醫(yī)學(xué)精品課件心臟電生理檢查和心律失常的射頻消融術(shù)

1、 心電生理檢查 心律失常的射頻消融 12021/7/15 星期四主要內(nèi)容1.心電生理檢查電生理撿查目的電生理撿查方法電生理撿查在心律失常中應(yīng)用2.射頻消融基本知識消融機(jī)制應(yīng)用器械及導(dǎo)管所應(yīng)用的藥品適應(yīng)癥：旁道，雙徑路引起的心動(dòng)過速（根治率在98%以上）還可以治療早搏，室速，房速，房撲，房顫，頻發(fā)早搏等。22021/7/15 星期四1.電生理檢查電生理撿查目的明確心律失常診斷了解心律失常機(jī)制明確心律失常起源檢驗(yàn)藥物抗心律失常效果選擇射頻消融適應(yīng)證起搏器及ICD適應(yīng)證暈厥原因撿查32021/7/15 星期四電生理撿查方法心臟解剖及常用的電生理檢查體位血管穿刺導(dǎo)管放置心房、心室程序刺激42021/7

2、/15 星期四心臟解剖及常用的電生理檢查體位52021/7/15 星期四62021/7/15 星期四優(yōu)點(diǎn)透射角度與房室環(huán)平行清楚的區(qū)分心房及心室的相對位置，容易判斷導(dǎo)管貼近瓣環(huán)最大顯示心房、心室長徑，因此能夠最大程度地顯示導(dǎo)管在心房、心室內(nèi)的操作缺點(diǎn)無法區(qū)分間隔部及游離壁無法精確定位導(dǎo)管在瓣環(huán)的位置72021/7/15 星期四心臟的投射體位-左前斜位45度左右透射角度垂直于房室瓣環(huán)，與室間隔平行，瓣環(huán)全面展開，有利于沿瓣環(huán)精確標(biāo)測一周的的操作優(yōu)點(diǎn)區(qū)分間隔部及游離壁精確定位瓣環(huán)缺點(diǎn)不利于觀察導(dǎo)管在心房及心室內(nèi)長軸方向的操作82021/7/15 星期四優(yōu)點(diǎn)區(qū)分間隔部及游離壁精確定位瓣環(huán)缺點(diǎn)不利于觀

3、察導(dǎo)管在心房及心室內(nèi)長軸方向的操作92021/7/15 星期四102021/7/15 星期四A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界為三尖瓣環(huán)，后界為Todaro腱，底部為冠狀竇開口。房室結(jié)位于此三角的頂點(diǎn)，慢徑消融部位位于冠狀竇口前上緣與三尖瓣之間。FO卵圓窩，S:三尖瓣隔瓣112021/7/15 星期四血管穿刺Seldinger 技術(shù)122021/7/15 星期四股動(dòng)脈、股靜脈穿刺132021/7/15 星期四鎖骨下靜脈穿刺142021/7/15 星期四頸內(nèi)靜脈穿刺152021/7/15 星期四房間隔穿刺技術(shù)PA位：定高度RAO45度：定方向162021/7/15 星期四導(dǎo)管放置位置17

4、2021/7/15 星期四182021/7/15 星期四基本刺激技術(shù)頻率遞增起搏：S1S1程序刺激： S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2S3S4 早搏刺激的設(shè)計(jì)：S2從舒張晚期開始，10ms 遞減掃描直到不應(yīng)期，然后以比局部不應(yīng)期 長3050ms設(shè)計(jì)S3，依此類推。猝發(fā)刺激（Burst刺激）：高頻率短陣刺激192021/7/15 星期四程序電刺激遞增刺激掃描刺激程序早搏刺激St= StimulusR= ResponseS 2S 2S 1S 1S 1S 1S 1S 1S 2S tRS tRS tRS tRS tRS 1S 1S 1S 1S 1S 1S 2S tR

5、基礎(chǔ)刺激S1早搏刺激S2, S3202021/7/15 星期四導(dǎo) 管電活動(dòng)Recording 1-2Recording 3-4雙極:激動(dòng)時(shí)間 4321212021/7/15 星期四222021/7/15 星期四HRAHisLVPRTI不同部位記錄232021/7/15 星期四EGM HRAEGM septumEGM CSP-waveTiming relationship of the activation of different sites激動(dòng)順序242021/7/15 星期四激動(dòng)順序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常竇律 房早NSRAAH VAAAPAC252021/7/

