重癥醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)

1、歐洲重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展近況和研究熱點(diǎn) 心血管與循環(huán)心力衰竭的流行病學(xué)和治療Mebazaa等發(fā)表了兩篇非常有意思的論文，描述了急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)的臨床表 現(xiàn)、處理和最終預(yù)后。這項(xiàng)研究是通過關(guān)于急性心衰標(biāo)準(zhǔn)治療全球性調(diào)查項(xiàng)目(Acute Heart Failure Global Survey of Standard Treatment, ALARM-HF項(xiàng)目)，其中有四大洲的9個(gè)國家參與。在第一篇論 文中，通過調(diào)查問卷收集了來自 666 家醫(yī)院 4953 例急性心衰患者的臨床數(shù)據(jù)。臨床表現(xiàn)失代償性 HF38.6%,肺水腫36.7%，心源性休克11.7%。其中

2、首次發(fā)作的AHF36.2%更加年輕化，并發(fā)癥 更少，血壓更低，盡管左心室的射血分?jǐn)?shù)(LVEF)增加了，而送入ICU治療更為頻繁?？傮w來說，89.7% 的患者使用靜注利尿劑，41.1%使用了心血管舒張藥，39%的病例使用了兒茶酚胺類藥物。住院死 亡率12%，其中大部分死亡原因?yàn)樾脑葱孕菘?3%。并且首次發(fā)作AHF患者的死亡率比先前發(fā)作 過的患者要高(14.2%vs10.8%,p=0.0007)。并且在 Intensive Care Unit (ICU)、Critical/Cardiac Care Unit(CCU)和普通病房存在著死亡率的等級差別，并且在ICU該類患者的死亡率最高17.8%。結(jié)論

3、中 強(qiáng)調(diào)亞組分析認(rèn)識，通過明確具體的治療需求，或許會改善臨床處置的預(yù)后。第二項(xiàng)研究中，分析了 靜注藥物在急性失代償心力衰竭住院患者中的風(fēng)險(xiǎn)與益處。在ALARM-HF的數(shù)據(jù)事后分析中，作者使 用傾向評分的方法，多重變量分布的協(xié)變量相同而治療不同將患者進(jìn)行明確分組，這樣就可以分析估 計(jì)具體治療措施的對該類住院患者死亡率的影響。非調(diào)整分析顯示在接受利尿劑聯(lián)合血管舒張藥的患 者中(n=1805)，相對于只接受利尿劑治療的患者(n=2362)死亡率更低(7.6%vs14.2%,p0.0001)。 根據(jù)屬性配對原則(n=1007配對組)證實(shí)了接受利尿和血管舒張的患者死亡率更低(7.8%vs11.0%， p

4、=0.016)。作者總結(jié)出基于住院患者的存活情況，擴(kuò)血管聯(lián)合利尿相對于單純利尿治療效果會更好 兒茶酚胺類藥物使用時(shí)應(yīng)該慎重，因?yàn)槠涞拇_會增加患者住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)。體外循環(huán)可能對衰竭的心室起到輔助作用：有兩篇論文已經(jīng)提出了比較明智的解決具體技術(shù)問題的方 案。Trimlett等研究了一種用于VVECMO的一種新雙腔靜脈導(dǎo)管置管術(shù)。因?yàn)樵谥霉苓^程中瓣膜損害 或者心臟穿孔有可能發(fā)生，而這種新技術(shù)似乎能減少這一并發(fā)癥。在Endemann等的研究中在行ECMO期間使用一種獨(dú)特的路徑用于冠脈置管。因?yàn)轭~外的股動脈的穿 刺用于血管造影能帶來額外的并發(fā)癥，而這種新技術(shù)能夠避免這一需要。他們使用已經(jīng)穿刺好的的動 脈

5、導(dǎo)管，在ECMO準(zhǔn)備時(shí)在動脈段連接上一 Y形的接頭。在游離端放置一個(gè)止血閥，并且可通過它放 置冠脈導(dǎo)管。這樣冠脈造影就可以進(jìn)行了，在已經(jīng)研究過的病例中沒有任何并發(fā)癥。心源性休克導(dǎo)致組織的灌注不足，也包括內(nèi)臟區(qū)域生理性血流減少。腸內(nèi)營養(yǎng)的使用與腸系膜動脈血 流增加有關(guān)，并且有可能導(dǎo)致患者的惡化。另一方面，腸系膜動脈的輸出在腸外營養(yǎng)時(shí)可能會減少， 因而具有保護(hù)效應(yīng)。Thibault等回顧了關(guān)于心源性休克患者營養(yǎng)安全性的很多觀點(diǎn)。最近有人提出在 該類患者收入ICU的最初幾天，將腸內(nèi)營養(yǎng)與增強(qiáng)性腸外營養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)用防止負(fù)能量平衡，并可能有利 于腸系膜循環(huán)和改善這類患者的預(yù)后。當(dāng)然這個(gè)結(jié)論需要進(jìn)一步的研究和

6、證實(shí)。Bloechinger等回顧了目前關(guān)于左心室轉(zhuǎn)動的認(rèn)識。那種轉(zhuǎn)動或者扭曲可能是改善心泵功能并減少氧耗 的一種重要機(jī)制。他們指出很多因素能防止或阻礙收縮扭曲和舒張期的繼發(fā)性釋放，從而損害心臟功 能。所以更好的理解心臟扭曲的作用機(jī)制可能在保護(hù)或者改善心泵功能方面具有重要的指導(dǎo)作用。補(bǔ)液類型的影響 補(bǔ)液是血流動力學(xué)容量復(fù)蘇的關(guān)鍵組成。因?yàn)檫^度輸液可能是有危害的，所以識別補(bǔ)液過后患者的反 應(yīng)是必需的。有幾項(xiàng)檢測方法得到了很大的改進(jìn)，大多都是基于每搏量的變異率。常用脈壓的變異率 來代替每搏量變異率，但血管的順應(yīng)性可能會影響動脈壓的波形。的確，動脈壓在理想情況下能很真 實(shí)的反應(yīng)，而由于實(shí)際原因動脈壓

