中 南 大 學(xué) 教 案 紙 科 目】婦產(chǎn)科學(xué) 授課教師】李菡 授課對象】

1、中 南 大 學(xué) 教 案 紙【科 目】婦產(chǎn)科學(xué) 【授課教師】李菡【授課對象】2002級七年制 . 【授課地點】第1教室【授課章節(jié)】第十一章 【學(xué) 時】1學(xué)時【授課內(nèi)容】異位妊娠 【授課時間】200一、教學(xué)目的與要求 2.掌握輸卵管妊娠臨床表現(xiàn)及各種輔助診斷方法，力求做到早期診斷二、教學(xué)重點重點：輸卵管妊娠的臨床特點，輔助診斷方法和處理原那么。三、教學(xué)難點難點：異位妊娠的鑒別診斷，與流產(chǎn)、黃體破裂相鑒別，力求做到早期診斷，減少患者痛苦及損失。四、授課類型及方法1.大課講授法。2.采用雙語教學(xué)結(jié)合提問臨床病例等進行啟發(fā)式教學(xué)，加深同學(xué)們對本病的理解，訓(xùn)練同學(xué)們的正確的臨床思維能力，増強解決問提的實際

2、能力五、教具 多媒體課件.、多媒體電腦、多媒體投影儀、激光筆、揚聲器、粉筆及粉筆刷六、教學(xué)內(nèi)容和步驟導(dǎo)言： 2分鐘提出問題啟發(fā)同學(xué)思考什么是 Ectopic Pregnancy 。利用動畫片采用比照法形象生動的復(fù)習(xí)正常受精卵著床的過程,比照解釋異位妊娠中受精卵著床中的不同。很自然的出本課主題。 中 南 大 學(xué) 教 案 紙“What is an Ectopic Pregnancy 圖1異位妊娠 異位妊娠Etopic pregnancy一、概述 3分鐘1定 義Definition： 正常妊娠時，受精卵著床在子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵著床在子宮體腔以外部位時，那么稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕(extraute

3、rine pregnancy)。An ectopic pregnancy is a condition the fertilized ovum embeds outside the uterine cavity.2分 類 (Classification)： (利用圖2直觀的解釋依據(jù)受精卵著床部位不同進行分類) 輸卵管妊娠 (tubal pregnanc) 腹腔妊娠 (abdominal pregnancy) 卵巢妊娠 ( ovarian pregnancy) 闊韌帶妊娠broad ligment pregnancy 宮頸妊娠 (cervical pregnancy)中 南 大 學(xué) 教 案 紙圖

4、2 異位妊娠的分類發(fā)生率Incidencethe egg settles in the fallopian tubes more than 95% of the time This is why ectopic pregnancies are commonly called “tubal pregnancies輸卵管妊娠占異位妊娠的大多數(shù)，因此以輸卵管妊娠為例講解異位妊娠。二、病 因Etiology: 3分鐘1. 輸卵管炎Tubal inflammatory：包括輸卵管粘膜炎(如淋球菌及沙眼衣原體感染)和輸卵管周圍炎(流產(chǎn)或分娩后感染)2. 輸卵管手術(shù) (Previous tubal surg

5、ery)：結(jié)扎后瘺管或再通輸卵管妊娠；輸卵管整形手術(shù)后3. 輸卵管發(fā)育不良 (Developmental abnormalities) 4. 輔助生殖技術(shù)ART5. 放置宮內(nèi)節(jié)育器 ( IUD)6. 其他 (Others)：輸卵管周圍腫瘤或EMT【從輸卵管在受精和胚胎著床中的作用引入病因，講解最常見的原因是輸卵管炎或盆腔炎癥，講授中通過舉例啟發(fā)同學(xué)們要在將來的臨床實踐中注意科普知識的宣教】三、病 理Pathology 4分鐘(利用圖片形象解釋異位妊娠的病理變化和妊娠結(jié)局)中 南 大 學(xué) 教 案 紙圖3 異位妊娠輸卵管管腔狹小，管壁薄，缺乏粘膜下組織，其肌層亦不如子宮肌壁堅韌，妊娠時又不能形成完