6、15 星期四刺激閾值引起心肌細(xì)胞興奮的最小能量全或無概念閾值奪獲不奪獲262021/7/15 星期四心房不應(yīng)期S1S1S1S1S2AS1S1S1S1S2AAAA400260AAAA400250V1V5HRARARVV1V5HRARARV心房不應(yīng)期272021/7/15 星期四心室不應(yīng)期260270S1S1S1S2S1S1S1S2不奪獲奪獲282021/7/15 星期四電生理檢查程序掃描穿刺成功放置導(dǎo)管程序刺激為射頻消融準(zhǔn)備292021/7/15 星期四射頻消融基本知識消融機(jī)制利用射頻電流（頻率為100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流電）通過心肌組織時(shí)產(chǎn)生電磁熱,導(dǎo)致組織溫度升高,脫水,造成心肌

7、凝固性壞死,以破壞異常傳導(dǎo)路徑或民位興奮點(diǎn)而達(dá)到治療心動(dòng)過速的目的.還有冷凍消融。消融過程必須持續(xù)X線透視。采用溫度控制，預(yù)測溫度5560度，新靶點(diǎn)試放電1015秒，首次功率10W。302021/7/15 星期四應(yīng)用器械及導(dǎo)管312021/7/15 星期四322021/7/15 星期四332021/7/15 星期四342021/7/15 星期四預(yù)激綜合征消融352021/7/15 星期四362021/7/15 星期四房室結(jié)折返性心動(dòng)過速解剖定位指導(dǎo)的消融方法慢徑電位指導(dǎo)的消融方法解剖學(xué)和心內(nèi)電圖指導(dǎo)的消融方法372021/7/15 星期四A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界為三尖瓣環(huán)，后

8、界為Todaro腱，底部為冠狀竇開口。房室結(jié)位于此三角的頂點(diǎn)，慢徑消融部位位于冠狀竇口前上緣與三尖瓣之間。FO卵圓窩，S:三尖瓣隔瓣382021/7/15 星期四房室結(jié)折返性心動(dòng)過速392021/7/15 星期四402021/7/15 星期四412021/7/15 星期四422021/7/15 星期四432021/7/15 星期四Carto 和Ensite442021/7/15 星期四452021/7/15 星期四CARTOXP的成像原理GPS 全球衛(wèi)星定位系統(tǒng)462021/7/15 星期四定位板體外超低磁場發(fā)生器穩(wěn)定472021/7/15 星期四CARTO標(biāo)測消融導(dǎo)管GroundBiosen

9、se SensorXYZTemp. ControlTemp. ControlPulling Wire結(jié)構(gòu):與普通Webster消融導(dǎo)管大體相同,頂端埋置了磁場感應(yīng)器用途:在標(biāo)測過程中用于采集心電信號,電壓,及磁場定位信號;在確定病變位置后,再用其進(jìn)行射頻消融482021/7/15 星期四參考導(dǎo)管的空間位置(X1,Y1,Z1)為空間零點(diǎn)c1c2c3d1d2d3492021/7/15 星期四背部參考電極空間零點(diǎn)：位于標(biāo)測容積的中心位置，提供空間相對零點(diǎn)坐標(biāo)，用于定位心臟補(bǔ)償和消除由于患者體位移動(dòng)造成的 X, Y, Z 方向上的移動(dòng)502021/7/15 星期四定位板定位板標(biāo)測導(dǎo)管背部參考電極標(biāo)測導(dǎo)

10、管背部參考電極2個(gè)位置感應(yīng)器:背部參考電極 和 NaviStar導(dǎo)管512021/7/15 星期四背部參考電極的放置在CARTO 手術(shù)開始前放置到位放置在患者的后背，T7水平線的左側(cè)通常采用X-透視，保證背部參考電極貼片落入心影中時(shí)間零點(diǎn)的建立心電門控：在心臟舒張末期采集信號選擇一個(gè)穩(wěn)定的信號通道作為參考信號通道；同時(shí)設(shè)定標(biāo)記點(diǎn), 并把此標(biāo)記點(diǎn)作為在每個(gè)心動(dòng)周期中的時(shí)間零點(diǎn)選擇一個(gè)穩(wěn)定的信號通道作為標(biāo)測通道；同時(shí)設(shè)定標(biāo)記點(diǎn),系統(tǒng)將標(biāo)測通道標(biāo)記點(diǎn)處每一心電信號的激動(dòng)時(shí)間與時(shí)間零點(diǎn)相減,獲得相對局部激動(dòng)時(shí)間(LAT)激動(dòng)時(shí)間越早,LAT負(fù)值越大；反之亦真532021/7/15 星期四在心臟舒張末期