7、的監(jiān)測在遠(yuǎn)端，影響的因素就很多，其中動脈血管的順應(yīng)性和血管 反射會影響動脈波形因而影響脈搏壓，其可靠性值得斟酌。Dufour等在56例病人身上利用扁平角膜 眼壓測壓技術(shù)比較了中心脈壓的變異率與外周脈壓的變異率。該項(xiàng)系統(tǒng)具有較高保真性的微壓計(jì)，只 要將其貼在覆蓋橈動脈的皮膚上，其外周動脈的波形能較好的記錄，在與無創(chuàng)測得的肱動脈壓進(jìn)行比 較校準(zhǔn)得到中心動脈血壓。外周的脈動脈壓比中心動脈壓要高(55 士 15Vs33 士 14 mmHg)，但兩者 的變異率相似，均可以來預(yù)測補(bǔ)液過后患者的反應(yīng)。另外，在選用何種液體作為液體復(fù)蘇仍然有激烈的爭論。在較大SAFE實(shí)驗(yàn)中，6997例危重病患者隨 機(jī)分為兩組，

8、4%白蛋白組和生理鹽水組，經(jīng)過比較并沒有發(fā)現(xiàn)有差異。在進(jìn)一步的亞組分析中，作 者集中關(guān)注了1218例重癥膿毒癥患者，在基線水平上比較沒有差別，只是與白蛋白組比較，生理鹽 水組的動脈壓稍微高些(73Vs75,p=0.03)。28天患者的死亡率白蛋白組偏小(30.7vs35.3%,OR 0.87(0.74-1.02)。在調(diào)整基礎(chǔ)協(xié)變量之后，白蛋白輸注能夠較大的降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果還是有待 進(jìn)一步隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)來證實(shí)確認(rèn)。人工膠體和羥乙基淀粉(HES)可以用作白蛋白的替代品，但HES可能會損害腎臟功能，在一些大樣 本研究中，關(guān)于HES早先產(chǎn)品的運(yùn)用上顧慮越來越多。并且還有幾個(gè)大規(guī)模的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)還在

9、進(jìn)行 之中。Myburgh等等發(fā)表了晶體與HES比較的實(shí)驗(yàn)方案和分析計(jì)劃，并將該實(shí)驗(yàn)命名為CHEST。目 的是將7000例危重患者隨機(jī)分為6%HES組和生理鹽水組證明患者死亡率3.5%的絕對差異率。次要 結(jié)果包括器官功能障礙指數(shù)和腎損傷指數(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)基于臨床體征包括心動過速、低血壓、少尿、微 循環(huán)充盈大于1s或者中心靜脈壓小于10mmHg。可能會有人質(zhì)疑其中體征不夠具體明確，不能特異 地反映低容量水平。將對創(chuàng)傷組、顱腦外傷組、膿毒癥和具有腎功能不全組進(jìn)行亞組分析。有一系統(tǒng)性回顧強(qiáng)調(diào)了 HES對止血的影響。HES能減少vWF和干擾纖維蛋白原的聚合作用以及血小 板的功能。最新的HES產(chǎn)品130/0

10、.4據(jù)說比較安全，但很多用該類HES的研究樣本很小。因而，作 者做了這一個(gè)系統(tǒng)性的綜述來評價(jià)HES130/0.4對止血的影響，納入研究中均是通過血栓彈力描記技 術(shù)(TEG,ROTEM)或者SCR技術(shù)的檢測與白蛋白或者晶體液進(jìn)行比較分析了 16個(gè)體外實(shí)驗(yàn)和7項(xiàng)體內(nèi) 試驗(yàn)。19項(xiàng)試驗(yàn)反映了 HES130/0.4對于血栓形成的低凝作用。在體外實(shí)驗(yàn)中劑量的影響是特別的明 顯的，觀察到能達(dá)到80%以上的稀釋度。體內(nèi)試驗(yàn)較少，在40ml/kg以上劑量時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)有何作用。 總結(jié)起來HES130/0.4的輸注與低凝血狀態(tài)有關(guān)系，因此在有出血高風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)該選擇比較安全的 液體，比如晶體液。血管活性藥物的作用長

11、久以來人們已經(jīng)認(rèn)識到氫化可的松能夠促進(jìn)血管對腎上腺素能藥物的反應(yīng)性。但是其對血管加壓素 的作用還不夠明確。在一個(gè)回顧性隊(duì)列研究中，納入了 155 例膿毒性休克接受血管加壓素患者， Torgersen等評價(jià)了聯(lián)合氫化可的松治療的影響，差不多一半患者(47.8%)使用了氫化可的松，聯(lián)合 AVP與氫化可的松治療有降低28天患者死亡率的趨勢(HR0.69,CI95%0.43-1.08,p=0.11)，但因?yàn)閮?組患者危重程度可能不一樣，作者就用屬性評分的方法對兩組進(jìn)行比較，僅納入了80例的患者，進(jìn) 行分析比較結(jié)果是相同的（28天死亡率OR0.59, CI95%0.27-1.29, p=0.18）。這些

