山東省醫(yī)療機構病理科質量管理規(guī)程(共45頁)

1、PAGE PAGE 47山東省醫(yī)療機構病理科質量(zhling)管理規(guī)程 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc282189841 一、病理科的工作(gngzu)范疇 PAGEREF _Toc282189841 h 1 HYPERLINK l _Toc282189842 二、病理科的設置及基本(jbn)條件 PAGEREF _Toc282189842 h 1 HYPERLINK l _Toc282189843 （一）病理科的設置 PAGEREF _Toc282189843 h 1 HYPERLINK l _Toc282189844 （二）病理科人員的數(shù)量 PAGERE

2、F _Toc282189844 h 2 HYPERLINK l _Toc282189845 （三）病理醫(yī)師和技術員的任職要求 PAGEREF _Toc282189845 h 2 HYPERLINK l _Toc282189846 （四）病理科的用房 PAGEREF _Toc282189846 h 3 HYPERLINK l _Toc282189847 （五）病理科必需的專業(yè)技術設備 PAGEREF _Toc282189847 h 4 HYPERLINK l _Toc282189848 （六）專業(yè)參考圖書 PAGEREF _Toc282189848 h 4 HYPERLINK l _Toc282

3、189849 三、病理科各類人員職責及相關規(guī)章制度 PAGEREF _Toc282189849 h 5 HYPERLINK l _Toc282189850 (一)病理科工作制度 PAGEREF _Toc282189850 h 5 HYPERLINK l _Toc282189851 (二)病理科人員準入制度 PAGEREF _Toc282189851 h 5 HYPERLINK l _Toc282189852 (三)病理科各類人員崗位職責 PAGEREF _Toc282189852 h 6 HYPERLINK l _Toc282189853 (四)病理科員工健康管理制度 PAGEREF _Toc

4、282189853 h 9 HYPERLINK l _Toc282189854 (五)病理科質量管理制度 PAGEREF _Toc282189854 h 10 HYPERLINK l _Toc282189855 (六)病理科標本驗收制度 PAGEREF _Toc282189855 h 11 HYPERLINK l _Toc282189856 (七)病理科工作交接制度 PAGEREF _Toc282189856 h 13 HYPERLINK l _Toc282189857 (八)病理科復審和集體閱片制度 PAGEREF _Toc282189857 h 16 HYPERLINK l _Toc282

5、189858 (九)病理科疑難病理會診制度 PAGEREF _Toc282189858 h 16 HYPERLINK l _Toc282189859 (十)病理科尸體解剖工作制度 PAGEREF _Toc282189859 h 17 HYPERLINK l _Toc282189860 (十一)病理科資料檔案管理制度 PAGEREF _Toc282189860 h 18 HYPERLINK l _Toc282189861 (十二)病理切片、涂片借閱制度 PAGEREF _Toc282189861 h 18 HYPERLINK l _Toc282189862 (十三)病理科工作量統(tǒng)計制度 PAGE

6、REF _Toc282189862 h 20 HYPERLINK l _Toc282189863 (十四)病理科教學、科研管理制度 PAGEREF _Toc282189863 h 20 HYPERLINK l _Toc282189864 (十五)病理科進修及實習人員管理制度 PAGEREF _Toc282189864 h 20 HYPERLINK l _Toc282189865 (十六)病理科設備管理制度 PAGEREF _Toc282189865 h 21 HYPERLINK l _Toc282189866 (十七)病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度 PAGEREF _Toc28218986

7、6 h 21 HYPERLINK l _Toc282189867 (十八)病理科消毒隔離管理制度 PAGEREF _Toc282189867 h 22 HYPERLINK l _Toc282189868 (十九)感染性材料管理制度 PAGEREF _Toc282189868 h 22 HYPERLINK l _Toc282189869 (二十)病理科生物安全工作自查制度 PAGEREF _Toc282189869 h 23 HYPERLINK l _Toc282189870 (二十一)生物安全管理及人員的培訓和考核制度 PAGEREF _Toc282189870 h 24 HYPERLINK

8、l _Toc282189871 (二十二)病理科意外事件處理與報告制度 PAGEREF _Toc282189871 h 24 HYPERLINK l _Toc282189872 (二十三)病理科安全保衛(wèi)制度 PAGEREF _Toc282189872 h 26 HYPERLINK l _Toc282189873 (二十四)病理科服務承諾（便民措施） PAGEREF _Toc282189873 h 27 HYPERLINK l _Toc282189874 四、病理科工作質量控制規(guī)程 PAGEREF _Toc282189874 h 27 HYPERLINK l _Toc282189875 （一）標

9、本送檢及組織固定 PAGEREF _Toc282189875 h 27 HYPERLINK l _Toc282189876 （二）病理申請單 PAGEREF _Toc282189876 h 28 HYPERLINK l _Toc282189877 （三）病理標本檢查和取材 PAGEREF _Toc282189877 h 28 HYPERLINK l _Toc282189878 （四）常規(guī)病理制片 PAGEREF _Toc282189878 h 28 HYPERLINK l _Toc282189879 （五）病理診斷、復查制度、科內會診制度 PAGEREF _Toc282189879 h 29

10、HYPERLINK l _Toc282189880 （六）病理診斷報告書 PAGEREF _Toc282189880 h 29 HYPERLINK l _Toc282189881 （七）細胞學診斷 PAGEREF _Toc282189881 h 35 HYPERLINK l _Toc282189882 （八）術中冰凍切片病理診斷 PAGEREF _Toc282189882 h 35 HYPERLINK l _Toc282189883 （九）尸體解剖 PAGEREF _Toc282189883 h 37 HYPERLINK l _Toc282189884 （十）特殊染色（組織化學染色） PAGE