6、好的蛻膜，不能適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育，因此當(dāng)輸卵管妊娠開展到一定限度，即可發(fā)生以下結(jié)局：輸卵管妊娠流產(chǎn) Tubal abortion 圖4輸卵管妊娠破裂 Tubal rupture 圖5 繼發(fā)性腹腔妊娠 Secondary abdominal pregnancy :輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，假設(shè)存活的胚胎絨毛組織重新種植而獲得營養(yǎng)，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。陳舊性宮外孕: 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有時內(nèi)出血停止， 病 情穩(wěn)定，時間久，胚胎死亡或吸收。但長期反復(fù)的內(nèi)出血所形成的盆腔血腫假設(shè)不消散，血腫便可機化變硬，并與周圍組織粘連, 臨床上稱為“陳舊性宮外孕圖4 輸卵管妊娠流產(chǎn) 圖5 輸卵管妊娠破

7、裂中 南 大 學(xué) 教 案 紙Tubal pregnancyTubal abortionTubal ruptureSecondary abdominal pregnancy陳舊性宮外孕四、臨床表現(xiàn)Clinical Findings15分鐘 (本章重點 結(jié)合病案由同學(xué)們分析總結(jié)。附病案)：李X,27歲，孕2流2, 工人。因停經(jīng)48天,陰道流血10天,腹痛3天，加劇2h，于2003年7月4日2Am急來醫(yī)院。 患者平時月經(jīng)5/28天,LMP2003年5月16日，停經(jīng)38天出現(xiàn)厭食及少量陰道流血，查尿HCG(+)，行安胎治療，無明顯效果。3天前無誘出現(xiàn)下腹隱痛,無其它不適未予重視。今0點突然出現(xiàn)左下腹撕

8、裂樣痛,隨即感滿腹痛,伴肛門墜脹感,上廁所昏倒在地,遂送來我院,起病來,感頭昏乏力,精神差,二便正常. 既往體健.體查：T37， P 120次/分, R26次/分, BP 85/50mmHg. 發(fā)育正常，急重病容，面色蒼白，四肢濕冷，痛苦呻吟，神清合作。心肺正常，腹部比擬飽脹，肝脾未能捫及，下腹部有明顯壓痛及反跳痛尤以左下腹為甚，移動性濁音+ 婦查：外陰陰道正常。陰道內(nèi)有少量血性分泌物，宮口閉，宮頸舉痛明顯，子宮稍大，前位，活動好，子宮有漂浮感，雙側(cè)穹窿飽滿，左側(cè)捫及一54 4 CM大小的包塊，邊界欠清，質(zhì)中，壓痛明顯。實驗室檢查：Hb 80g109/L, N 0.81, Pt 213109/

9、L(1)請?zhí)岢鲈\斷及診斷依據(jù).(2)還需做哪些輔助檢查？(3)該怎樣處理？【告之同學(xué)們這是一個典型的異位妊娠的病例，由同學(xué)們歸納臨床特點，老師總結(jié)，通過病例分析到達培養(yǎng)同學(xué)們正確的臨床思維的目的】癥 狀 (Symptoms)1三大主癥中 南 大 學(xué) 教 案 紙停經(jīng) (Amenorrhea): absence of a missed period does not eliminate tubal pregnancy陰道流血 (Vaginal bleeding): is usually scanty and dark ,so called “vaginal spotting腹痛 (Bdominal

10、 pain):is the most commom symptom of ectopic pregnancy .Rectalpressure or an urge to defecate is a characteristic symptom of ectopic pregnancy【特別強調(diào)三大主要病癥。另外有些病人停經(jīng)史不明顯，舉例和外科疾病鑒別】2) 暈厥與休克Syncope and Shock : 與陰道流血不成比例3) 腹部包塊Abdominal mass2 體 征.(Signs)1) 一般情況General examination：貧血、休克、體溫正?；蛏愿?) 腹部檢查 (Abd

11、ominal examination)：血性急腹癥、移動性濁音(+)/或盆腔包塊3) 盆腔檢查 (Pelvic examination):陰道少量血液、早期可捫及脹大的輸卵管并輕壓痛。流產(chǎn)或破裂者，后穹窿飽滿，宮頸舉痛，有時子宮有漂浮感，附件區(qū)有包塊五、診 斷 (Diagnosis) 8分鐘1. 病史2. 體征3輔助檢查 后穹窿穿刺Culdocentesis： the simplest and believablediagnostic technique reveals nonclotting blood 圖6陽性說明血腹的存在陰性見于無內(nèi)出血或出血很少， 血腫位置高，中 南 大 學(xué) 教 案