12、結(jié)果與VASST實(shí) 驗(yàn)亞組分析結(jié)果是一致的，均提示氫化可的松與血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用的一些潛在性的益處，需要進(jìn)一 步的研究證實(shí)。特利加壓素，一種血管加壓素的衍生物，其微循環(huán)作用還不是很明確，今年就有關(guān)于此的研究。對20 例膿毒癥休克患者分別在推注0.5mg特利加壓素前和后6小時(shí)進(jìn)行常規(guī)的舌下微循環(huán)檢測。當(dāng)平均動 脈壓保持不變的（70mmHg左右）情況下，去甲腎上腺素藥物量是減少的（0.74 士 0.73 to 0.42 0.67 g/（kg min） （p0.05）。微循環(huán)指數(shù)在6小時(shí)內(nèi)是增加的（2.0 0.5 to 2.6 0.6單位,p0.05），而異 質(zhì)性指數(shù)是減少的。因?yàn)槿鄙賹φ战M和時(shí)間因

13、素的作用，這些結(jié)果還是需要進(jìn)一步的證實(shí)。微循環(huán)評估有幾項(xiàng)關(guān)于微循環(huán)的研究。Ait-Oufella等研究了組織灌注受損的一個(gè)臨床體征-瘀斑是否與膿毒性休 克患者的預(yù)后有所聯(lián)系。作者連續(xù)選擇了60例患者和監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)。在開始時(shí)和6小時(shí)后也 分別評估了膝蓋周圍的瘀斑。根據(jù)膝蓋周圍瘀斑的擴(kuò)散程度進(jìn)行瘀斑評分，范圍是0-5分，發(fā)現(xiàn)瘀斑 評分與動脈壓或者心指數(shù)沒有聯(lián)系，高的瘀斑評分與乳酸升高、尿量減少和器官功能障礙評分升高有 相關(guān)性。另外，收入時(shí)患者瘀斑評分高與其預(yù)后差有一定的關(guān)聯(lián)度。更為重要的是容量復(fù)蘇時(shí)瘀斑評 分減少的患者比評分不變或者惡化的患者預(yù)后更好（14天的死亡12Vs77%,p=0.00

14、05）。不幸的是很 難確定瘀斑是否反映了局部或微循環(huán)灌注。另一項(xiàng)研究關(guān)于紅外線監(jiān)測組織的灌注指數(shù)即組織氧合度（StO2），在相似的低容量狀態(tài)下，分別監(jiān) 測手掌和前臂測量StO2及1.5和2.5mm不同深度的StO2值。對24名健康志愿者逐步地運(yùn)用較低的 體表負(fù)壓分5個(gè)步驟達(dá)到-100mmHg。低血容量導(dǎo)致每搏量的進(jìn)行性下降，降到了基線水平的45%。 前臂的StO2降低了 85%,而手掌的StO2則下降了 95%,更為敏感。分別在手掌和前臂兩個(gè)部位， 不同深度監(jiān)測的值減少程度相同。因此表明低血容量期間，關(guān)于組織灌注的評估與監(jiān)測的部位有關(guān)而 與探針的深度無關(guān)。值得注意的是，StO2在反映低容量的敏

15、感性方面還是不及每搏量監(jiān)測。心血管系統(tǒng)的監(jiān)測重癥醫(yī)學(xué)雜志（IntensiveCare Medicine）首次呼吁超聲心動圖檢查在ICU推廣使用，并且首次發(fā) 表了國際專家關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)超聲檢查培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的聲明，已經(jīng)得到歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）和11個(gè) 國家國際重癥醫(yī)學(xué)會的一致認(rèn)可。的確,超聲心動圖有助于血流動力學(xué)不穩(wěn)定性的評估,經(jīng)食道超聲 更是在ARDS俯臥位通氣的患者更是得到了成功的運(yùn)用。最近幾年我們了解到組織多普勒成像（TDI） 在很多情況下是非常有幫助的，諸如機(jī)械通氣患者的撤機(jī)、ECMO的撤出。Papanikolaou等研究表明， 在沒有心衰病史的患者,撤機(jī)失敗在一定程度上與左室的舒張功能

16、障礙有關(guān),而早期二尖瓣的側(cè)流速 與二尖瓣環(huán)峰流速的比率（E/Em）是撤出失敗的強(qiáng)有力的獨(dú)立因素。Aissaoui等也證實(shí)了 TDI在預(yù)測 ECMO成功撤除方面的巨大好處，有利的左室收縮參數(shù)預(yù)示有利的結(jié)果。因而主動脈時(shí)間流速整合至 少10cm,左室的射血分?jǐn)?shù)大于20-25%,側(cè)二尖瓣環(huán)峰流速至少6cm/s,均與ECMO的成功撤除有關(guān)。血壓有利于血流狀態(tài)的評估和指導(dǎo)治療。Augusto等總結(jié)了血壓測量的基本生理原理，動脈導(dǎo)管可以 持續(xù)準(zhǔn)確的監(jiān)測動脈血壓，動脈血壓波形可能有助于血流動力學(xué)狀態(tài)的解釋因而指導(dǎo)液體和血管活性 藥的輸注，解釋了動脈血壓產(chǎn)生的生理機(jī)制，另外還討論了有動脈壓衍生出來心肺作用形成

17、的靜動態(tài) 指數(shù)，最后分析了推薦的目標(biāo)平均動脈壓。動脈壓依賴的心輸出量在ICU和手術(shù)室高風(fēng)險(xiǎn)的外科患者上的確增加了使用。在多中心前瞻性驗(yàn)證試 驗(yàn)中，De Backer等研究顯示在膿毒癥患者身上使用第三代FLoTrac相對于第二代能提高數(shù)據(jù)可靠性。 當(dāng)然這些監(jiān)測工具還需要進(jìn)一步的研究確認(rèn)。中心靜脈血飽和度（ScvO2）已經(jīng)在ICU廣泛用來指導(dǎo)治療和預(yù)計(jì)患者的預(yù)后。Perz等證實(shí)ScvO2可 以作為圍手術(shù)其患者預(yù)后評估的良好指標(biāo)，首次確認(rèn) ScVO2 偏低與不良預(yù)后有關(guān)。更驚奇地發(fā)現(xiàn) ScVO2的超正常可能預(yù)示預(yù)后不良，可能在膿毒癥時(shí)與耗氧量大量減少有關(guān)系。.感染，肺炎和膿毒癥感染醫(yī)院獲得性耐藥菌感

