臨床診斷學課件：胸部檢查

1、 臨床診斷學 -胸部檢查 概述胸部指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸部基本的物理檢查對胸部疾病的診斷具有十分重要的意義。應全面系統(tǒng)地按視、觸、叩、聽順序進行檢查，尤其應掌握胸部叩診及聽診的方法及內(nèi)容。 內(nèi)容提要 第一節(jié)、胸部的體表標志 第二節(jié)、胸壁、胸廓和乳房第三節(jié)、肺和胸膜第四節(jié)、呼吸系統(tǒng)常見疾病的 主要癥狀和 體征 第一節(jié)、胸部的體表標志 藉此可以明確地反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表的投影。 胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩胸骨旁線胸骨線鎖骨中線腹上角前正中線胸部體表標線與分區(qū)（正面觀）肩胛間區(qū)肩胛上區(qū)肩胛區(qū)肩胛下區(qū)后正中線肩胛線胸部體表標線與分區(qū)（背面觀）腋前線腋后線腋中線胸部體表標線與分區(qū)（

2、側面觀）一、骨骼標志胸骨上切跡胸骨柄胸骨角腹上角劍突肋骨肋間隙肩胛骨脊柱棘突肋脊骨胸骨上切跡：胸骨柄上方，正常情況下氣管位于切跡正中后方。胸骨柄：胸骨上端略呈六角形骨塊，其上部兩側與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方與胸骨體相連。胸骨角- Louis 角：由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。 . 與左右第二肋軟骨連接，為計算肋骨和肋間隙的重要標志。 .氣管分叉。 .心房上緣，主動脈弓水平。 .上下縱隔交界。 .相當于第 4胸椎的下緣。胸骨下角：即腹上角，為左右肋弓在胸骨下端會合處形成的夾角。相當于膈的穹隆部。正常角度為70-110。劍突；胸骨體下端的突出部分，呈三角形，底部與胸骨體相連。肋骨：12

3、 對。肋間隙：為上下兩個肋骨之間的空隙，第 1 肋骨和第2肋骨之間的間隙為第 1 肋間隙，以此類推。肩胛骨：位于后胸壁第 2 8肋骨之間，肩胛骨的最下端稱肩胛下角，為第 7 或第 8 肋骨水平，相等于第8胸椎的水平。 脊柱棘突: 后正中線的標志，第 7 頸椎棘突最為突出，以下為胸椎的起點，可作為計算胸椎的標志。肋脊角：第 12 肋骨與脊柱形成的夾角。前方為腎和輸尿管所在區(qū)域。二、線性標記前正中線鎖骨中線胸骨線胸骨旁線腋前線腋后線腋中線肩胛線后正中線前正中線：即胸骨中線，通過胸骨正中的垂直線。鎖骨中線（左右）:通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線。即通過鎖骨中點向下的垂直線。胸骨線（左右）:

4、胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。胸骨旁線（左右）:通過胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。腋前線（左右）:通過腋窩前皺壁沿前側胸壁向下的垂直線。腋中線（左右）: 從腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。腋后線（左右）:通過腋窩后皺壁沿后側胸壁向下的垂直線。肩胛線（左右）: 雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。后正中線：即脊柱中線，為通過椎骨棘突，沿脊柱正中下行的垂直 線。 三、自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。鎖骨上窩（左右）: 鎖骨上方凹陷部, 兩肺上葉肺尖的上部。鎖骨下窩（左右）: 鎖骨下方的凹陷部，下界為第 3 肋骨的下緣。肩胛上區(qū)（左右）:

5、 為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上方為斜方肌的上緣。相當于上葉肺尖的下部。肩胛下區(qū)（左右）: 兩肩胛下角的連線與第 12 胸椎水平線之間的區(qū)域，后正中線將此區(qū)分為兩部。肩胛間區(qū)（左右）: 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域，后正中線將此區(qū)分為左右兩部。肩胛區(qū)（左右）:為肩胛岡以下的肩胛骨區(qū)域。四、肺和胸膜的界限肺尖: 突出于鎖骨之上達第一胸椎水平。肺上界：為一向上突起的弧線。肺外側界：由肺上界向下延伸，與側胸壁的內(nèi)部表面相連接。肺內(nèi)側界：自胸鎖關節(jié)處下行。肺下界：左右肺下界的位置基本相似，前胸部的肺下界位于第 6 肋骨，鎖骨中線在第 6 肋間，腋中線為第 8 肋間隙，肩胛線位于第 10 肋骨水平。葉間肺界：葉與

6、葉之間由胸膜臟層分開，稱為葉間隙。 -斜裂：右肺上、中與下葉之間的葉間隙以及左肺上、下葉之間的葉間隙。后正中線第3胸椎腋后線第4肋骨第6肋骨與軟骨交界處。 -水平裂：右肺上與中葉之間的葉間隙。始于腋后線第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣。胸膜：臟層胸膜與壁層胸膜構成密閉的胸膜腔。第二節(jié)、胸壁、胸廓和乳房一、胸壁除應注意營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結和骨骼肌發(fā)育的情況以外，還應著重檢查以下各項：靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙靜脈：注意胸壁有無靜脈曲張以及曲張靜脈的血流方向。上腔靜脈阻塞時，曲張靜脈血流自上而下；下腔靜脈阻塞時，血流方向自下而上。皮下氣腫：用手按壓皮下氣腫處可有捻發(fā)感，也稱為握雪感，聽診為捻發(fā)

7、音。常見原因：肺、氣管、胸膜破損，食道破裂，人工氣胸或氣腹，甚至局部產(chǎn)氣桿菌感染。肋間隙：變窄，增寬，凹陷，膨隆。胸壁壓痛：肋軟骨炎、胸壁軟組織炎，肋骨骨折時可有相應部位壓痛，白血病時可有胸骨柄壓痛和叩痛。二、胸廓正常胸廓呈橢圓形，成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為2：3，常見的胸廓外形改變： 扁平胸桶狀胸佝僂病胸胸廓一側變形胸廓局部隆起脊柱畸形引起的胸廓改變扁平胸：前后徑不及左右徑一半，常見于體型瘦長及慢性消耗性疾病患者。桶狀胸：前后徑明顯增大，甚至超過左右徑，肋骨上抬，肋間隙飽滿，腹上角增大，常見于肺氣腫患者。佝僂病胸：多見于兒童，有以下類型： 佝僂病串珠 肋膈溝 漏斗胸 雞胸

8、正常胸桶狀胸漏斗胸雞胸脊柱畸形所至胸廓改變脊柱側彎脊柱后凸三、乳房視診 對稱性 乳房皮膚 乳房皮膚回縮 乳頭 淋巴結觸診 以乳頭為中心作垂直線和水平線，可將乳房分為外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下四個象限。 先健側后患側，由外上象限開始。左側順時針，右側逆時針。 若發(fā)現(xiàn)乳房包塊，應注意其部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度。第三節(jié)、肺和胸膜一般采取坐位或仰臥位，肺和胸膜的檢查一般應包括視、觸、叩、聽四部分。一、視診(一)呼吸運動健康人在靜息狀態(tài)下呼吸運動穩(wěn)定而有節(jié)律影響因素：呼吸運動主要通過神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)。兩種形式：胸式呼吸和腹式呼吸胸式呼吸：以肋間肌的運動為主（多見女性） 腹式呼吸：以膈肌

9、運動為主（多見男性和兒童）某些疾病可以使呼吸運動改變（如肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強：而腹膜炎、大量腹水則腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸）吸氣性呼吸困難和呼氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難：吸氣時間明顯延長，常見于氣管腫瘤、異物等。三凹征：當上呼吸道有梗阻時，氣流不能順利進入肺內(nèi)，吸氣時呼吸肌用力收縮造成肺內(nèi)負壓增高，胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷。呼氣性呼吸困難：呼氣時間明顯延長，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。(二)呼吸頻率 正常成人靜息狀態(tài)下呼吸為1220次/分，呼吸與脈搏之比為1：4。呼吸過速呼吸頻率超過20次/分（可見于發(fā)熱、貧血、甲亢等，一般體溫每升高1