12、紙直腸子宮陷凹有粘連圖6 后穹窿穿刺 妊娠試驗Pregnancy test:： simple and fast 圖7適用于急癥患者,陰性一般可排除異位妊娠，但陽性可能為宮內(nèi)或?qū)m外，需進一步B超鑒別圖8 異位妊娠的B超圖像圖7尿妊娠試驗()及 B超檢查Ultrasonography B超對診斷異位妊娠有幫助 圖8 其特點是 子宮增大而宮腔空虛 宮旁出現(xiàn)低回聲包塊 子宮直腸窩液暗區(qū)。 刮宮術(shù)Dilatation and curettage:only for bleeding actively圖9僅適于陰道流血較多者，目的在于排除宮內(nèi)孕流產(chǎn)中 南 大 學(xué) 教 案 紙圖9刮宮術(shù) 腹腔鏡檢查( Lapa

13、roscopy): It is useful in the diagnosis of early unruptured ectopic pregnancy. 圖10 有助于提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性并適應(yīng)于與原因不明的急腹癥鑒別。目前被認(rèn)為是診治的“金標(biāo)準(zhǔn)。 圖10腹腔鏡六鑒別診斷Differential Diagnosis： 5分鐘【著重講解與流產(chǎn)，急性闌尾炎，黃體破裂的鑒別】異位妊娠的鑒別診斷病 名輸卵管妊娠流產(chǎn)急性闌尾炎黃體破裂停 經(jīng)多有有無多無腹 痛突然撕裂樣劇痛自下腹一側(cè)開始向全腹擴散痛下腹中央陣發(fā)性墜痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可

14、有蛻膜管型排出少多，有小血塊或絨毛排出無無或有如月經(jīng)量休 克程度與外出血不成正比程度與外出血成正比無無或有輕度休克可抽出血液中 南 大 學(xué) 教 案 紙盆腔檢查宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及一側(cè)附件壓痛陰道后穹窿穿刺抽出不凝血液陰性可抽出滲出液或膿液可抽出血液-HCG檢測多為陽性多為陽性陰性陰性B型超聲一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊子宮附件區(qū)無異?；芈曇粋?cè)附件低回聲區(qū)七、治 療 Treatment 8分鐘If the pregnaacy continues and the tube ruptures, there may

15、 be life-threatening intraabdomlnal bleeding Even with the modern practice of medicine the rupture of the ectopic pregnancy is still one of the leading causes of gynecological deaths1. 手術(shù)治療Surgical treatment：Surgery is the most common anagement of an ectopic regnancy適用于: 生命體征不穩(wěn)定或腹腔內(nèi)出血征象者；診斷不明確者；異位妊娠

16、病情進一步開展；期待療法或藥物治療禁忌證者手術(shù)方式根治手術(shù)：輸卵管切除術(shù)salpingectomp圖11適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的患者。應(yīng)在輸血、輸液，積極抗休克的同時手術(shù)中 南 大 學(xué) 教 案 紙圖12 異位病灶去除術(shù)圖11已切除的輸卵管保守性手術(shù): 異位病灶去除術(shù)(removal of an ectopic pregnancy) 圖12適用于有生育要求的年青婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根據(jù)受精卵著床的部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式。手術(shù)途徑： 剖腹手術(shù)laparotomy圖13是近年來治療異位妊娠的主要方法圖13剖腹手術(shù)pelvic laparoscopy is a less-i

17、nvasiveprocedure than open surgery and recovery isquicker圖14 圖15中 南 大 學(xué) 教 案 紙2藥物治療 (Medical treatment) 適應(yīng)癥:早期輸卵管妊娠，要求保存生育功能患者 1輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)2輸卵管包塊直徑4cm 3血-hCG 2000U/L 4無明顯內(nèi)出血 5無藥物禁忌癥方 法1氨甲蝶呤Methotrexate has become popular in selected cases of ectopic pregnancy.2)中藥traditional Chinese medicine、3. 期待治療 (Expectant treatment) 1疼痛輕微，出血少 2隨診可靠 3無輸卵管妊娠破裂依據(jù) 4血-hCG 1000U/L，且繼續(xù)下降 5輸卵管包塊直徑3cm或未探及 6無明顯內(nèi)出血八、總結(jié) 2分鐘2.掌握輸卵管妊娠臨床表現(xiàn)及各種輔助診斷方法，力求做到早期診斷中 南 大 學(xué) 教 案 紙病史、體征、輔助檢查異位妊娠病情特別輕微早期、病情輕期待治療藥物治療手術(shù)治療排除其他疾病有生育要求無生育要求保守手術(shù)根治手術(shù)嚴(yán)密監(jiān)測失敗九、課后思考題1名詞解釋：異位妊娠 陳舊性宮外孕2簡述異位妊娠