18、染一直是ICU患者治療的重要問題。這些微生物的控制主要集中在院內(nèi)。Karkada等 核實(shí)在一定程度上危重患者的轉(zhuǎn)移可能成為耐藥菌傳播的載體，并且在美國醫(yī)院系統(tǒng)模擬研究中還比較了 不同感染控制措施的效能。醫(yī)院在限制潛在耐藥菌傳播方面重視程度不盡相同，根據(jù)一些醫(yī)院在轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò) 中的位置作用，將感染控制資源投向這些特定高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院比將控制感染的資源均勻投入要強(qiáng)16倍多。有項(xiàng)研究分析了 2001-2009年德國的55家協(xié)作ICU關(guān)于MRSA敏感抗生素使用和其帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面 的變化。目前存在著較老的針對MRSA的活性抗生素，包括萬古霉素、替考拉寧、磷霉素和新的抗MRSA 的的藥物，包括奎奴普丁/達(dá)福普

19、汀、利奈唑胺和達(dá)托霉素?？筂RSA治療負(fù)擔(dān)和MRSA的耐藥比例并沒有 發(fā)生較大的變化。但是抗MRSA治療的每日劑量由2001年的44/1000人日增加到2009年的92/1000人 日。這主要是因?yàn)樾驴筂RSA治療藥物使用的增加（1 to 40），而傳統(tǒng)藥物始終保持穩(wěn)定（43 to 52）。Crandon等改進(jìn)了在危重病人上美羅培南人群藥動力學(xué)模型，根據(jù)患者的腎臟功能具體的優(yōu)化劑量方案。 開始在21例患者取樣55份建立模型，再在5例患者取樣12份用來驗(yàn)證。該模型在一定肌酐清除范圍內(nèi) 可以用來準(zhǔn)確估算美羅培南的藥物濃度。與半小時(shí)輸注相比，延長輸注能改善在整個(gè)肌酐清除率范圍內(nèi)的 預(yù)測結(jié)果。選擇性腸

20、道去污染（SDD）在預(yù)防感染上已經(jīng)取得了成效。在Dutch ICU的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，比較了 SDD 與植入益生菌的作用，益生菌組乳酸桿菌 299/299v 加纖維素，每天腸內(nèi)輸注兩次。該項(xiàng)試驗(yàn)在出現(xiàn)重癥 胰腺炎患者腸內(nèi)植入益生菌預(yù)防感染會增加死亡率的報(bào)道后就終止了。兩組比較發(fā)現(xiàn)感染率沒有差別 （24%vs31%,OR1.68,95%CI0.91-3.08,p=0.10）。雖然SDD能減少ICU患者的感染率或者可能減少患者的死亡率，但因?yàn)閾?dān)心其會促進(jìn)細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生， 人們還是很少接受和采用 。為了評價(jià)耐藥菌攜帶長期的發(fā)生率和探討獲得性耐藥發(fā)生的危險(xiǎn)因子， Ochoa-Ardila等做了一項(xiàng)為期5

21、年的隊(duì)列前瞻性研究，納入了 1588例患者并分別行SDD。有意思的是，長期行SDD并不與細(xì)菌耐SDD藥物增加相關(guān)，或者與耐藥菌株感染率相關(guān)。實(shí)際上發(fā)現(xiàn)耐氨基糖苷類的 銅綠假單胞菌是減少的。這些發(fā)現(xiàn)與Smet等研究報(bào)道的結(jié)果一致，Smet等人發(fā)現(xiàn)SDD與獲得性菌血癥 和高耐藥菌在呼吸道定植減少相關(guān)。H1N1對于廣泛的甲流感染早期使用激素雖然相當(dāng)普遍，但是仍然存在較大的爭議。為了評估其治療的有效性， Martin-Loeches等分析了收入ICU確診為H1N1感染患者220例，即將納入歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM） 的H1N1登記冊。在這些患者中間，126例（57.3%）入ICU時(shí)即接受了激素治療

22、，他們的年齡偏大，并 且很可能合并了哮喘、COPD和長期使用激素的用藥史。用Cox回歸模型，調(diào)整危重度和潛在合并因素， 顯示早期激素的使用與死亡率沒有顯著的關(guān)系（HR1.3,95%CI0.7-2.4, p=0.4），但仍然醫(yī)院獲得性感染增 加有關(guān)（OR2.2,95%CI1.0-4.8,p0.05）。在另外的兩項(xiàng)大型隊(duì)列研究中等到非常相似的發(fā)現(xiàn)，分別是Kim等 的研究和Brun-Buisson等的研究，兩者均證實(shí)在甲流患者早期使用激素并不能得到較好的結(jié)果，并且能增 加額外二重感染的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)橐恍╆P(guān)于甲流的嚴(yán)重程度的不確定性始終存在，尤其是鑒于其對健康系統(tǒng)的影響，Bertolini等利用155 家

