結核醫(yī)學課件小兒結核病107p

1、第十章 感染性疾病第三節(jié) 結核病 兒 科 學（Pediatrics）兒科教研室結核病課時安排：2節(jié) 教學課型：理論課教學目的要求：掌握: 1、掌握兒童結核病的特點、臨床表現(xiàn) 2、掌握兒童結核病的診斷與治療原則熟悉:兒童結核病的病理、轉(zhuǎn)歸與發(fā)病機制。結核病教學重點與教學難點重點:1、掌握兒童結核病的診斷原則，尤其是有關結核菌的相關監(jiān)測方法和臨床意義 2、掌握兒童結核病治療原則難點:兒童結核病的特點、診斷教學方法：課堂講授。教學手段：多媒體教學WHO對全球結核病疫情調(diào)查結果全球有20億的人已經(jīng)感染結核桿菌10%發(fā)展為結核病每年新增結核病例800萬每年因結核病而死亡的病例300萬列入病死率最高的前1

2、0位疾病95%結核病在發(fā)展中國家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞發(fā)達國家結核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升我國結核病發(fā)病情況建國初期結核患病率為5，死亡率200/10萬60年代結核患病率為2，死亡率為40/10萬90年代結核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結核病人死亡達23萬人我國結核病發(fā)病情況2000年結核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬中國結核病發(fā)病率在全球22個結核病高負擔國家中排列第2位；現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前3位城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村結核病全球處于結核病緊急狀態(tài)!3月24日 為“世界防治結核病日” Stop TB,Fight Po

3、verty.World TB Day 2002World TB Day, March 24, 2004 概述40%的患兒小于15歲每年有1300萬新發(fā)病例每年有40萬兒童死于結核病易發(fā)生結核性腦膜炎兒童結核病易被忽略概述結核病(tuberculosis)是由結核桿菌引起的慢性傳染性疾病。本病可侵犯全身各個臟器，其中以肺結核最多見。小兒結核以原發(fā)性結核為主，其次由血液循環(huán)播散引起的粟粒性結核和結核性腦膜炎。我國兒童 結核感染率4.6%-14.4%，患病率1.73%-2.3%，小兒常因癥狀不典型而漏診。病因結核桿菌： 屬分枝桿菌，為需氧細菌，革蘭陽性，抗酸染色呈紅色結核桿菌分類： 人型、牛型、鼠型

4、和鳥型， 人型、牛型對人致病，其中以人型為主結核桿菌結核桿菌流行病學1.傳染源 排菌的結核病人（開放性肺結核患者是主要傳染源）常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結核。流行病學2.傳播途徑 主要是呼吸道傳播，小兒吸入帶結核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)灶；少數(shù)經(jīng)消化道傳播，產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶；皮膚或胎盤感染少見an open active TB patientTransmission流行病學3.易感者 人類普遍易感，感染后不一定均發(fā)病，是否發(fā)病與結核桿菌數(shù)量及毒力、機體對結核桿菌的特異性和非特異性免疫力有關接種卡介苗可產(chǎn)生特異性的免疫力

5、而獲得一定的保護力發(fā)病機制結核桿菌是一種細胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無抗吞噬的莢膜，其致病為細菌在宿主體內(nèi)繁殖與機體反應性之間相互作用的結果發(fā)病機制結核病的變態(tài)反應和免疫反應是同一細胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)機體初次接觸結核桿菌，細菌在肺泡和局部巨噬細胞短暫繁殖，4-8周產(chǎn)生細胞免疫及遲發(fā)性變態(tài)反應發(fā)病機制當變態(tài)反應適度時，機體免疫力最強；若變態(tài)反應過弱，說明機體細胞免疫功能低下；若變態(tài)反應過強，可加劇炎癥反應，甚至發(fā)生干酪性壞死，造成組織嚴重損傷，使病情進展、惡化。發(fā)病機制小兒初次與結核菌接觸后,有普遍的易感性,但感染后不一定發(fā)病,是否發(fā)病的取決因素. 原發(fā)綜合征的形成: 1.原發(fā)病灶;