11、REF _Toc282189884 h 38 HYPERLINK l _Toc282189885 （十一）免疫組織化學染色和結果判讀 PAGEREF _Toc282189885 h 38 HYPERLINK l _Toc282189886 （十二）分子(fnz)病理檢測 PAGEREF _Toc282189886 h 39山東省醫(yī)療機構病理科質量(zhling)管理規(guī)程為加強醫(yī)療機構病理科的管理，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，促進臨床(ln chun)工作，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)(zh y)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、病理科建設與管理指南和臨床技術操作規(guī)范病理學分冊等有關法律、法規(guī)和

12、專業(yè)規(guī)范，特制定本規(guī)程。所有開展臨床病理診斷工作的醫(yī)療機構病理科均適用本規(guī)程。病理科的工作范疇 醫(yī)療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷；具備條件的病理科還應開展尸體病理檢查。為促進病理學科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全起到重要的保障與支持作用。具體工作包括：活檢標本包括切取、鉗取及穿刺活檢的病理組織學診斷；細胞病理學診斷，包括脫落細胞學和穿刺細胞學診斷；術中快速病理診斷，原則上三級醫(yī)院病理科開展

13、；特殊染色和免疫組織化學染色，原則上二級以上醫(yī)院病理科開展；三級醫(yī)院病理科應開展分子病理學檢測；有條件的病理科應開展尸體解剖；病理科應參加醫(yī)院的多科討論會和臨床病理討論會；三級醫(yī)院病理科應能開展院際病理會診工作；三級醫(yī)院病理科應承擔病理教學工作；病理科應積極開展科研工作。病理科的設置及基本條件病理科是一個專業(yè)性強，技術含量和業(yè)務水平要求極高的科室，為保證醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和質量，首先須集中設置，統(tǒng)一管理，并應在人員、房屋和設施諸方面給予病理科大力支持。特別要布局合理、分區(qū)（生物污染區(qū)、化學污染區(qū)、相對清潔區(qū)）清楚，排風、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的要求。（一）病理科的設置(shzh)不

14、宜(by)強求達不到一定軟、硬件條件的醫(yī)療機構設立病理科。原則上年病理檢查(jinch)例數(shù)少于2000例（不包括細胞學）者不宜建立病理科；未設立病理科的醫(yī)院，其病理診斷任務應由當?shù)匦l(wèi)生行政部門協(xié)調，送有資質的病理科承擔；或根據(jù)地域條件等實際情況，采用相鄰若干醫(yī)院共同組建病理診斷中心的方式解決，具體應由省級病理質控中心和當?shù)匦l(wèi)生行政部門共同協(xié)調；醫(yī)療機構若新成立病理科，應由省級病理質控中心根據(jù)當?shù)夭±砜扑胶桶l(fā)展的需要，對申請醫(yī)院的病理科人員、設備等條件進行評估，并將評估結果反饋給當?shù)匦l(wèi)生行政部門，作為決策的依據(jù)；原則上三級甲等綜合醫(yī)院的常規(guī)病理組織學診斷應8000例（次）/年，三級乙等綜合醫(yī)

15、院4000例（次）/年，二級醫(yī)院應2000例（次）/年；開設病理科的醫(yī)療機構，其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證診療項目中必須有“病理科”的登記；醫(yī)院病理科應獨立建制，一個醫(yī)療機構內只允許設置一個病理科。為適應醫(yī)院臨床學科的發(fā)展和需求，提倡病理科發(fā)展亞?？苹?，包括細胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經(jīng)病理、婦科病理、眼科病理、皮膚病理等。病理科以外的其他科室及其下屬的實驗室不得從事病理檢查及診斷工作。（二）病理科人員的數(shù)量病理科業(yè)務人員的素質和數(shù)量是保證病理診斷質量的最基本條件，各級醫(yī)院必須嚴格按照規(guī)范要求，選派素質優(yōu)良的有資質人員從事病理工作。病理科應按照實際工作量配備足夠的病理醫(yī)師、病理技術員和其他

16、輔助人員等，承擔教學和科研任務的醫(yī)療機構還應適當增加工作人員。病理科人員配備的數(shù)量，原則上應根據(jù)各醫(yī)院的床位數(shù)量及醫(yī)院的級別而確定。病理醫(yī)師按照每100張床位12名配備，同時按1：1的比例配備技術人員，還應配備資料管理和相關輔助人員；醫(yī)療機構因教學、科研、病理?？苹伴_展新業(yè)務的需要，病理醫(yī)師和技術人員的人數(shù)也應適當增加；技術員與醫(yī)師必須分工明確，不得相互兼職；二級醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報告的資格(z g)；三級醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報告的資格；至少2名醫(yī)生具有出具術中快速病理診斷報告的資格。（三）病理(bngl)醫(yī)師和技術員的任職要求病理醫(yī)師首先(shuxin)應臨床

17、醫(yī)學本科畢業(yè)，必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、注冊病理醫(yī)師資格和相應的專業(yè)技術任職資格；病理技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷（病理檢驗或分子生物學）；術中快速病理診斷的醫(yī)師應由具有較豐富診斷經(jīng)驗的病理醫(yī)師擔當。沒有病理執(zhí)業(yè)證書和病理專業(yè)技術任職資格的人員不能出具病理診斷報告，包括細胞病理學報告。病理醫(yī)師必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、病理醫(yī)師注冊資格和相應的專業(yè)技術任職資格；出具病理診斷報告的醫(yī)師應當經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或規(guī)范化病理專業(yè)住院醫(yī)師培訓，并考核合格；病理醫(yī)師在任住院醫(yī)師期間，對小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見病例的診斷，原則上均需經(jīng)過上級醫(yī)師復核后才能簽發(fā)報告；開展?？撇±?/p>

18、診斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓病理檢查等）者，應另行?？撇±砼嘤?6個月以上；術中快速病理診斷工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔，無條件者也可由高年資主治醫(yī)師（5年以上主治醫(yī)師聘任資格）承擔，以上人員需經(jīng)過快速冰凍病理診斷的專業(yè)培訓。不具備條件的醫(yī)療機構，不可強行要求病理科開展此項工作，若需要應請上級醫(yī)院相應的病理醫(yī)師會診；病理科主任一般應由具有醫(yī)學專科以上學歷和病理學副高級以上專業(yè)技術職務任職資格，從事臨床病理診斷工作10年以上的病理醫(yī)師擔當；病理科技術人員，應具有中專以上相應的學歷，并經(jīng)過相應的專業(yè)訓練方可上崗；必須加強對病理醫(yī)師和病理技術人員的繼續(xù)教育，每年需達到要求的繼續(xù)教育