23、意大利ICU甲流期間做了一個(gè)前瞻性的調(diào)查研究，充實(shí)了 GiViTI國家數(shù)據(jù)庫。在流行的高峰期（2009 年10月-12月份），ICU的床位占有率與往年同期相比并沒有明顯的不同，并且與季節(jié)性流感爆發(fā)期（2009 年1月-3月）相比，床位占有率較低。與社區(qū)獲得性肺炎相比（其他病原體所致，3678例患者），當(dāng)考慮 合并存在潛在性因素時(shí)，兩者具有相同的死亡風(fēng)險(xiǎn)（OR0.88,95%CI0.59-1.31, p=0.52）。因而基于這些數(shù) 據(jù)，與其他時(shí)期相比，至少在意大利，甲流似乎并沒有增加ICU的負(fù)擔(dān)。但是，甲流的確影響了很多年輕 人以及不能忽視年輕人因此喪失生命的代價(jià)。一項(xiàng)在23家法國ICU進(jìn)行的回

24、顧觀察性的研究中，Cuquemelle等研究在2009年甲流期間PCT的水平是 否能夠?qū)⒉《拘苑窝着c混合性肺炎（病毒和細(xì)菌）區(qū)分開來，在103例確診H1N1并且先前未用抗生素的 患者中，48例患者合并了感染，主要由鏈球菌和金葡菌感染。合并細(xì)菌感染的患者PCT的平均值顯著增高： 29.5（3.9-45.3）vs0.5（0.12-2）?g/L（p1.5 ?g/mL）時(shí)。為了評估萬古霉素對MRSA時(shí)MICs的藥物分布和評價(jià) MICs的萬古霉素對于MRSA感染的成人患者的有效性。Choi等分析了 70例MRSA感染的成年患者用萬古 霉素治療的臨床結(jié)果，34例患者（48.6%）培養(yǎng)的MRSA的MICs1

25、.5ug/ml，36例患者（51.4%）分離的MRSA 的MICs15%)死亡率的概率是 0.41(0.24 for RRR20% and 0.14 for RRR25%)。對于合 并膿毒癥和膿毒性休克的試驗(yàn)中，得出如下的結(jié)論：1) Annane meta分析中，減少15%、20%和25%以 上的死亡率的概率分別是0.57、0.32和0.13； 2)Minneci meta分析中，減少15%、20%和25%以上的 死亡率的概率分別是0.57、0.32和0.14。逆轉(zhuǎn)膿毒癥休克狀態(tài)的概率大致在65-92%。在治療進(jìn)程中由 激素所致并發(fā)癥的概率如下：胃腸道出血(n = 924)，相對風(fēng)險(xiǎn)增加大于1

26、%(RRI1%)、2%(RRI2%)和 5%(RRI5%)的概率分別是 0.73、0.70 和 0.67；超級感染概率(n = 964)則是 0.81 (RRI1%), 0.76 (RRI2%), and 0.70(RRI5%);高糖血癥(n = 540)0.99(RRI1%),0.97 (RRI2%), and 0.94 (RRI5% 由此總結(jié)出用低劑量激素治療危重膿毒癥和膿毒性休克很難改善患者的預(yù)后。另外，該藥物帶來相關(guān)并發(fā) 癥諸如超級感染、出血和高血糖的概率太高，很難將逆轉(zhuǎn)休克治療作為低劑量激素使用的單一適應(yīng)癥。最近有一項(xiàng)研究是關(guān)于用氫化可的松治療膿毒性休克患者時(shí)出現(xiàn)器官功能衰竭的病程特

27、點(diǎn)，作為 Corticus 實(shí)驗(yàn)的補(bǔ)充。作者提出這樣的假設(shè)：用氫化可的松治療的患者與安慰劑組相比能更快地糾正器官功能障礙 或衰竭。分析了納入Corticus試驗(yàn)的患者：一個(gè)前瞻性、隨即的、雙盲的、安慰對照研究，膿毒性休克持 續(xù)短于72小時(shí)的患者進(jìn)行高劑量ACTH測試組、接受11天氫化可的松治療組和安慰劑組，比較三組28 天患者的死亡率?？偣布{入499名患者(氫化可的松組251名，安慰劑組248名)。兩組的28天死亡率未 發(fā)現(xiàn)差別(可的松組34.3%vs.安慰劑組31.5%)。在一周時(shí)間里，氫化可的松治療的患者與安慰劑組相比， SOFA評分是減少的(p=0.0027)，心血管器官(p=0.000

28、5)和肝臟(p0.0001)功能障礙或者衰竭是改善的。 于是得出這樣的結(jié)論：用氫化可的松治療能快速減少器官功能障礙或者衰竭，但是并不能減少該類患者的 死亡率。眾所周知膿毒癥也是嬰幼兒發(fā)病和死亡的一個(gè)重要因素，但是快速準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷是很困難的。 Falagas 協(xié)調(diào)的研究組進(jìn)行了一項(xiàng)meta分析，確定通過測量PCT值能否準(zhǔn)確快速地對嬰幼兒膿毒癥進(jìn)行診斷，總 共分析了 29篇文章，作者發(fā)現(xiàn)了其具有81%的敏感性和79%特異性(95% CI 69-87%)，在接收器運(yùn)行 的特征性曲線下面積(AUC-ROC)是0.87。但是在所有的分析中發(fā)現(xiàn)了較高的統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性。于是總結(jié)出：雖 然血清PCT值在診斷嬰幼

29、兒膿毒癥方面有較好的價(jià)值,但是由于對嬰幼兒膿毒癥定義未規(guī)范一致而存在較 大的異質(zhì)性，因此在解釋這一研究結(jié)果時(shí)應(yīng)該慎重。與傳統(tǒng)血培養(yǎng)相比,PCR技術(shù)能更快和敏感地進(jìn)行病原菌的偵測。目前的觀點(diǎn)是只能將PCR技術(shù)作為膿毒 癥患者血培養(yǎng)時(shí)的補(bǔ)充，而不是取代。在7月份出版那一期刊中有一篇關(guān)于此的綜述，很多演就顯示PCR 技術(shù)聯(lián)合血培養(yǎng)的價(jià)值顯著高于兩者單獨(dú)進(jìn)行的價(jià)值。PC存在R潛在性限制性，不能像血培養(yǎng)一樣進(jìn)行藥 敏試驗(yàn)。PCR技術(shù)也是非常昂貴和費(fèi)時(shí)費(fèi)力的。除了應(yīng)用于一些非典型、無法培養(yǎng)和要求非常高的病原菌 如免疫抑制患者懷疑寄生蟲感染的情況之外，可能就沒有必要去增加菌群偵測的范圍。作者認(rèn)為進(jìn)行精密 的