10、呼吸頻率可增加4次）呼吸過緩呼吸頻率低于12次/分（可見于鎮(zhèn)靜劑過量或顱內(nèi)壓增高等）呼吸深度的變化呼吸淺快、呼吸深快、呼吸淺快見于呼吸肌麻痹、腹水、妊娠、氣胸等呼吸深快見于發(fā)熱、情緒激動、緊張等。Kussmaul呼吸：見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒，由于細胞外液的碳酸氫根離子濃度降低，刺激呼吸中樞，通過調(diào)節(jié)使肺代償性過度通氣以排出CO2,起到平衡細胞外液酸堿度的作用。過度通氣綜合征正常呼吸頻率的改變呼吸深快呼吸淺快呼吸過緩(三)呼吸節(jié)律 正常人靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律基本上是均勻而整齊的潮式呼吸 （又稱陳施呼吸）間停呼吸 （又稱Biots呼吸）抑制性呼吸嘆息樣呼吸呼吸停止常見的異常呼吸類型Kus

11、smaul呼吸Cheyne-stokes呼吸Biots呼吸二、觸診(一)胸廓擴張度即呼吸時的胸廓動度，前胸廓擴張度的測定，若一側胸廓擴張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。 檢察胸廓呼吸動度的方法(二)語音震顫產(chǎn)生機理：語音沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起的共鳴振動并被感知。檢查方法：檢查者將雙手掌面放在被檢者雙側胸壁的對稱部位，被檢者重復發(fā)“yi”長音，自上而下，從內(nèi)到外比較語音震顫。影響因素：與氣管、支氣管的通暢；胸壁傳導是否良好、肺含氣量等有關。通常發(fā)音強、音調(diào)低、胸壁薄及支氣管到胸壁的距離近者，語音震顫強；反之則弱。正常人男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者為強。語音震顫減

12、弱或消失，主要見于：肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫大支氣管被阻塞大量胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連，胸膜纖維化胸壁皮下氣腫語音震顫增強，主要見于：肺組織實變接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔(三)胸膜摩擦感有如皮革相互摩擦的感覺。該征象常于胸廓的前下側部觸及，深吸氣末明顯，見于急性胸膜炎。 三、叩診(一)叩診的原理：用手指扣擊身體表面，使之震動而產(chǎn)生音響，經(jīng)傳導至其下的組織器官，然后反射回來，被檢查者的觸覺和聽覺所接收，根據(jù)震動和音響的特點可判斷被檢查部位的臟器有無異常。(二)叩診的方法間接叩診： 中指第一、二指節(jié)作為叩診板，另一手的中指指端為叩診錘，以垂直的方向叩擊于板指上。判斷由胸壁及其以下結構發(fā)出的聲音

13、。直接叩診：用中指掌側或?qū)⑹种覆n，以指腹對胸壁進行叩擊。 被檢查者取坐位或仰臥位，首先檢查前胸，其次檢查側胸壁，最后為背部。(三)叩診注意事項：叩診時患者取坐位或仰臥位，叩診由鎖骨上窩開始，自第一肋間從上而下進行。側胸壁叩診自腋窩起，向下叩診至肋緣。背部叩診自肺尖開始，叩出肺尖后，再沿肋間隙向下叩診，直到肺底。板指應平貼于肋間隙，并與肋骨相平行。叩擊力量均勻，輕重合宜，每次叩擊 23下。正確的叩診，前臂盡量保持不動，以腕、指關節(jié)運動為主。叩診時應作左右、上下、內(nèi)外的比較。(四)影響叩診音的因素 胸壁厚度：如皮下脂肪增多，肌肉層較厚，乳房較大和水腫，均可使叩診音變濁；胸壁骨骼支架增大：可加強共

