tǒng)計分析各類檢查結果，對質量控制和改進效果進行評估，以醫(yī)療質控簡報暨月度綜合考核通報的形式反饋給各科室。9、院經(jīng)濟管理辦公室把匯總的各項督查考核的評價結果按合肥市第二人民醫(yī)院臨床醫(yī)技科室月度綜合考核實施方案、合肥市第二人民醫(yī)院關于醫(yī)療行為違規(guī)及醫(yī)療文書書寫缺陷的處罰辦法及抗菌藥物臨床應用管理制度及抗菌藥物臨床應用實施細則等有關文件規(guī)定與當事人、科主任及當事科室的績效掛鉤，當月即予獎懲兌現(xiàn)。9首診負責制1、首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶

48、救均應承擔責任的制度。2、首診醫(yī)師應對所接診病員詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應負責處理；如診治困難，應及時請上級醫(yī)師指導；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D科外，首診醫(yī)師應負責對病員繼續(xù)進行處理。3、首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。4、首診醫(yī)師對急、危、重病員，應根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，不得超過10分鐘，明確為本科疾病后應接過病員按首

49、診醫(yī)師的責任進行搶救。5、經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應負責向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治,如收治有困難時，應向醫(yī)務科或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。6、凡決定收入院或轉院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應根據(jù)病情以及轉院相關規(guī)定，由指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉送他院。10三級醫(yī)師負責制1、醫(yī)院實行治療組長、主管醫(yī)師(ysh)、經(jīng)治醫(yī)師三級分工負責制，受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任，可實行高職低聘，必要時也可低職高聘。2、治療組長在科主任領導下，對本組的醫(yī)療質量負責，具體指導下級(xij)醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計劃，決定

50、重大手術及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質量，開展教學、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關工作。3、主管醫(yī)師受治療組長領導，負責本組病員的診治和指導(zhdo)下級醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關工作。4、經(jīng)治醫(yī)師受治療組長、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領導，負責分管病員的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，

51、按時完成住院日常病程錄，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關工作。11查房制度1、查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質量和培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務人員應自覺參加，嚴肅對待。2、三級醫(yī)師查房：副高以上醫(yī)師查房每周2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師查房每日至少2次。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師和進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加，必要時護士長和責任護士參加。三

52、級醫(yī)師查房的職責與三級醫(yī)師負責制所規(guī)定的職責相對應。3、三級醫(yī)師查房前相關人員應充分做好查房各項準備工作；查房時參加查房人員應按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見，經(jīng)治醫(yī)師應報告病情并提出需要解決的問題，主持查房醫(yī)師應根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房后下級醫(yī)師應將查房內(nèi)容詳實記載，主持查房醫(yī)師應對記載內(nèi)容進行核實修正并簽字確認。4、科主任大查房：每周一次，由科主任主持，科內(nèi)全體醫(yī)師、護士長及有關人員參加，主要是討論疑難危重病例的診療問題，進行重大手術、特殊檢查的審查和安排，抽查病歷質量，聽取醫(yī)護人員的工作匯報、建議或意見以及科主任認為需要處理的其他問題。由住院總（科秘書）和經(jīng)治醫(yī)

53、師做好相應記錄，科主任應對記載內(nèi)容進行核實修正并簽字確認。5、危重病人查房：由主治醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對危重病人進行重點查房，組織討論并做出有效處理。本組醫(yī)護人員、值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關的其他人員參加。由床位醫(yī)師記錄，主持人。6、教學查房：根據(jù)臨床教學計劃定期組織。由帶教老師主持，醫(yī)療和/或護理見習、實習、進修生參加。由教學秘書記錄。主持者對記錄內(nèi)容進行核實，修正并簽字確認。7、業(yè)務查房：由業(yè)務副院長率領，醫(yī)務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護質量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結束后由醫(yī)務科記錄工作質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。8、行政查房

54、：由院長或者院長委托的副院長主持，各職能部門負責人參加，每周一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。9、為保證查房秩序和查房質量，查房期間病區(qū)應保持安靜，不準探視(tnsh)，查房人員不應處理與查房無關的事項，手機應處于關機狀態(tài)，因工作需要開放手機的人員也應將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時應避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應征得主持人同意。12查對(chdu)制度一、臨床(ln chun)醫(yī)技科室查對制度（

55、一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（二）手術室1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、

56、手術名稱、術前用藥。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。3、檢驗時，查對試劑，項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別

57、、病室。（五）病理科1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）影像科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。（七）康復理療科及中醫(yī)針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量

58、，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（八）供應室1、準備器械包時，查對(chdu)品名、數(shù)量、質量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱(mngchng)、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量(shling)、質量、清潔處理情況。（九）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。二、輸血查對制度1、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。2

59、、醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。3、輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。4、輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。5、配血合格后，由醫(yī)護人員或專門人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。6、

60、血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。7、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。8、輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。13術前討論和大手術上報審批制度1、術前討論是防止疏忽、差錯，保證手術質量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手