19、學分。（四）病理科的用房病理科應具有與其功能和任務相適應的工作用房。1. 三級甲等醫(yī)院病理科工作(gngzu)用房面積應2000M2，三級乙等醫(yī)院(yyun)和三級專科應1000M2 ，二級醫(yī)院(yyun)病理科用房應500M2；2 病理科應布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清晰，最好有緩沖區(qū)。3 二級醫(yī)院病理科應設有標本接收室、標本檢查取材室、常規(guī)病理技術室、免疫組化室、細胞學制片室、病理診斷室、病理檔案室和標本存放室；4 三級醫(yī)院病理科除二級醫(yī)院的要求外，還應設冰凍切片室、組織化學染色室、分子病理室、會診室、電腦管理室、資料室、學術活動室、倉庫等；教學基地應有獨立的

20、進修醫(yī)師學習工作室；5應有獨立的淋浴間和淋浴設備；6標本接收室、取材室應有紫外燈等消毒設備；7開展尸檢的病理科應有配套設施。（五）病理科必需的專業(yè)技術設備病理技術室應有必需的儀器設備，盡量減少手工操作，以保證制片質量。病理診斷室應有多人共覽顯微鏡、顯微攝影設備和圖文報告與信息管理系統(tǒng)，以保證規(guī)范的報告打印、傳輸及臨床病理討論會、遠程病理會診的需要。1. 病理技術室應有以下設備：高質量石蠟切片機、冰凍切片機、自動脫水機、自動染色機、組織包埋機、自動封片機、自動打號機、冰箱、一次性刀片或磨刀機、液基細胞制片設備、恒溫箱、烘烤片設備、空調和排風設備等2. 病理科醫(yī)師每人配備1臺雙目光學顯微鏡，并裝備

21、多人共覽顯微鏡、顯微攝影及投影設備、熒光顯微鏡等；3. 病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺、專用標本存放柜、大體及顯微照相設備、電子稱、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調等；4. 免疫組化室：實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱(bngxing)等，有條件者可配備全自動免疫組化染色機；5. 與手術室間需有傳真(chunzhn)設備，有條件者與手術室間安裝可視對講設備，方便手術醫(yī)生(yshng)與病理醫(yī)生直接溝通；6資料室有專用切片及蠟塊存放柜，有條件者設置物流傳輸系統(tǒng)；7三級醫(yī)院還應有分子病理檢測設備，如PCR儀、雜交儀、流式細胞儀、基因測序儀、低溫冰箱等；8有條件者可配置電鏡、超薄切片機、切片數(shù)字

22、化掃描儀等。（六）專業(yè)參考圖書病理科業(yè)務涉及臨床各學科，所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高。醫(yī)院應提供至少十冊以上病理科專用工具書并及時更新，包括中華外科病理學、阿克曼外科病理學、診斷病理學、WHO腫瘤病理學分類、細胞病理學、組織病理染色技術等及專科病理參考書。病理科各類人員職責及相關規(guī)章制度病理科須有完善的管理制度和制度執(zhí)行的相應記錄。病理科工作制度1嚴格遵守醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度，嚴格遵守勞動紀律，不遲到早退，病事假需有假條，根據(jù)權限經(jīng)院或科主任簽字后方有效。保持通訊通暢，如工作需要，能隨叫隨到。2保持工作環(huán)境衛(wèi)生、整潔，上班時間佩帶胸卡，不得在工作間吸煙，吃東西，聊天，接待客人，存放私

23、人物品。3按時召開并參加科務會，及時傳達、落實醫(yī)院各種會議和文件的精神，不斷總結工作中的經(jīng)驗和不足，在科室內部營造質量為先，服務為要，精益求精，積極向上的工作氛圍。與兄弟科室之間團結協(xié)作，互相支持，及時溝通。4嚴格按照操作規(guī)程操作，完善流程管理，堅持各種交接、查對及復驗制度，并詳細記錄。保證常規(guī)病理診斷正確率98，冰凍切片診斷正確率95，切片優(yōu)良率85%?？仆馊藛T借用切片需辦理借用手續(xù)，蠟塊不外借，保證病理檔案資料保管完好率100。5主治醫(yī)師負責簽發(fā)日常診斷報告。疑難診斷及時送交(sn jio)上級醫(yī)師會診。報告單有診斷醫(yī)師簽字方為有效。一般常規(guī)報告時間為：細胞學檢查、活組織檢查2個工作日；切

24、除標本檢查3個工作日；疑難病例，需做特殊染色，免疫組化染色或脫鈣的病理，根據(jù)具體情況延后報告時間。術中快速冰凍切片30分鐘內完成，需提前一天預約，患者或其家屬須簽署知情同意書。6尸檢病例須有相關行政部門委托函、家屬申請書、死亡證明(zhngmng)、詳細的臨床病歷，并簽署家屬知情同意書后方可進行。7積極參加全國(qun u)、全省及醫(yī)院組織的各種業(yè)務學習、講座和讀片會，科內業(yè)務學習按計劃定期進行并考核。8加強對進修生和實習生的管理，建立學習檔案，并針對每人學習時間及內容的不同，安排專人負責帶教。工作中嚴格要求，耐心指導，保證學習質量。9辦公用品的領取和儀器使用、保養(yǎng)及試劑購買、使用等有專人負責