14、鳴作用；肋軟骨鈣化，胸廓變硬：叩診的振動向周圍傳播增大，因而叩診定界較難；胸腔積液可影響叩診的振動和聲音的傳播；肺內(nèi)的含氣量、張力和彈性：深吸氣時肺泡張力增加，叩診音調(diào)亦增高。胸壁組織增厚可使叩診音變濁，肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力及彈性均可影響叩診音。(五)叩診音的分類 清音：正常的肺部叩擊音，呈中低音調(diào)。過清音：較清音的音調(diào)為低，并呈較深的回響，聲音相對較強。見于正常兒童，肺氣腫患者。鼓音：類似擊鼓的聲音，音調(diào)較清音為高，強度中等而響亮。由于空氣封閉在空腔中的結果，見于氣胸、肺內(nèi)空洞等。濁音：與清音相反，叩診音較短，高調(diào)不響亮；見于肺部含氣量的減少，炎癥浸潤滲出實變，如大葉性肺炎。實音：叩診時缺

15、乏共鳴，如叩擊裝滿液體的容器所發(fā)出的聲音，見于大量胸腔積液。(六)正常叩診音 1、正常肺部叩診為清音。其音響強度和高低與肺部的含氣量的多少、胸壁的厚薄以及相鄰的器官的影響有關。 正常胸部叩診音的變化： 前胸上部較下部叩診音相對稍濁。 右肺上部稍濁，與右側胸大肌較左側厚有關。 背部稍濁，與背部肌肉、骨骼層次較多有關； 右腋下因肝臟的影響叩診稍濁； 左側腋前線下方有胃泡的存在，叩診呈鼓音(Traube 鼓音區(qū))2、肺界的叩診 肺上界：為肺尖的寬度。正常為 5cm，又稱Kronig峽。右稍較左窄。 肺上界變狹或叩診濁音，常見于肺結核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮。 肺上界變寬，叩診稍呈過清音，則常見

16、于肺氣腫病人。肺前界：相當于心臟的絕對濁音界。當心臟擴大，心包積液，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴大，肺氣腫時則可使其縮小。肺下界： 兩側肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙，肩胛線第10肋間隙。 生理影響因素：體形、發(fā)育情況；矮胖者肺下界高一個肋間；瘦長者下降一個肋間。 病理影響因素：肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂，肺下界上升見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹。 3、肺下界的移動范圍 相當于深呼吸時膈肌的移動范圍。叩診方法：正常人肺下界的移動范圍為68cm。影響因素： 肺組織彈性消失：如肺纖維化、肺氣腫及肺組織炎癥和水腫等。 膈肌運動受限：如

17、大量腹水、膈神經(jīng)麻痹及胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連等。清音呼氣肺下界移動度的測定濁音清音濁音吸氣(七)胸部異常叩診音 正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音。 濁音或?qū)嵰簦悍尾看竺娣e含氣量減少的病變和肺內(nèi)不含氣的占位病變，如肺炎、肺不張、肺腫瘤、胸腔積液，胸膜增厚等病變。 過清音：肺張力減弱而含氣量增多時，如肺氣腫等。 鼓音：較大空腔性病變且靠近胸壁、胸膜腔積氣，如氣胸。 混合性四、聽診 體位：取坐位或臥位。順序：由肺尖開始，自上而下，先前胸部、側胸部然后背部。聽診時要上下對比、左右對比?；颊咦骶鶆蚝粑?。 (一)正常呼吸音1.氣管呼吸音 空氣進出氣管發(fā)出