6、2.淋巴管炎; 3.肺門淋巴結結核.發(fā)病機制結核桿菌經(jīng)過淋巴并在全身引起血行播散-即致敏前期菌血癥(血循環(huán)內(nèi)的細菌可被單核-巨噬細胞系統(tǒng)清除,臨床無癥狀,但在肺、肺門淋巴結、骨髓等處可形成隱伏的轉(zhuǎn)移病灶).發(fā)病機制繼發(fā)性結核病由內(nèi)源性感染(機體內(nèi)隱伏的轉(zhuǎn)移病灶或已愈合的原發(fā)病灶復發(fā))以及外源性感染(由于外來的結核桿菌的再次感染)所引起的結核病.多見于青少年及成人.一般認為內(nèi)源性感染的可能性比外源性再感染的可能性大.小兒結核病的特點(小兒原發(fā)性肺結核的特點 1.臨床表現(xiàn)與成人結核病不同 2.易出現(xiàn)結核高度過敏表現(xiàn),常見 于肺內(nèi)病變. 3.易發(fā)生全身血循播散 4.淋巴系統(tǒng)廣泛受累 5.多數(shù)預后較好

7、小兒結核病的特點小兒繼發(fā)性肺結核的特點 1.病變多位于肺尖部 2.病灶多局限于肺部. 3.病灶易引起溶解崩潰形成空洞 4.呼吸道播散診斷早期診斷最為重要.診斷包括: 1.明確結核感染; 2.發(fā)現(xiàn)病灶; 3.確定其活動性,以作為預防和治療的依據(jù).診斷1.病史（1）結核中毒癥狀 （2）結核接觸史 特別是與患兒密切接觸的家庭成員有無開放性肺結核（3）發(fā)病前有無急性傳染病史（4）卡介苗接種史（5）既往有無結核過敏表現(xiàn)診斷2.PPD試驗 3.實驗室檢查結核桿菌檢查（抗酸染色或培養(yǎng)）確診依據(jù)、免疫學診斷和分子生物學診斷、血沉4.X線檢查 CT掃描5.纖維支氣管鏡檢查6.周圍淋巴結穿刺液涂片或活檢 結核性肉

8、芽腫結核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細胞。結核菌素試驗判斷結核感染的早期特異性診斷方法,小兒被結核感染4-8周后,作結核菌素試驗呈陽性反應,其局部炎癥主要為致敏淋巴細胞和巨嗜細胞浸潤所致遲發(fā)性變態(tài)反應.結核菌素試驗試驗方法: 常用抗原制品; 注射方法、劑量; 注射部位; 觀察方法. 若患兒有結核接觸史或結核過敏現(xiàn)象,宜選用1:10000稀釋液(1個結核單位)開始,以防局部或病灶的強烈反應.結核菌素試驗結果判斷陽性反應:接種過卡介苗(BCG)4-8周后,為人工免疫所致;年長兒無明顯臨床癥狀而僅呈一般陽性反應,表示曾感染過結核,但不一定有活動

9、病灶;嬰幼兒尤其是未接種過卡介苗的陽性反應多表示體內(nèi)有新的結核病灶,年齡越小,活動性結核的可能性越大. 結核菌素試驗結果判斷強陽性反應提示體內(nèi)有活動性結核病; 由陰性反應轉(zhuǎn)為陽性反應,或反應硬結較原來增大 6mm以上者,表示新近有結核感染,接種卡介苗后的陽性反應與自然感染者的主要區(qū)別是反應強度與持續(xù)時間.結核菌素試驗結果判斷陰性反應 未感染過結核; 結核變態(tài)反應前期(初次感染后4-8周); 假陰性反應; 技術誤差或結核菌素已失效接種卡介苗與自然感染陽性反應的主要區(qū)別接種卡介苗后自然感染硬結直徑多為5-9mm多為10-15mm硬結顏色淺紅深紅硬結質(zhì)地較軟、邊緣不整較硬，邊緣清楚陽性反應持續(xù)時間較