25、并有記錄。病理科人員準入制度病理科工作人員必須具備相關專業(yè)教育經(jīng)歷和資質，相應的專業(yè)技術知識及工作經(jīng)驗，熟練掌握自己工作范圍的技術標準、方法和設備技術性能，并持有我省相關上崗證。從事病理科工作的人員必須進行上崗前體檢并體檢合格。所有工作人員必須接受相關生物安全知識、法規(guī)制度培訓并考試合格。應熟練掌握與崗位工作有關的方法和操作規(guī)程，能獨立進行操作和結果的處理，分析和解決工作中的一般技術問題，有效保證所承擔環(huán)節(jié)的工作質量。 應熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術，掌握意外事件和生物安全事故的應急處置原則和上報程序。工作人員在下列情況下進入工作區(qū)需經(jīng)科室負責人同意： 身體出現(xiàn)開放性損傷； 患發(fā)熱性疾??； 呼吸

26、道感染或其它導致抵抗力下降的情況； 正在使用免疫抑制劑；妊娠。外單位來病理科參觀、學習人員進入科室應經(jīng)院相關部門批準并遵守科室生物安全相關規(guī)章制度。通過培訓掌握責任區(qū)內生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風險，接受與所承擔職責有關的生物安全知識和技術，個體防護方法等，熟悉崗位所需消毒知識和技術，了解意外事件和生物安全事故的應急處置原則。病理科各類人員(rnyun)崗位職責病理科主任(zhrn)（副主任(zhrn)）：科主任在院長領導下負責病理科各項業(yè)務和行政管理工作。負責制定本學科建設規(guī)劃、科室工作計劃，不斷完善有關規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，并組織實施、督促檢查，定期總結匯報。督促本科人員

27、認真執(zhí)行規(guī)章制度及技術操作常規(guī)、履行各級崗位責任。經(jīng)常進行醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風教育，防止差錯事故，避免醫(yī)療糾紛。負責科室人才梯隊培養(yǎng)，組織安排科內人員及進修人員的業(yè)務學習和考核，負責外出進修學習人員的選派。組織開展科學研究工作，制定科研計劃，定期督促檢查。開發(fā)引進新技術，不斷提高本科的技術和學術水平。參加院內會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，不斷改進工作。定期主持科內集體讀片和外院病例會診，解決復雜、疑難病例診斷問題，審核簽發(fā)重要病理報告。督促科內人員做好病理資料的積累保管，完善登記、統(tǒng)計工作。督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用具等的使用、保管和維修。副主任在科主任領導下，負責

28、分管的工作。病理科主任醫(yī)師（副主任）醫(yī)師：在科主任領導下，負責科室日常外檢、科研、教學、技術培訓工作，參與制定學科發(fā)展規(guī)劃和科室工作計劃。督促下級醫(yī)師認真執(zhí)行規(guī)章制度和醫(yī)療技術操作規(guī)范，防止差錯事故，避免醫(yī)療糾紛。參加疑難病例和外院病例會診，參加科內集體讀片，簽發(fā)重要病理報告。負責外檢報告的復驗，指導下級醫(yī)生解決外檢中的疑難問題。組織帶領下級醫(yī)師進行尸解工作，簽發(fā)尸檢報告。組織臨床病理討論會，提高臨床醫(yī)療水平。積極開展科學研究，了解(lioji)國內外本專業(yè)的進展，開展新技術新工作，撰寫論文，促進提高本科技術和學術水平。認真做好本科(bnk)室下級醫(yī)師、進修醫(yī)生和輪轉醫(yī)生、實習學生的帶教工作，

29、接受培養(yǎng)和輔助臨床培養(yǎng)研究生。病理科主治醫(yī)師：在科主任領導(ln do)和正（副）主任醫(yī)師的指導下，分擔本專業(yè)的診療、教學和科研工作，并具體指導下級人員工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，保證日常工作質量，防止差錯事故。負責外檢、細胞學檢查、冷凍切片、免疫病理和尸檢等項病理常規(guī)工作，簽發(fā)常規(guī)病理報告。在上級醫(yī)師指導下，參加尸檢操作，并做出初步診斷。參加會診及臨床病理討論會。承擔科內科研、教學任務，學習國內外先進技術，開展新工作，做好資料積累，及時總結經(jīng)驗，撰寫論文。指導住院醫(yī)師及進修醫(yī)師、實習醫(yī)生的業(yè)務學習。病理科住院醫(yī)師：在科主任和上級醫(yī)師指導下進行工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度，防止差錯事故，發(fā)

30、現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師請示報告。負責外檢標本的檢查、描述、取材及初步診斷。定期清理標本，并保存有價值的標本。發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請上級醫(yī)師復驗。在上級醫(yī)師指導下，負責尸檢操作和尸檢材料的整理。認真執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床聯(lián)系并向上級醫(yī)師匯報。參加臨床病理討論會，做好會前準備，負責討論記錄并整理存檔。認真學習專業(yè)知識及國內外先進技術，參加科研和教學工作。病理科主任（副主任）技師：在科主任領導下，全面負責病理技術方面的業(yè)務、教學、科研工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，防止差錯事故。負責高難度的病理制片、尸解技術操作及處理較復雜的技術問題。了解國內外病理技術(jsh)的進展，引進新技術，拓展新

31、業(yè)務，進行科學研究，撰寫論文。密切配合各級醫(yī)師完成(wn chng)外檢、科研及教學任務。負責下級技術(jsh)人員和進修人員的業(yè)務培訓、技術指導。負責固定資產的管理及貴重儀器的使用、保管、維修，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。病理科主管技師：在科主任及上級技師領導下工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，防止差錯事故。負責難度較高的病理制片、尸解技術操作及處理較復雜的技術問題。負責免疫組化、免疫熒光、原位雜交等技術工作，加強業(yè)務學習，不斷提高技術水平。密切配合各級醫(yī)師完成外檢、科研及教學任務。負責下級技術人員和進修人員的業(yè)務培訓，技術指導工作。負責儀器的使用、保管與維修，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。病理科技師：在科主