11、采集信號END DIASTOLEEND SYSTOLEEnd Diastole542021/7/15 星期四選擇參考通道 參考信號通道可以是體表心電通道,也可以是腔內(nèi)心電通道 參考信號一定要穩(wěn)定(周期,振幅,形態(tài))552021/7/15 星期四概念：參考通道 vs. 參考定位點(diǎn)參考通道體表腔內(nèi)心電圖：提供了電信號的時(shí)間零點(diǎn)信息參考定位點(diǎn)背部參考電極：提供了空間零點(diǎn)信息CARTO XP 系統(tǒng)概念-參考點(diǎn)的設(shè)定在開始手術(shù)前，首先要設(shè)定信號選取點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)對信號選取點(diǎn)的設(shè)定告訴了系統(tǒng)哪兩個(gè)通道分別作為：參考信號通道時(shí)間零點(diǎn)標(biāo)測信號通道選取的運(yùn)算法則被用在參考通道參考點(diǎn)及標(biāo)測通道標(biāo)測點(diǎn)的計(jì)算上CARTO

12、XP 系統(tǒng)應(yīng)用：參考點(diǎn)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn) 4種運(yùn)算法則Maximum ValueMinimum ValueUp SlopeDown Slope最大值參考點(diǎn)加在ECG中波型最高振幅處592021/7/15 星期四最小值參考點(diǎn)加在ECG中波型最低振幅處602021/7/15 星期四Up Slope參考點(diǎn)加在ECG波型最大上升支處612021/7/15 星期四Down Slope參考點(diǎn)加在ECG波型最大下降支處622021/7/15 星期四CARTO XP 系統(tǒng)應(yīng)用參考通道及參考點(diǎn)的設(shè)定選擇參考點(diǎn)設(shè)定的運(yùn)算法則 系統(tǒng)默認(rèn)的參考通道參考點(diǎn)的選取法則是最大值選擇一道腔內(nèi)信號或者體表信號信號作為參考信號通道CART

13、O XP 系統(tǒng)應(yīng)用標(biāo)測通道及標(biāo)測點(diǎn)設(shè)定之一 選擇標(biāo)測通道雙極 (M1-M2)單極 (M1) 選擇標(biāo)測通道的標(biāo)測點(diǎn)的運(yùn)算法則 系統(tǒng)默認(rèn)的運(yùn)算法則為最大下降坡度642021/7/15 星期四CARTO XP 系統(tǒng)應(yīng)用標(biāo)測通道及標(biāo)測點(diǎn)設(shè)定之二Navistar導(dǎo)管的遠(yuǎn)端雙極 (M1-M2)或者單極(M1)信號標(biāo)測通道的標(biāo)測點(diǎn)與參考通道的參考點(diǎn)進(jìn)行對比計(jì)算計(jì)算出標(biāo)測點(diǎn)處電信號的LAT及電壓值標(biāo)測通道的標(biāo)測點(diǎn)應(yīng)落在興趣窗內(nèi)Navistar Ablation Catheter ICTiming Reference ECGVoltageLATWOIWOIWOILAT,相對的局部激動(dòng)時(shí)間WOI, 興趣窗口LAT

14、LATLAT設(shè)定標(biāo)記點(diǎn)(時(shí)間零點(diǎn))冠狀竇標(biāo)測消融導(dǎo)管頭端信號時(shí)間零點(diǎn)662021/7/15 星期四三維電解剖圖形重建運(yùn)算法則 Smooth Reconstruction Color Interpolation Fill Threshold672021/7/15 星期四如何獲得一個(gè)三維電解剖圖之一682021/7/15 星期四-35 ms68 ms如何獲得一個(gè)三維電解剖圖之二隨著標(biāo)測點(diǎn)的增多,腔體的形狀也隨之發(fā)生變化顏色編碼的意義：激動(dòng)時(shí)間圖：紅到紫表示激動(dòng)時(shí)間的前后，LAT的大小隨標(biāo)測點(diǎn)增多,心腔的形狀越接近實(shí)體,顏色編碼的意義也越準(zhǔn)確692021/7/15 星期四顏色編碼的意義顏色編碼的意義