10、短，2-3天即消失較長，可達7-10天以上陽性反應的變化有較明顯的逐年減弱傾向一般3-5年消失短時間內(nèi)反應無減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身判斷小兒結核病活動性的指標1.結核菌素試驗20mm;2.3歲,尤其是 10mm 有卡介苗接種史者15mm（供參考）鑒別診斷上呼吸道感染、各種肺炎支氣管炎、支氣管異物 、支氣管擴張 百日咳風濕熱傷寒各種良惡性腫瘤無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結核的診斷標準符合肺結核診斷的X線征象抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%以上， 癥狀好轉(zhuǎn)） -具有以上兩點或兩點以上條件抗結核治療無明顯癥狀的原發(fā)性肺結核治療目的: (1).殺滅病灶中的結核菌; (2).防止血行播散，選用標

11、準療法無明顯癥狀的原發(fā)性肺結核治療方案及療程INH（9-12月） + RFP（6-9月） 和(或) EMB（3-6月）抗結核治療活動性原發(fā)型肺結核治療方案及療程： INH + RFP + PZA + SM強化療程 3月 3月 3月 3月鞏固療程 9-15月 6月 3月總療程 12-18月 9月 6月 3月 活動性原發(fā)型肺結核治療方案及療程 1.標準療法: SM+TNH 2-3個月,其后單用INH 12-18個月,亦可加用EMB 3-6個月. 2.短程化療: 先用SM+TNH+RFP+PZA,3個月后改 為INH+RFP 3-6個月.原發(fā)性肺結核直接督導下的短程化療DOTS for primar

12、y pulmonary tuberculosis2HRZ/4HR or 9HR 最差的治療是單一用藥標準化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結核治療的注意點：抗結核藥物的副作用異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等 利福平：肝損害、胃腸道反應等 吡嗪酰胺：肝損害、關節(jié)炎等 鏈霉素：耳毒性、腎毒性等 乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎等結核性腦膜炎概述結核性腦膜炎（結腦）是結核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，是小兒結核病最嚴重的一種類型，病死率高，后遺癥多，常常是全身粟粒型結核的一部分。結核性腦膜炎概述多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結核3-6月最易發(fā)

13、生多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%發(fā)病機制1. 結腦是結核桿菌血行播散的結果 （原發(fā)性肺結核惡化的結果）2. 顱內(nèi)隱匿病灶破潰 3. 鄰近器官結核病灶直接蔓延 直接蔓延-蛛網(wǎng)膜下腔-炎癥形成；原發(fā)病灶-血-蛛網(wǎng)膜下腔-炎癥形成；發(fā)病機制原發(fā)病灶-血-蛛網(wǎng)膜下腔-腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶-外力、疾?。檎?、百日咳）-破潰-蛛網(wǎng)膜下腔-炎癥形成病理1. 腦膜病變 彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結核結節(jié)、干酪樣壞死2. 蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在腦底聚集 腦神經(jīng)損害: VII，III，VI等3. 腦實質(zhì) 有結核結節(jié)、結核瘤、干酪樣壞死 可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)病理4. 腦血管 早期：急性動脈炎- 管腔閉塞-

14、腦梗死、缺血、腦軟化灶-偏癱中晚期： 動脈內(nèi)膜炎-管腔閉塞-腦梗死、缺血、腦軟化灶-偏癱病理5. 腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎脈絡膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水病理6.脊髓脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等 結核性腦膜炎主要病理改變?yōu)榻Y核性滲出性病變,以腦底部最明顯,故有腦底腦膜炎之稱。臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）12周，此期腦脊液有改變！ 1. 結核中毒癥狀 2. 性格改變（主要癥狀） 3. 其他 頭昏、頭痛、嘔吐等 臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）12周 1.結核中毒癥狀更明顯 2. 顱內(nèi)壓增高 頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等