32、任、主管技師指導下進行工作。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)范，防止差錯事故。負責常規(guī)病理技術工作，包括常規(guī)切片、冰凍切片、細胞涂片的制作和染色。參加組織化學、免疫組化、免疫熒光等技術工作，積極配合科研和教學。負責低年資技術人員和進修人員的技術指導工作。協(xié)助醫(yī)師進行尸解。分工負責貴重儀器的保管維修，發(fā)現(xiàn)問題及時處理或報告。負責病理標本的裱裝及制作。病理科技士：在科主任和上級技師指導下進行工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度及技術操作規(guī)范，完成好病理切片、染色等常規(guī)工作，保質保量，防止差錯事故。加強業(yè)務學習(xux)，不斷提高技術水平，協(xié)助進行尸體解剖和科研工作，學習特殊染色技術。參加病理(bngl)標本的裱裝，

33、按時清理標本。負責藥品、器材(qci)、試劑及辦公用品的領取與保管。病理科資料員：在科主任、主管技師指導下進行工作。負責資料室的一切保管工作，科室檔案、送檢單和蠟塊一律不得外借，切片借出須嚴格履行相關手續(xù)。及時清點、整理標本送檢單、蠟塊和切片，按序擺放，不得遺失。收取標本時嚴格“三查七對”，及時加入固定液固定。并給門診病人出具標本接收單，填明具體取報告日期。及時登記，按規(guī)定收費?；颊呷蟾鏁r，應耐心解答各種詢問，并由收取者在報告簽收薄上簽字。按照規(guī)定辦理切片的借還手續(xù)，如遇特殊情況應及時向科室領導匯報解決或說明原因。每月按時統(tǒng)計工作量并核對報送醫(yī)院各相關科室。病理科員工健康管理制度實驗室人員體

34、檢制度：新從事本科室工作的人員必須進行上崗前體檢，不符合崗位健康要求者不得從事相關工作。保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時，不宜再從事致病性病原微生物的相關工作。負責人在批準外來學習、工作人員進入實驗室前應了解其健康狀況，必要時安排進行臨時性體檢。實驗室人員免疫預防制度：實驗室人員應根據(jù)崗位需要進行免疫接種和預防性服藥。實驗室可根據(jù)工作開展情況對各類人員進行必要的臨時性免疫接種和預防性服藥。發(fā)生實驗室意外事件或生物安全事故后應根據(jù)需要進行必要的應急免疫接種或預防性服藥。發(fā)生事故(shg)后的人員管理：發(fā)生意外事件或一般生物安全事故后根

35、據(jù)(gnj)相應制度進行相關人員救治、免疫接種和醫(yī)學觀察，發(fā)現(xiàn)異常應臨時性調離崗位。臨時調離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結果達到崗位健康要求后方可上崗。發(fā)生重大感染事故(shg)后，由醫(yī)務部采取有效措施盡量控制人員感染范圍。病理科質量管理制度質量管理目標：病理科全體工作人員本著“以病人為中心、以質量為核心”的工作方針和服務理念，認真貫徹全心全意為患者服務的宗旨，在日常工作中，嚴格按照操作規(guī)程，堅持查對及復驗制度，保證常規(guī)病理診斷正確率98%，冰凍切片診斷正確率95%，切片優(yōu)良率85%，病理檔案資料保管完好率100%。組織機構和責任：成立病理科質量檢查小組，由科主任擔任組長，督促本科

36、人員認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，并組織進行質量檢查。由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師和技師數(shù)人擔任組員，根據(jù)分工每日進行質量檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正。檢查內容及檢查方法： 常規(guī)病理診斷正確率：由高年資醫(yī)生復驗病理診斷結果。冰凍與石蠟切片診斷符合率：核對快速冰凍檢查結果與最后診斷。病理檔案資料保管完好率：檢查病理送檢單及切片、蠟塊的保管。切片優(yōu)良率：根據(jù)每日切片質量檢查記錄，統(tǒng)計每月切片優(yōu)良率。病理報告書寫：檢查病理送檢單及病理報告單。大體標本檢查及記錄：檢查送檢單中標本檢查及取材記錄。儀器使用及保養(yǎng)：檢查各種儀器的使用及保養(yǎng)記錄。質量控制措施：每月進行質量檢查結果統(tǒng)計，并記錄、討論、分析檢查結果

37、，認真總結工作中的不足。發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對違反操作規(guī)程造成質量問題者按照科室獎懲制度處罰，給醫(yī)院和科室造成損失者，按醫(yī)院規(guī)定對責任人和當事人進行處罰。附：病理科質量檢查小組名單病理科標本(biobn)驗收制度接收標本時，需核對病理送檢單及標本瓶簽上的姓名、性別、住院號、送檢科室、床號、有無標本、標本種類(zhngli)及數(shù)量等；手術室送檢的標本應兩人同時查對，與送檢人員嚴格核查后，簽字確認。接收門診送檢的標本(biobn)時需填寫“病理標本驗收單”，并給病人出具標本驗收回執(zhí)，填明取報告日期。查看送檢標本有無，是否固定，有無干涸、腐敗等現(xiàn)象，并及時更換不合格的固定液或加入足量固定液。查看病理送

38、檢單中臨床填寫的相關內容例如病史、實驗室檢查、手術所見、臨床診斷等是否詳細、清楚，如有問題及時與相關科室聯(lián)系。核實無誤后，準確編號、登記。附：病理科門診標本驗收單 （科室聯(lián)）患者姓名 送檢日期接收者取報告日期患者姓名 送檢日期取報告日期病理科門診(mnzhn)標本驗收回執(zhí)（患者(hunzh)聯(lián)）病理科工作交接(jioji)制度診斷醫(yī)師取材后，需詳細查對組織塊數(shù)并與技師(jsh)交接，兩人同時核對、簽收。如不同人員分別擔任(dnrn)組織塊包埋和切片工作，應對蠟塊進行交接，交接時，兩人同時核對蠟塊數(shù)并簽收。切片送交診斷醫(yī)師時，兩人同時核對切片數(shù)并簽收。以上各環(huán)節(jié)均需填寫“病理科日常工作交接紀錄”