15、是人為設(shè)定的激動(dòng)時(shí)間圖：顏色表示激動(dòng)時(shí)間的前后順序，紅色代表時(shí)間早，紫色代表時(shí)間晚電壓圖：顏色的表示心電信號振幅（電壓）的大小，直觀的區(qū)分疤痕區(qū)，低電壓區(qū)及正常心肌區(qū)時(shí)間(ms)早時(shí)間(ms)晚電壓(mv)高電壓(mv)低702021/7/15 星期四Low ThresholdMedium ThresholdHigh Threshold如何獲得一個(gè)三維電解剖圖之三Fill Threshold712021/7/15 星期四CARTO系統(tǒng)提供的主要圖象信息電激動(dòng)圖電傳導(dǎo)圖電壓圖電解剖圖網(wǎng)圖等時(shí)圖722021/7/15 星期四電激動(dòng)標(biāo)測 vs. 電傳導(dǎo)標(biāo)測 732021/7/15 星期四電激動(dòng)標(biāo)測

16、vs. 電壓標(biāo)測LATVoltage742021/7/15 星期四Isochronal Map752021/7/15 星期四解剖圖 Anatomy map762021/7/15 星期四網(wǎng) 圖 用以檢查標(biāo)測點(diǎn)的實(shí)際數(shù)目及分布,以求獲取更趨完美更趨實(shí)際的電解剖圖772021/7/15 星期四CARTO系統(tǒng)的技術(shù)特點(diǎn)立體顯示特殊的解剖結(jié)構(gòu)及位置,如冠狀竇，上下腔靜脈，二、三尖瓣，肺靜脈；并可做解剖標(biāo)記，如希氏束、雙電位、起博點(diǎn)、靶點(diǎn)；可靠的定位記憶，指引導(dǎo)管重新回到感興趣區(qū)；動(dòng)態(tài)顯示激動(dòng)傳導(dǎo)，播散的方向，速度及路徑；電壓標(biāo)測可顯示正常心肌、缺血心肌、瘢痕區(qū)；三維重建圖像隨時(shí)采點(diǎn)，實(shí)時(shí)修正，準(zhǔn)確度不斷

17、增加；782021/7/15 星期四Point Tags & Anatomical TagsPoint TagsAnatomical Tags792021/7/15 星期四Tagging VesselsRVR+L Pulmonary ArteriesPulmonary Trunk802021/7/15 星期四Reentry Mechanism DelineationEarly Meets Late812021/7/15 星期四RV+LV LAO ViewMulti-Map Display822021/7/15 星期四CARTO XP系統(tǒng)與傳統(tǒng)標(biāo)測方法對比X線下的心臟二維平面的投影圖心電信號的形

18、態(tài)心電信號的振幅心電信號的相互之間的時(shí)間關(guān)系通過磁場定位技術(shù)對心臟進(jìn)行三維電解剖標(biāo)測對特殊的解剖位置進(jìn)行標(biāo)記電壓大小用顏色明暗表示，直觀顯示疤痕組織計(jì)算機(jī)自動(dòng)將電激動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間的先后關(guān)系轉(zhuǎn)變成顏色信息，直觀的顯示心臟激動(dòng)傳導(dǎo)順序832021/7/15 星期四Carto 系統(tǒng)的主要優(yōu)勢精確度高，= 0.7 mm；顯著減少X線曝光時(shí)間；明顯提高治療復(fù)雜性快速心律失常的成功率，對明確房顫的線性消融治療方案以及缺血性室速的治療方案有顯著的優(yōu)勢；增加射頻消融的安全性,避免對房室結(jié)等部位的消融放電；明顯縮短復(fù)雜射頻手術(shù)時(shí)間；減少術(shù)中所需導(dǎo)管數(shù)量；842021/7/15 星期四Ensite3000852021/7/15 星期四862021/7/15 星期四Ensite3000指導(dǎo)下的射頻消融治療Ensite3000為非接觸性標(biāo)測系統(tǒng)，為 ESI 系統(tǒng)的一部分。通過放置表面排布有 64 個(gè)電極的 Array 球囊于心腔，通過標(biāo)測消融導(dǎo)管所感知頭端與