30、含量測定價(jià)值更高，可能增加精確度，減少化驗(yàn)中的干擾，將更能滿足現(xiàn)在和將來臨床的需要。在危重膿毒癥和膿毒性休克時(shí)磷酸化通路可能因受到影響而發(fā)生變化。這類通路在很多其他疾病狀態(tài)的進(jìn) 程中起著至關(guān)重要的作用，因?yàn)樵趲缀跛械募?xì)胞功能中該類通路控制著主要的生物機(jī)制。在2011年初 發(fā)表的一篇綜述中，Martin and Ranieri總結(jié)了各種磷酸化機(jī)制的功能和活動。作者討論了在發(fā)病機(jī)制、診 斷、卒中、呼吸衰竭、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、創(chuàng)傷性腦外傷、急性器官衰竭、全身性膿毒癥和休克中磷酸 化機(jī)制?？偨Y(jié)到正確理解這些機(jī)制將為針對這些生物功能提供新的治療途徑。危重膿毒性休克患者胃腸功能障礙是很常見的。目前還缺

31、乏急性胃腸功能衰竭的實(shí)實(shí)在在的定義，因?yàn)槿?少檢測這方面的標(biāo)記物。在一篇關(guān)于危重患者急性胃腸功能障礙的綜述中提出了急性腸道衰竭的概念。小 腸缺血與腸上皮細(xì)胞大量減少和腸道屏障的缺失有關(guān)。全身性炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥可能與腸道上皮細(xì) 胞功能的急性障礙有關(guān)，并沒有細(xì)胞團(tuán)的減少。瓜氨酸是一種主要有該類細(xì)胞主要合成的氨基酸，休克患 者的該類細(xì)胞急性減少導(dǎo)致瓜氨酸合成減少、血漿中瓜氨酸濃度降低。作者提出急性腸道衰竭可以這樣來 定義為腸道上皮細(xì)胞減少或者該類細(xì)胞功能的急性障礙，伴有或者不伴有腸道屏障功能缺失。作者也強(qiáng)調(diào) 了血漿瓜氨酸作為危重患者急性腸衰竭的提示，其價(jià)值必須待進(jìn)一步的評估。ICU的組織建設(shè)和

32、成果成效組織建設(shè)作為專注于提高質(zhì)量的ESICM工作組的代表，Valentin和Ferdinande更新了 ICU計(jì)劃和發(fā)展的基本要求。 來自23個(gè)國家總共47家ICU的醫(yī)生閱覽了所有既得的文獻(xiàn)資料，經(jīng)過多個(gè)回合的反復(fù)討論，最終達(dá)成一 致意見。雖然并未提到溝通過程和工作組文化知識背景，但是該文件提供運(yùn)作指南和設(shè)計(jì)推薦，可以指導(dǎo) ICU主任保證在我們專業(yè)領(lǐng)域的充分實(shí)踐。應(yīng)急反應(yīng)小組（RRTs）可能鑒于他們活動和普通病房惡化加重患者的特點(diǎn)應(yīng)該能區(qū)分開來。Jaderling等與 一個(gè)來自澳大利亞奧斯汀一家醫(yī)院的RRT和一個(gè)來自瑞典斯德哥爾摩一家醫(yī)院的RRT分別作了比較，發(fā)現(xiàn) 雖然奧斯汀的呼救電話很多，

33、但病人的特點(diǎn)非常的相似，暗示全世界醫(yī)院病房惡化的患者是相似的。雖然 醫(yī)療處理決定限制率大約30%，并且在各醫(yī)療中心沒有明顯的不同，但是在奧斯汀ICU轉(zhuǎn)入率只有9.9% 而在斯德哥爾摩則是18.7%，30天死亡率都是相當(dāng)高的（27.7 vs. 29.4%）。Dehmel等比較了手動配置的和自動配置的胺碘酮、去甲腎上腺素和氫氧化可的松用高功能液體色譜法測定 得到的藥物濃度。他們發(fā)現(xiàn)一半以上的手動配置的溶液與即定的藥物濃度偏差5%以上，在15%的手動 配置的溶液中大概偏移15%以上。尤其是去甲腎上腺素，這種偏移達(dá)到至少10%在手動配置溶液中達(dá)到 了20%（即30份中有6份）。而自動配置的溶液能顯著縮

34、減這些偏移。機(jī)器配置的溶液藥物濃度是既定濃 度的101.1 4.3%。成效Gayat等基于兩個(gè)獨(dú)立的產(chǎn)婦隊(duì)列研究制定了產(chǎn)后出血危重評分（SPHH）去預(yù)測進(jìn)一步的干預(yù)措施（AIP） 和優(yōu)化有風(fēng)險(xiǎn)的患者納入特別的三級護(hù)理中心，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)隊(duì)列中分別有42%和43%的患者需要進(jìn)一步的加 強(qiáng)干預(yù)。他們發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常、INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化率）大于1.64、低纖維蛋白原（2g/l）、檢測到肌鈣蛋 白和心率大于115bpm均是預(yù)測加強(qiáng)治療的獨(dú)立性因素。他們根據(jù)每個(gè)危險(xiǎn)因子的出現(xiàn)情況進(jìn)行量分制定 了 SPHH評分系統(tǒng)。在外部多中心可靠地?cái)?shù)據(jù)組中，該評分系統(tǒng)在預(yù)測AIP時(shí)的AUC-ROC值是0.818,提 示能夠較

