醫(yī)療質(zhì)量管理相關規(guī)定醫(yī)學課件教學課件

1、醫(yī)療質(zhì)量管理相關規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范重點解讀1醫(yī)院病歷書寫與管理的補充規(guī)定2手術安全管理規(guī)定重點解讀3重點病種服務流程、危急值管理4內(nèi)容提綱我院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理52010版病歷書寫基本規(guī)范重點條款解讀第一部分2010年版與2002年版比較：條款：舊-4章36條； 新-5章38條字數(shù)：舊-6306字； 新-8266字內(nèi)容：增加新舊規(guī)范對照強調(diào)病歷書寫的內(nèi)容、格式要統(tǒng)一標準！將近親屬、關系人改為被授權人增加了“急診留觀記錄”的具體要求增加了“門（急）診搶救記錄”書寫要求增加了對病程記錄的具體描述9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, J

2、uly 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:36:58 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/1

3、82022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18刪除！9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:36:

4、58 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022

5、16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18新增！新增！細化！新增！新增！新增！新增！特殊檢查、特殊治療的含義依照醫(yī)療機構管理條例實施細則,具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和 治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患 者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大 經(jīng)濟負擔的檢查和治療。新增新增！電子病歷提交后不能修改，如需更改，請走

6、病案召回申請流程：由有質(zhì)控權限醫(yī)師登陸科室質(zhì)控模塊點擊“病案召回申請”按鈕輸入ID號或病案號等信息發(fā)送通知病案室由病案室確認有無復印病案后應答在科室質(zhì)控模塊點擊“取消完成”按鈕在醫(yī)生工作站編輯修改 “丙級病歷”一票否決項目1、主要疾病漏診2、缺麻醉記錄單（手術病歷）3、缺手術記錄（手術病歷）4、缺主要項目造成病歷不完整 （入院記錄、病程記錄、出院小結等）衛(wèi)生部三甲評審要求 不允許發(fā)生丙級病歷廣東省病歷書寫與管理規(guī)范1、傳染病漏報2、出院診斷未填寫（新增）3、入院記錄缺本醫(yī)療機構注冊醫(yī)師簽名（新增）4、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征5、缺必要的?？苹蛑攸c檢查6、搶救病歷無搶救記錄“乙級病歷”一票

7、否決項目衛(wèi)生部三甲評審要求乙級病歷率應在10%以下7、 無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄8、 缺有創(chuàng)診療操作記錄（新增）9、 缺死亡討論記錄10、影響診斷與治療的陽性結果，無相應處理和 記錄（新增）11、病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄12、擇期手術缺術前小結13、缺手術安全核查記錄（新增）“乙級病歷”一票否決項目14、缺出院（死亡）記錄15、缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單16、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整17、缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名（新增）18、缺手術同意書或有效簽名19、缺麻醉知情同意書或有效簽名（新增）20、缺輸血同意書或有效簽名（新增）“乙級病歷”一票否決項目病歷書寫時限要求入院記

8、錄：入院二十四小時內(nèi)完成首次病程記錄：在患者入院八小時內(nèi)完成病危患者病程記錄：每天至少記錄一次病重患者病程記錄：至少二天記錄一次病情穩(wěn)定患者病程記錄：至少三天記錄一次搶救記錄：搶救結束后六小時內(nèi)完成會診及病例討論的內(nèi)容記錄：當日完成主治醫(yī)師查房記錄：患者入院48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房記錄：病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)手術記錄：應于術后二十四小時內(nèi)完成術后首次病程記錄：及時完成轉(zhuǎn)出記錄：在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成轉(zhuǎn)入記錄：在患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成出院（死亡）記錄：在患者出院（死亡）后二十四小時內(nèi)完成病歷書寫時限要求我院病歷書寫、病案管理相關規(guī)定與質(zhì)量考評第二部分病歷已經(jīng)不僅僅是反映醫(yī)療質(zhì)量

9、優(yōu)劣、學術水平高低以及為醫(yī)院醫(yī)、教、研工作提供服務的基本資料， 更升級為醫(yī)保、醫(yī)療糾紛 及法律訴訟的重要依據(jù)。 新形勢下病歷的意義符合病歷書寫基本規(guī)范要求符合新的法律要求符合醫(yī)院評審質(zhì)量追蹤要求新形勢下病歷書寫要求 醫(yī) 學 功 底 法 學 功 底 文 學 功 底 文 字 功 底新形勢下對書寫醫(yī)師要求新形勢下對書寫醫(yī)師要求醫(yī)學、法學功底：體現(xiàn)在臨床診斷能力、治療能力、病情觀察能力、應急處理能力、應變處理能力。文學、文字功底：主要體現(xiàn)在病歷文書的記錄、文字表達上。你可以做到、說清楚，但寫出來有可能是另外一碼事?！搬t(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！?侵權責任法關于知