39、。病房報告送達各科室后，應由收取人員簽收確認，簽收薄應妥善保存，以便日后各科室核對使用。門診病例報告由收取者在報告簽收薄上簽字。如遇特殊情況未能如期發(fā)出報告，應與患方說明原因，并確定下次取報告時間。送檢單、切片及蠟塊歸檔時，應由資料員登記、簽收。附：日 期標本類型取材塊數(shù)取材醫(yī)生核對接收者包埋技師 接收蠟塊數(shù)*制片技師接收切片數(shù)接收切片醫(yī)生次片數(shù)及原因 重切及深切片數(shù)延遲報告及原因疑難及罕見病例病理科日常工作(gngzu)交接記錄單*包埋、切片由同一(tngy)人完成時，可免除接收蠟塊環(huán)節(jié)。免疫(miny)組織化學醫(yī)囑(yzh)單日期：醫(yī)院：病例優(yōu)先度：慢常規(guī)24h快病人姓名：年齡：男女病理號

40、：蠟塊號: 會診固定方式：甲醛 其他之前是否做過免疫組化是否為脫鈣組織臨床診斷：提交醫(yī)師：操作技師：激素類InsulinACTHChromograninFSHHCGLH中間絲蛋白DesminCAM 5.2NFPVimentin廣譜CKSMACK5/6MyosinCK7MyglobinCK19CK20GFAP 癌蛋白p53bcl-2p16bcl-6癌胚抗原HCGCEA（P）AFPCEA（M）雜項CalretininMelan A型膠原型膠原EMAPSAHMB45S100WT1突觸素TTF1LamininE-cadherin Calponin酶AMACR（P504S）Lysozyme溶菌酶NSEP

41、LAPPSA增殖性抗原Ki67(MIB1)激素受體ERPR感染性抗原HBCHBS血液病理KappaCyclin D1LambdaIgGALK1TdTIgMCD1aCD30CD2CD31CD3CD34CD4CD43CD5CD45CD7CD45ROCD8CD56CD10CD57CD15CD68CD20CD79aCD21CD117CD23CD138病理科復審和集體(jt)閱片制度所有病例均先由住院醫(yī)師閱片，提出(t ch)初步診斷，由主治醫(yī)師及以上的高年資(nin z)醫(yī)師復審并簽署病理診斷書。對主治醫(yī)師難以明確診斷的疑難病例，需提請副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師閱片，并簽署病理診斷書。對經(jīng)過一系列特殊檢查和

42、科內會診后，仍不能得出明確診斷或不能取得一致意見的特殊疑難病例，應提請上級醫(yī)院專家會診。在進行日常工作的同時，科內具有高級職稱的資深醫(yī)師帶領低年資醫(yī)師集體閱片，對工作中的疑難、罕見病例進行講解。每周至少組織一次全科集體閱片，由科內具有高級職稱的資深醫(yī)師帶領全科醫(yī)師集體閱片，對疑難、罕見病例和會診病例、讀片會病例進行講解。病理科疑難病理會診制度1、接受外院會診病例：由科內具有高級職稱的資深醫(yī)師負責對外院會診病例的病理診斷。會診醫(yī)師要充分尊重原診斷醫(yī)生意見，應盡量全面了解病史和臨床資料、手術所見、病理檢查情況，以幫助診斷。必要時與原診斷醫(yī)生直接聯(lián)系，了解會診目的。會診結果以“會診咨詢意見書”的形式

43、報告，應準確客觀，解決會診問題，同時注意避免醫(yī)患糾紛。會診結果應在會診登記本記錄并存檔。2、本院病例到外院會診：遇有疑難病例，我科應積極進行同行間會診。會診方式可以采取計算機遠程會診、郵寄切片會診及讀片會會診等，費用視情況分別由患方或我科提供。經(jīng)科內會診認為需送外院會診的病例，送出前應由負責診斷的醫(yī)師對切片進行復核，確定切片無誤。借閱切片外出會診必需遵守切片借閱制度，辦理相關手續(xù)。應病人要求或經(jīng)病人同意的外院會診，其全部費用由病人負擔。如外院會診意見與原診斷不一致，由原診斷醫(yī)師決定是否更改或補發(fā)病理診斷報告。病理科尸體解剖工作(gngzu)制度所有(suyu)尸檢，須有有關行政部門的正式書面委

44、托函、家屬申請書、死亡證明以及詳細的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費用及簽署知情同意書方能進行。糾紛(jifn)尸檢只接受上級衛(wèi)生行政部門的委托，不接受當事的任何一方委托。所有手續(xù)完備后由病理科具體實施。體解剖應在死亡后48小時內（凍存尸體7天之內）進行。超過此時限，一般不予接受。尸檢時態(tài)度嚴肅，尊重死者，盡量保持尸體外形完整和清潔。未經(jīng)病理科允許，無關人員一律不得參觀。對剖驗過程及結果不得外傳，必須嚴守秘密。在施行病理解剖時，如發(fā)現(xiàn)有他殺或自殺可疑時，應報請公安局派法醫(yī)進行解剖或由法醫(yī)與病理醫(yī)師共同解剖。尸體病理解剖一般在50個工作日左右向委托單位發(fā)出診斷報告。如發(fā)現(xiàn)死亡為烈性傳染病者，應于確

45、診后12小時內報告醫(yī)院主管單位和當?shù)匦l(wèi)生防疫部門。尸體病理解剖的具體實施步驟按“尸解操作規(guī)程”執(zhí)行。附：病理尸體解剖家屬知情書 尸體解剖是研究疾病發(fā)生發(fā)展過程，查明死因，明確診斷不可替代的重要手段。由于糾紛尸檢是死亡病例醫(yī)療技術鑒定中的重要內容，涉及雙方當事人的切身利益及相關的法律問題，以下事宜須向家屬告知，并給予理解。1.所有尸檢，須有有關行政部門的正式書面委托函、家屬申請書、死亡證明以及詳細的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費用方能進行。糾紛尸檢只接受上級衛(wèi)生行政部門的委托，不接受當事的任何一方委托。2.尸體解剖應在死后48小時內（凍存尸體7天之內）進行。死后時間過長臟器發(fā)生自溶，難以辨認病理