35、好地區(qū)分，SPHH評分為0、1、2及以上需AIP的危險(xiǎn)因子分別是11%、39%和75%。在一項(xiàng)非常大的隊(duì)列研究中，納入來自38家澳大利亞的ICU所有患者，Renton等發(fā)現(xiàn)重新入住ICU的比 例是5.5%（247103人中有13598）。重新入住ICU的患者能增加4倍多的死亡率，在早六點(diǎn)到晚六點(diǎn)期 間出ICU是唯一的改善因素（OR 1.13, 95% CI 1.13-1.19），提示晚上出ICU可以作為一個(gè)評估ICU結(jié) 構(gòu)性或組織性方面的程序性指標(biāo)。住ICU后的健康質(zhì)量生活（HRQoL）在評估ICU治療益處方面是基本的。 Orwelius等發(fā)現(xiàn)社會整合影響著住ICU后的HRQoL,跟針對住IC

36、U后患者的SF-36問卷得出的結(jié)論一致， 這與參考組人群的HRQoL沒有關(guān)系。因此在做住ICU后HRQoL的綜合性研究時(shí)社會整合的作用需要審視。預(yù)后模型已經(jīng)設(shè)計(jì)用來預(yù)計(jì)住綜合ICU的死亡率。這些模型在老年患者是否用于相同的目的還不清楚。針 對此問題，Minne等做了一系統(tǒng)性綜述和經(jīng)鑒定的7項(xiàng)研究?？偟膩碚f，17個(gè)模型中有6個(gè)改進(jìn)適用于普 通成年的ICU患者，另外11個(gè)模型特異地用于老年患者。從148到12993名患者組成的隊(duì)列研究中，只 有小型的研究達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。AUC-ROC是常用于測量該性能（0.71-0.88）。臨床可靠度的中位數(shù)是4.5/7 （2.5-5.5）和方法質(zhì)量的中位數(shù)是17

37、/20（15-20）?？偨Y(jié)到?jīng)]有事實(shí)證據(jù)證實(shí)老年特異性模型的行為效能 好于普通成年ICU人群模型。重癥醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)CoBaTrlCE協(xié)會使用Delphi程序制定修改了最初52個(gè)可能相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，并且由來自28個(gè)歐洲國家的專家 參與這一過程。該項(xiàng)文件可以作為提高重癥醫(yī)學(xué)教育氛圍和質(zhì)量的一個(gè)基本工具。技能和行為可以作為教育培訓(xùn)過程中評估其質(zhì)量的基本要素。Hunziker等研究在模擬心肺復(fù)蘇的前、中、 后的感情因素對于4年級醫(yī)學(xué)生行為的影響。他們通過一個(gè)由18條款組成的調(diào)查問卷評測感情因素。負(fù)性 的感情因素包括易激、失望、負(fù)罪感、遺憾和焦慮，正性的感情因素包括自豪、高興、愉悅和輕松。他們 也用10分的L

38、ikert評分尺評測了觀察到的應(yīng)激壓力、挫折感和動機(jī)驅(qū)動。他們還評估了在兩個(gè)不同情況下 的在模擬人上操作的行為質(zhì)量，諸如在持續(xù)不中斷的胸外按壓時(shí)和心臟停止后最初3分鐘的除顫時(shí)。他們 發(fā)現(xiàn)在操作中的負(fù)性感情因素出現(xiàn)的頻次要多于操作前和后。對比之下，正性感情因素出現(xiàn)的頻次較少。 學(xué)生的壓力和超負(fù)荷在復(fù)蘇期間是增加的（5.4 beforevs. 8.2 during resuscitation, p0.0001, WS-ANOVA）。有趣的是在復(fù)蘇的早期階段行為質(zhì)量同時(shí)受負(fù)性因素應(yīng)激/壓力和正性因素動機(jī)影響。在后 期模型中，負(fù)性的感情因素并不與行為發(fā)生聯(lián)系。應(yīng)激處理和行為動機(jī)措施對于改善復(fù)蘇行為質(zhì)量

39、的影響 仍然需要進(jìn)一步的評估。通過講座的教育方式已然在學(xué)術(shù)會議和醫(yī)療教育項(xiàng)目中廣泛使用了。Lautrette等通過在講座期間評估了由 畢業(yè)后的重癥醫(yī)學(xué)初級醫(yī)生確認(rèn)的攜帶信息量。作者做了一項(xiàng)前瞻性的觀察性的研究，納入了13個(gè)講座， 講者沒有事先知會。在講座結(jié)束時(shí)，講者和初級醫(yī)生均在一張表上列出了三條攜帶的信息，還記錄了初級 醫(yī)生評估的主觀因素和講座的客觀因素。成功的知識傳播的效果通過講者和初級醫(yī)生攜帶信息的匹配度來 評估?？偣卜治隽?67份表格，根據(jù)匹配度進(jìn)行評分依次為3分（匹配度最高）、2分、1分或者0分，觀 察到所占的比例依次為3.8%、26.7%、48.2%和21.2%。沒有單個(gè)講座的主觀