10、情同意第五十八條規(guī)定： “推定醫(yī)療機構有過錯”的情形包括“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料” 以及“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”。侵權責任法關于舉證責任倒置第六十條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療?！?侵權責任法關于免責條款第六十三條規(guī)定： “醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查?！?侵權責任法關于過度醫(yī)療該法為臨床上 過度檢查設置 了禁止性規(guī)范南方醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范補充規(guī)定第五條 用

11、于患者體內(nèi)的各種醫(yī)療器材（內(nèi)固定鋼板、支架、導管、矯正器、起搏器等）條形碼原件，粘貼在使用該器材的操作記錄背面，隨病歷歸檔。病歷缺失醫(yī)療器材條形碼原件，評定為丙級病案。（北京） 關于簽署知情同意書范圍1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的 檢查和治療2、由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能 產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療第十條：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動，應按要求簽署知情同意書：3、臨床實驗性檢查和治療。4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔，或 醫(yī)療保險、公費醫(yī)療限定的檢查和治療。5、除淺靜脈穿刺外的各種穿透身體自然屏 障使之與外界相通的操作。（包括各類插管、各種穿刺、開放

12、創(chuàng) 口探查術、各種內(nèi)鏡、腔鏡檢查等）簽署知情同意書范圍第十二條 患者轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)護人員應填寫轉(zhuǎn)科病歷交接表（醫(yī)生工作站中可下載），并隨病歷歸檔。關于轉(zhuǎn)科患者病歷保存責任為防止病歷資料丟失，各科室不得要求臨床支持中心在患者轉(zhuǎn)科后運送患者病歷資料到轉(zhuǎn)入科室。 除危重病人外，轉(zhuǎn)出科室未完善病歷的，視同手續(xù)不齊，轉(zhuǎn)入科室可以拒絕接收患者及病歷。由此造成的不良后果，由轉(zhuǎn)出科室承擔。第十三條 病案室接收患者出院病歷時，應進行初步檢查（參照住院病歷缺陷檢查表,見附件二），對存在嚴重缺陷的病歷，應拒絕接收并指出問題。因此造成的病歷超時歸檔，由經(jīng)管醫(yī)師自行負責。第十五條：住院病歷首頁按照衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院

13、病案首頁的通知的規(guī)定書寫。由主任醫(yī)師（教授）檢審，并在“主任醫(yī)師”一欄簽名以示負責的 病案，科室行政主任可以不 再審核。每月定期公示考評情況第三部分手術安全管理規(guī)定條款解讀第四部分重點病種急診服務流程 “危急值”報告住院超30天患者管理及規(guī)定三甲復審核心條款重點病種急診服務流程急性呼吸衰竭病情評估同時進行基礎處置根據(jù)評估分類請相應科急會診，必須10分鐘內(nèi)到！初步評估綠色通道優(yōu)先急性腦卒中直接進入搶救室10分鐘完成評估并填寫評估量表綠色通道優(yōu)先可疑腦卒中患者處置及要求分類并收治急性創(chuàng)傷傷情判斷基本處置分類對癥處置急性顱腦外傷重癥綠色通道優(yōu)先初步評估輕癥常規(guī)處理對癥治療及時檢查根據(jù)是否合并多發(fā)傷分

14、別處置急性心肌梗塞綠色通道優(yōu)先胸痛患者心電圖鑒別根據(jù)心電圖分類同時給予相應處置缺血性或高度懷疑缺血性心電圖改變，即刻溶栓或行介入正常心電圖予留觀急性心力衰竭根據(jù)病史、體征初步診斷綠色通道優(yōu)先及時處置及時檢查?？茣\再次評估病情是否收入專科急性中毒根據(jù)病史初步診斷綠色通道優(yōu)先常規(guī)處置根據(jù)中毒分類對癥處置三甲復審核心條款“危急值”報告制度三甲復審核心條款住院超30天患者管理是死亡醫(yī)學證明書必填項目，需要填寫導致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥以及更早的原因，并按照導致疾病的規(guī)定順序填寫。2022/7/1897案例： 死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔A:肺心病 5年B:肺氣腫 10年C:慢性支氣管炎

15、 30年慢性支氣管炎肺氣腫肺心病死亡2022/7/1898案例：意外被車撞顱骨骨折顱內(nèi)損傷死亡死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔 A: 顱內(nèi)損傷 1小時 B: 顱骨骨折 1小時 C: 行人在道路上行走 1小時 意外被卡車撞倒第五部分單病種質(zhì)量控制臨 床 路 徑 管 理單病種質(zhì)量控制衛(wèi)生部自2009年頒布第一批6個病種質(zhì)量控制， 至今已頒布三批共24個病種或手術急性心肌梗死 （一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷) （二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。 1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療； 2.到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療； 3.需要急診PCI患