46、改變。故超過此時限，一般不予接受。3.尸體解剖要對尸體進行全面檢查剖驗，需打開胸腔、腹腔及顱腔，提取全部臟器，臟器通常不返還。4.大部分病例經(jīng)過尸體解剖可確定病變及死因。但因全過程只限于形態(tài)學研究，在某些特殊情況下，不能得出明確診斷。5.病理尸體解剖一般在50個工作日向委托單位發(fā)出診斷報告。6.醫(yī)患雙方可以請法醫(yī)參加尸檢，也可以委派代表觀看尸解過程。以上事宜死者近親屬是否理解、同意 近親屬簽字（手?。?年 月 日病理科資料(zlio)檔案管理制度病理資料應由專人負責保管，標明年份、編號，集中分類歸檔。需要長期或定期(dngq)保存的病理資料包括：病理申請單、送檢標本、組織蠟塊、組織切片、涂片、

47、病理檢查登記等，以及由于規(guī)范要求或特殊原因需要長期或定期保存的資料。對送檢(sn jin)病例采用計算機錄入登記，并保留相應的紙質登記本。收檢病例后應及時編號登記，在做出病理診斷后應將診斷及時登記（紙質登記本可在年度結束后計算機打印，并裝訂成冊。）各類送檢申請單應及時清點(qngdin)，歸類，按年份和順序裝訂成冊，長期保存。醫(yī)生發(fā)出病理報告后，應及時清點、整理切片，按編號放入涼片盒（柜），充分干燥后置入切片櫥內保存。蠟塊制片后，應及時蠟封，并按順序放入蠟塊櫥內，蠟塊號應向上，蠟塊抽屜（盒）及蠟塊櫥標明起止號碼，以便于查找。注意防止霉變與蟲蛀。登記簿及送檢單一律不外借，需要時允許在科內查閱。因

48、治療需要借片時，應按有關規(guī)定辦理借片手續(xù)，用后及時歸還。大體標本、蠟塊、冰凍切片原則上不外借，必要時可向患方提供未經(jīng)染色的切片（白片），受理會診單位病理科若確實需要有關病例檢材蠟塊，可由有關病理科雙方協(xié)商解決。生物安全記錄及資料應包括生物安全手冊、生物安全管理制度、人員培訓考核記錄、生物安全檢查記錄、健康監(jiān)護檔案、事故報告、分析處理記錄、廢物處置記錄、標本保存及處理記錄、生物安全柜現(xiàn)場檢測記錄、消毒滅菌效果監(jiān)測記錄等。生物安全實驗室資料檔案原則上不外借。病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發(fā)出后2周。超過保存期限的檔案資料、記錄，應通過醫(yī)院有

49、關部門及科主任批準實施銷毀，銷毀應至少兩人實施，做好銷毀記錄。病理切片、涂片借閱制度患方人員申請借閱有關患者的切片、涂片時，應按照醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。申請借用切片、涂片的患方人員請持有效身份證明，填寫借片申請單并簽名，支付借片押金。病理科據(jù)以做出診斷的原始切片一般不外借，通常可借出相關病例的復制切片。在借出復制切片時應確認與原始切片基本相同。組織(zzh)蠟塊不外借，根據(jù)需要可提供免疫組化用白片。關于細胞學涂片，如果同一病例同一次檢查有多張陽性涂片或可疑(ky)陽性涂片時，允許患方借用其中1張；如僅1張為陽性或可疑陽性時，原則上不外借。借片押金(yjn)每張100元，按規(guī)定歸還者退回押金。所需切

50、片必須1個月內歸還，如需要可以續(xù)借。歸還切片需持押金收據(jù)及外院會診報告復印件，切片損壞或丟失不再退還押金。附：存 根 借閱病理切片押金收據(jù)切片號： 切片號： 張數(shù)： 押金： 病人姓名： 日期： 借閱者姓名：張數(shù)： 押金： 注意事項 日期： 1.借片需要患者本人或其家屬辦理手續(xù)。借閱者姓名： 2.請妥善保管切片，注意不要損壞。3.借片押金每張100元，按規(guī)定交回者退回押金。借閱者電話： 4.所需切片必須1個月內交回，可以續(xù)借。5.歸還切片時除切片無損壞、丟失外，尚需持本收據(jù)及外院會診報告復借閱者簽名： 印件，否則恕不退還押金。病理科工作量統(tǒng)計制度病理科工作量統(tǒng)計(tngj)由資料員負責(fz)。

51、病理科工作量主要包括收檢病理組織學檢查(jinch)例數(shù)、手術中病理會診（快速冰凍病理檢查）例數(shù)、免疫組織化學檢查例數(shù)、細胞學檢查例數(shù)，還應包括各種分子病理檢查例數(shù)、尸檢例數(shù)、會診例數(shù)，以及各類切片數(shù)，以上數(shù)據(jù)應按醫(yī)院規(guī)定時間每月進行統(tǒng)計，年底進行累計。應在每月醫(yī)院規(guī)定時間進行工作量統(tǒng)計，并報告科主任，填寫報表或通過辦公網(wǎng)上報醫(yī)院有關部門?？浦魅螒M行必要的核對，在確認數(shù)據(jù)無誤后進行記錄，并做必要的數(shù)據(jù)分析。 病理科教學、科研管理制度認真落實醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育及“三基三嚴”培訓的有關規(guī)定，積極參加醫(yī)院組織的學術報告、專題講座、技術操作示教、新技術推廣等活動。每兩周組織一次科室全體人員業(yè)務學習，輪