18、的聲音，粗糙、響亮、吸氣與呼氣相幾乎相等。無臨床意義。 2.支氣管呼吸音頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出“ha”的音響，該呼吸音強而高調(diào)。吸氣相較呼氣短，且呼氣音較吸氣音強而高調(diào)。正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音。3.肺泡呼吸音為一種嘆息樣的或柔和吹風樣的“fufu”聲，在大部分肺野內(nèi)均可聽及。吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長，呼氣時音響較弱，音調(diào)較降，時相較短。正常人肺泡呼吸音的強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關。男性肺泡呼吸音較女性為強，兒童的肺泡呼吸音較老年人強，肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部及肩胛下

19、部肺泡呼吸音最強，矮胖體型者肺泡呼吸音亦較瘦長者為弱。 4.支氣管肺泡呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音。吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，其呼氣音的性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似，支氣管肺泡呼吸音的吸氣相與呼吸相大致相同。正常人于胸骨兩側第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聞及支氣管肺泡呼吸音。 4種正常呼吸音特征的比較特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸:呼1:11:31:15:2性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄附近主支氣管大部份肺野 (二)異常呼吸音 1.異常肺泡呼吸音

20、 肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動受限；胸腔炎、肋骨骨折呼吸肌疾病；重癥肌無力支氣管阻塞；支氣管狹窄、肺氣腫壓迫性肺膨脹不全；胸腔積液、氣胸、胸膜增厚腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤肺泡呼吸音增強：機體耗氧量增加：運動、發(fā)熱或代謝亢進等呼吸中樞興奮：貧血、嚴重代謝性酸中毒健側肺的代償肺泡呼吸音延長：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪呼吸音，常見于肺結核和肺炎等。由于進入肺內(nèi)的空氣不能均勻分布所致。粗糙性呼吸音：見于支氣管或肺部炎癥的早期。由于氣流進出支氣管不暢所致。2.異常支氣管呼吸音 在正常肺野聽到支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸音 肺組織實變：常見于大葉性肺炎的實變期。肺內(nèi)大空腔：

21、常見于肺膿腫或空洞型肺結核的患者。壓迫性肺不張：于積液區(qū)上方有時可聽到異常支氣管呼吸音。 3.異常支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。常見于支氣管肺炎、肺結核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。 (三)羅音是呼吸音以外的附加音，正常不應聽到。 濕羅音干羅音1、濕羅音 氣流通過呼吸道分泌物形成的水泡時，致其破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音/爆裂音。 濕羅音的特點：于吸氣時或吸氣終末較為明顯，部位較恒定，性質(zhì)不易變。濕羅音的分類按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡分粗、中、細濕羅音和捻發(fā)音。粗濕羅音：又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管，又有謂痰鳴音?？人钥汕宄?/p>

22、。中濕羅音：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管。細濕羅音：又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管?？人圆豢汕宄elcro羅音：肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期常出現(xiàn)的細濕羅音，音調(diào)較高，類似于撕開尼龍帶時發(fā)出的聲音。捻發(fā)音：是一種極細而均勻一致的濕羅音，多在吸氣終末聞及，類似在耳邊用手指捻頭發(fā)的聲音。由于細支氣管和肺泡內(nèi)分泌物增多，細支氣管壁和肺泡壁相互吸附黏著，吸氣時被氣流沖開重新充氣發(fā)出的細小爆裂音。常見于細支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺瘀血、肺炎和肺泡炎等。注意肺部局限性濕羅音兩側肺底濕羅音兩肺野滿布濕羅音2、干羅音由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣經(jīng)過時，發(fā)生湍流產(chǎn)生，多發(fā)生于氣管或大支氣管 干羅音的特點：音調(diào)較高，持續(xù)時間較長，吸氣及呼氣時均可聽及，但以呼氣時為明顯，強度和性質(zhì)易改變，部位易變換，謂之喘鳴。干羅音的分類：分為高調(diào)和低調(diào)兩種。高調(diào)干羅音：又稱哮鳴音或哨笛音，多起源于較小的支氣管或細支氣管。低調(diào)干羅音：又稱鼾音。多發(fā)生于氣管或主支氣