40、或者客觀的因素與明確攜帶 信息的數(shù)目相關(guān)。于是得出這樣的結(jié)論，2/3重癥醫(yī)學(xué)初級醫(yī)生最好的情況下明確了1/3的主要的信息攜 帶量。研究結(jié)果顯示有必要改進(jìn)措施提高基于講座的學(xué)習(xí)方法的效果。重癥醫(yī)學(xué)（IntensiveCare Medicine,ICM）要在歐洲成為獨(dú)立的學(xué)科專業(yè)并且得到承認(rèn)是一個(gè)長期和困 難的過程，還有很長的路要走。在12月份發(fā)表專門的文章中，Rubulotta等概括說明了在ICM作為一門專 業(yè)學(xué)科在歐洲和各個(gè)國家的公認(rèn)道路上取得最新和重要的發(fā)展，并且描述了公認(rèn)的缺乏對于在整個(gè)歐洲開 展培訓(xùn)計(jì)劃和以后在不同國家間專業(yè)學(xué)者自由訪問交流的影響。作者強(qiáng)調(diào)在歐洲國家間該專業(yè)發(fā)展的情況 不

41、是很一致和協(xié)調(diào)。盡管有歐洲規(guī)范和指南存在，提供ICM的國家級考試和ICM專業(yè)醫(yī)師認(rèn)證的國家還是 促進(jìn)了專業(yè)醫(yī)師自由化運(yùn)動。于是得出結(jié)論ICM目前還不是一個(gè)主體專業(yè)，在教育培訓(xùn)上和認(rèn)證上要達(dá)到 完全一致還有很長一段路程，專業(yè)醫(yī)師的自由化運(yùn)動將會在歐洲出現(xiàn)。.超聲檢查超聲檢查在重癥醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用越來越來重要，并且為臨床工作帶來很多的便利和好處。今年在本雜志發(fā) 表了幾遍關(guān)于超聲檢查的文章。一個(gè)由29位專家組成的工作組代表ESICM和11個(gè)其他的重癥醫(yī)學(xué)會為了適應(yīng)ICM的大背景提出了組 織超聲技術(shù)培訓(xùn)的一個(gè)框架。推薦從事重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)生應(yīng)該具備三個(gè)方面的能力：1）一般的重癥醫(yī)學(xué)方面 的超聲應(yīng)用，2）基本

42、的重癥醫(yī)學(xué)方面超聲心動圖檢查，3）強(qiáng)化的重癥醫(yī)學(xué)超聲心動圖的應(yīng)用，并且在所 有專家間取得了一致的意見，認(rèn)為一般的超聲應(yīng)用和基本的超聲心動圖檢查應(yīng)該作為ICM醫(yī)生必需培訓(xùn)的 課程。并且提倡各個(gè)國家的重癥醫(yī)學(xué)會此方面的培訓(xùn)上起到支持和實(shí)施的作用。胸部超聲的使用得到快速的開展并且提出將其作為識別氣胸的又一手段。在2月份那一期中，Volpicelli回 顧分析了目前針對氣胸超聲應(yīng)用的知識信息，提供了專家的觀點(diǎn)和個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。超聲診斷氣胸依賴于 對四個(gè)超聲偽像的識別上：肺的運(yùn)動、B線、肺點(diǎn)和肺搏動。聯(lián)合這幾個(gè)征象，在幾個(gè)特定的不同臨床情 況下，是有可能在床頭準(zhǔn)確的診斷或者排除氣胸的。肺部超聲偵測氣胸的

43、靈敏性要高于傳統(tǒng)胸片，效果能 與肺部CT媲美。肺部超聲的一個(gè)主要好處是能在床頭迅速的診斷氣胸，并且減少患者的射線暴露。于是 得出這樣的結(jié)論：超聲檢查在一般的幾個(gè)特定臨床情況下下可以作為可供選擇的手段。Xirouchaki等通過肺部超聲與床頭胸片比較，用胸部CT作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量評估了肺部超聲檢查的效果。 42名計(jì)劃做CT的機(jī)械通氣患者前瞻性進(jìn)行了改進(jìn)的肺超聲檢查方案，評估了四個(gè)病理體證：實(shí)變、間質(zhì) 性病變、氣胸和胸腔積液。84個(gè)半側(cè)側(cè)胸廓用三維成像技術(shù)進(jìn)行評估，CXR的靈敏性、特異性和診斷的 準(zhǔn)確性分別是：實(shí)變（38%、89%和49%），間質(zhì)性病變（46%、80%和58%），氣胸（0、99%和

44、 89%）和胸腔積液（65%、81%和69%）；相應(yīng)的肺部超聲則是：實(shí)變（100%、78%和95%），間 質(zhì)性病變（94%、93%和94%），氣胸（75%、93%和92%）和胸腔積液（100%，100%和100%）， 表明肺部超聲在常見病理情況診斷方面相對于CXR有較好的診斷效能，并且還可以作為胸部CT的替代性 手段。超聲檢查已經(jīng)有人提出用來偵測顱內(nèi)高壓。侵入性顱內(nèi)裝置是用于顱內(nèi)高壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該項(xiàng)監(jiān)測 技術(shù)并不是沒有風(fēng)險(xiǎn)。通過超聲檢查視神經(jīng)鞘的直徑可以提示顱內(nèi)高壓的情況。Dubourg等分析了超聲檢 查測得視神經(jīng)鞘直徑的數(shù)據(jù)與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓，判斷評估的準(zhǔn)確性。他們還做了一個(gè)納入六項(xiàng)研究 的meta分析，沒有發(fā)現(xiàn)顯著地異質(zhì)性，為了偵測顱內(nèi)壓，超聲檢查的敏感性是0.90，特異性是0.85, AUC-ROC是0.94。于是得出這樣的結(jié)論，在創(chuàng)傷性腦損傷和顱內(nèi)出血的成年患者通過超聲檢查視神經(jīng)鞘 直徑對于準(zhǔn)確偵測顱內(nèi)高壓有很好的相關(guān)性。超聲檢查在緊急插管期間可能有減少誤吸胃內(nèi)容物的潛在性作用。人們做了一項(xiàng)觀察性研究，在80個(gè)緊急 插管程序中行左上象限腹部超聲檢查，如果超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有液