15、 3. 腦膜刺激征 4. 顱神經(jīng)損害 VII，III，VI等臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）12周 5. 植物神經(jīng)功能紊亂6. 其他 偏癱，病理征（+），腱發(fā)射亢進、淺反射減弱、肌張力增高等。結核性腦膜炎自然病程3-4周。臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）1-3周 1.一般情況極差，惡病質(zhì)（極度消瘦） 2.昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài) （意識改變） 3.頻繁抽搐或持續(xù)抽搐 4.水鹽代謝失調(diào) 頑固性的低鈉血癥原因： 稀釋性的低鈉血癥 腦性失鹽綜合征 5.其他嬰幼兒結核性腦膜炎的特點1. 起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀2. 病情發(fā)展快3. 病情重4. 顱內(nèi)高壓癥狀不典型5. 腦膜刺激征不典型6.“兩腦、兩顱，一脊髓”實驗室檢

16、查 1.腦脊液檢查：壓力增高、外觀無色透明、毛玻璃樣。CSF常規(guī)：白細胞數(shù)數(shù)十數(shù)百(50500106 /L)，單核細胞為主。 CSF生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物 CFS病原學檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌 結核桿菌培養(yǎng)實驗室檢查 2. 胸部X線檢查 常規(guī)進行胸片檢查 3. 頭顱CT或磁共振掃描（MRI） 4. PPD診 斷一、病史 結核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結核病史、近期傳染病史等二、臨床表現(xiàn) 起病緩慢結核中毒癥狀、性格改變、 顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、腦實質(zhì)損傷、昏迷、頻繁驚厥等診 斷三、腦脊液腦脊液壓力增高、白細胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)蛋白明顯增高、糖和氯化物同時下降，涂

17、片能找到抗酸桿菌四、胸部X線攝片 多有結核病灶五、腦CT或磁共振（MRI）六、 PPD陽性 診斷與鑒別診斷 1.診斷(早期診斷至為重要) 病史(92%未接種卡介苗); 胸部X線,照片,頭部CT; 腦脊液檢查,最具診斷意義.2.鑒別診斷 化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎 新隱球菌腦膜炎、腦腫瘤治 療1.一般治療：臥床休息、營養(yǎng)等2.抗結核治療強化治療階段 方案 INH + RFP + PZA + SM療程 3月 3月 3月 3月 治 療鞏固治療階段方案 INH + RFP + PZA療程 15-21月 6月 3月 總療程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月治

18、療短程療法: INH+RFP+SM+PZA 3個月后繼續(xù)用INH+RFP+PZA 鞏固3個月,再繼續(xù)用INH+RFP 6個月,總療程不少于12個月.治療降低顱高壓 1.脫水劑：20%甘露醇、甘油果糖; 2.利尿劑：乙酰唑胺、速尿; 3.側腦室穿刺引流; 4.腰椎穿刺減壓及鞘內(nèi)注射藥物； 5.分流手術治療糖皮質(zhì)激素1.作用 ：降顱內(nèi)壓2. 藥物 地塞米松或強的松 3. 療程 8-12周對癥治療：驚厥（地西泮等）、退熱、糾正水電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥等隨訪觀察臨床癥狀消失、腦脊液恢復正常、療程結束后2年無復發(fā)，為治愈，但仍需繼續(xù)觀察直至停止治療后5年. 潛伏結核感染Latent tuberculosis infection 由結核菌感染引起的結核菌素試驗陽性（除外卡介苗接種后反應），X線胸片或臨床無活動性結核病證據(jù)者，稱為潛伏期結核感染。潛伏結核感染診斷要點1.病變,多有結核接觸史;2.臨床表現(xiàn):有或無結核中毒癥狀,體檢可無陽性發(fā)現(xiàn);3.胸部X線檢查正常;4.結核菌素試驗陽性或PPD-IgM陽性或IgG陽性;5.應排除慢性扁桃體炎,反復上呼吸道感染、泌尿道感染及風濕熱等病.診斷要點 預防性抗結核感染治療對象 1.接種過卡介苗、但結核菌素試驗最近2年內(nèi)硬結直徑增大. 10mm者可認定為自然感染；2.結核菌素試驗反應新近