16、者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。（四）到達醫(yī)院后即刻使用阻滯劑（無禁忌癥者）。（五）住院期間使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、他 汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。（六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、 他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。（七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。（八）平均住院日/住院費用。心力衰竭（一）實施左心室功能評價（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑 （三）到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑 或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） （四）到達醫(yī)院后即刻使用-阻滯劑 （五）醛固酮拮抗劑（重度心衰） （六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、

17、ACEI/ARBs、-阻 滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示 （七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、-阻滯劑和醛 固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示 （八）非藥物心臟同步化治療（有適應癥） （九）為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育（十）平均住院日/住院費用住院病人社區(qū)獲得性肺炎（一）判斷是否符合入院標準 （二）氧合評估 （三）病原學診斷 1.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng) 2.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)（四）抗菌藥物時機 1.入院8小時內(nèi)接受抗菌藥物治療 2.入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療 3.入院6小時內(nèi)接受抗菌藥物治療（五）起始抗菌藥物選擇 1.重

18、癥患者起始抗菌藥物選擇 2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇 3.目標抗感染藥物的治療選擇（六）初始治療72小時后無效者重復病原學檢查（七）抗菌藥物療程（平均天數(shù)）（八）為患者提供戒煙咨詢/健康輔導（九）符合出院標準及時出院（十）平均住院日/住院費用缺血性腦梗死（一）卒中接診流程 1. 按照卒中接診流程； 2. 神經(jīng)功能缺損NIHSS評估； 3. 45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查（二）房顫患者的抗凝治療（三）組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應用的評估（四）入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療（五）評價血脂水平（六）評價吞咽困難（七）預防深靜脈血栓（DVT）（八）出院時使

19、用阿司匹林或氯吡格雷（九）為患者提供：卒中的健康教育（十）住院24小時內(nèi)接受血管功能評價（十一）平均住院日/住院費用髖膝關節(jié)置換術（一）實施手術前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖）（二）預防抗菌藥應用時機（三）預防術后深靜脈血栓形成（四）手術輸血量大于400ml（五）術后康復治療（六）內(nèi)科原有疾病治療（七）手術后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂）（八）為患者提供：髖與膝關節(jié)置換術的健康教育（九）切口愈合：/甲（十）住院21天內(nèi)出院（十一）平均住院日/住院費用冠狀動脈旁路移植術（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林與內(nèi)科再灌注治療（二）CABG手術適應癥與急癥手術指征（三）使用乳

20、房內(nèi)動脈（四）預防性抗菌藥物應用時機（五）術后活動性出血或血腫再手術（六）手術后并發(fā)癥治療（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術(CABG) 健康教育（八）切口愈合：/甲（九）住院21天內(nèi)出院（十）平均住院日/住院費用落實單病種質(zhì)量控制措施經(jīng)治醫(yī)生自律-經(jīng)治醫(yī)生必須掌握病種診療的關鍵質(zhì)控點，對自己診治的病例，嚴格按照衛(wèi)生部頒布的標準實施醫(yī)療行為。落實單病種質(zhì)量控制做好網(wǎng)絡直報按照衛(wèi)生部要求，單病種質(zhì)量控制的病種科室必須指定一名副高以上的人員負責信息的及時采集、上報及質(zhì)量監(jiān)控。每個病例應在診療結束后的10日內(nèi)完成網(wǎng)上的信息直報。 臨床路徑的基本概念其核心是將某種疾病或手術的關鍵性檢查、治療、護理等活

21、動標準化，確保患者在正確的時間、正確的地點、得到正確的診療服務，以減少康復的延遲與資源的浪費，使服務對象 獲得最佳的醫(yī)護質(zhì)量。2009年6月衛(wèi)生部印發(fā)第一批臨床路徑標準2009年6月，我院被衛(wèi)生部指定為 全國13家病種質(zhì)量管理試點醫(yī)院之一09年7月啟動第一批臨床路徑10年1月衛(wèi)生部啟動全國臨床路徑管理試點2010年1月全國首批73家臨床路徑管理試點醫(yī)院之一管理手段突破紙質(zhì)表單管理模式新入患者下達初步診斷時，系統(tǒng)自動判別,由主管 醫(yī)師確認是否納入路徑,不納入必須填不入組原因根據(jù)時間節(jié)點建立診療工作內(nèi)容根據(jù)時間節(jié)點建立治療措施醫(yī)囑內(nèi)容、治療藥物細化到具體藥名 根據(jù)時間節(jié)點建立護理工作內(nèi)容病情變化需開表單范圍外醫(yī)囑時，系統(tǒng)會自動彈出對話窗，主管醫(yī)師填寫增開醫(yī)囑原因