52、流講課，每次由一人主講。通過講課，一方面加強基礎知識的學習，另一方面，向大家介紹醫(yī)學科學技術發(fā)展中的新理論、新技術、新方法。每月上旬，診斷室醫(yī)師集體討論濟南市讀片會內容，由主任醫(yī)師對所有切片進行講解。加強與兄弟科室的業(yè)務聯(lián)系，積極參加臨床病理討論會。鼓勵并支持科室工作人員，參加在職學歷（學位）的學習。重視科研工作，要求科里不同職稱的人員積極申報各級科研課題?？蒲姓n題按期完成率大于70。鼓勵科室人員撰寫學術論文，中級及以上人員每年應在省級以上雜志（核心期刊）發(fā)表論文。病理科進修及實習人員管理制度進修生和實習生在科室學習期間，由科主任根據(jù)不同階段的學習內容，指定專人負責帶教工作。帶教老師應向其詳細

53、介紹醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度和各種操作規(guī)程，并根據(jù)工作情況授課，認真講解，嚴格要求，杜絕帶教期間發(fā)生差錯事故。進修生和實習生必須嚴格遵守醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，尊敬老師，服從科主任和帶教老師的安排。進修生和實習生必須自覺遵守勞動紀律，不遲到、早退、脫崗，如確因病或因事不能上班，必須按醫(yī)院教培管理機構有關規(guī)定請假、銷假。借閱科室資料，需向資料管理員辦理相關借閱手續(xù)(shux)，必須愛護切片，有序歸檔。造成損失者，按程度輕重給予相應處罰。利用本科室資料做科研或撰寫文章，必須經(jīng)過科主任同意。進修生與其帶教老師共同負責(fz)所轄衛(wèi)生區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生。進修期滿，寫好個人(grn)進修總結交

54、主管帶教老師，并通過理論和實踐考試合格后，方可填寫進修生考核表。病理科設備管理制度儀器由專人負責保管，大型儀器和精密儀器均配備必要的操作規(guī)程和注意事項。儀器使用嚴格遵守操作規(guī)程，使用完畢后及時做好儀器復原與清潔工作并按規(guī)定登記，建立健全各種儀器設備保管、使用記錄。如發(fā)現(xiàn)問題需查明原因，并告知負責人做出處理。對各種儀器要定期維護，儀器要做到“五防”：防塵、防潮、防熱、防霉、防震，保證正常使用。所有儀器設備說明書、圖紙等由專人負責妥善保存。建立健全的儀器設備保管、使用記錄，做好儀器設備的進、出、缺損、消耗登記，做到帳物相符，分類清楚，擺放條理，整潔美觀，保證正常使用。他人借用儀器必須經(jīng)科主任和器械

55、（設備）科同意。定期對儀器進行清查，及時與器械（設備）科聯(lián)系，對損壞儀器進行維修及報廢處理。計量器具按規(guī)定每年檢測，準確率100%?？剖胰f元以上設備完好率95%。病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度科室所用物品、試劑等的請領和保管安排專人負責，分類登記。根據(jù)所用物品、試劑需求，提前做好計劃，經(jīng)科主任批準后請領。應嚴格審批程序，并保證常用物品有一定庫存，方便使用。物品存放需有專門倉庫，分類保管。易燃、劇毒物品及強酸獨存獨放，專人負責，有詳細領用記錄。需要冰箱保存的試劑、抗體按要求及時存放到冰箱。保證冰箱溫度恒定，有調控記錄。借用(jiyng)物品和試劑，一律通過科主任或保管人員，必須有借條并記錄。

56、若借用數(shù)量較大，則需要器械科轉帳辦理。所有物品(wpn)和試劑每年清點一次，做到帳物相符。保管人員要高度負責，嚴格管理，保證供應，及時(jsh)交接。病理科消毒隔離管理制度病理科標本取材室、尸體解剖室等應劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，標本容器等污染物放污染區(qū)。室內污染區(qū)應每日進行紫外線消毒，空氣每天紫外線照射消毒12次，每次30分鐘，有記錄。物體表面、工作臺、地面、使用后的醫(yī)療器械等可用過氧乙酸或含氯消毒劑進行擦拭或浸泡消毒，有記錄。臨床送檢標本應入10中性福爾馬林液中浸泡固定。傳染性標本更應注意消毒，以防污染外環(huán)境。制片用過的非一次性吸管、試管、器械等放入1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗晾

57、干后備用，有記錄。傳染病人尸體或烈性傳染病人尸體解剖時應嚴格進行消毒和處理。工作人員應戴口罩、帽子、手套、防水隔離衣。尸檢后要徹底進行終末消毒。病理標本和尸檢后組織器官及其他廢棄物應放入專用不透水密閉容器或專用塑料袋內，按醫(yī)療廢棄物焚燒處理。感染性材料管理制度醫(yī)療廢物分類收集工作制度：根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定的包裝物或者容器內。在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標

58、簽上注明。廢棄的放射性、毒性等化學制品及其相關廢物的管理，在醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行?；瘜W性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同4。具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。放入包裝物或者容器內的感染性廢物(fiw)、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。醫(yī)療廢物產生(chnshng)地工作制度：科室(ksh)應當設立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點。嚴格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。盛裝的

59、醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫(yī)療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物對外交接、登記制度依照危險廢物轉移聯(lián)單制度填寫和保存轉移聯(lián)單。對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年。一旦交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)問題應及

60、時向主管領導匯報，以便盡快解決。病理科生物安全工作自查制度科室每年至少組織一次生物安全全面檢查，檢查內容包括：生物安全管理體系運行情況，生物安全管理制度是否完善，是否落實，實驗室設施、設備和人員的狀態(tài)，應急裝備、報警體系和撤離程序功能及狀態(tài)是否正常，可燃易燃性、傳染性、放射性以及有毒物質的防護、控制情況，廢物處置情況等。 科主任（或副主任）負責科室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全工作，每季度進行科室生物安全工作檢查，檢查內容包括：生物安全工作記錄，標本的存放、清理情況，實驗室的消毒和滅菌情況以及廢物的處理情況，生物安全設備的運行、維護情況，防護物資的儲備情況。定期進行實驗室生物安全培訓。