嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治ppt課件(PPT 97頁)

1、 多發(fā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾病）。 多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命的損傷。多發(fā)傷定義，大多認(rèn)為是指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。精選ppt第1頁，共97頁。 多發(fā)傷這一概念的含義應(yīng)包括有三方面的內(nèi)容: 致傷因素：均為同一致傷暴力所造成； 受傷部位：至少有兩個或兩個以上的解 剖分區(qū)； 損傷程度：至少有一處傷在臨床上可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的損害； 精選ppt第2頁，共97頁。 多 發(fā) 傷解剖部位以AIS(簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn))所規(guī)定的9

2、個分區(qū)為準(zhǔn)，嚴(yán)重程度則以ISS評估值進(jìn)行衡量，其中，ISS16分者定為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷AIS分區(qū)1994年全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議提議采用由AIS手冊所規(guī)定9個區(qū)域作為人體解剖部位的分區(qū)：頭部； 面部；頸部； 胸部；腹部； 脊柱；上肢； 下肢；-體表和其他(未特定指明的部位)。 精選ppt第3頁，共97頁。 多 發(fā) 傷多處傷同一解剖部位或臟器的多處受傷則稱之為相應(yīng)部位多處傷，應(yīng)冠以解剖部位的名稱，如多發(fā)顱腦創(chuàng)傷、多發(fā)腹部創(chuàng)傷或腹部多臟器傷以及多發(fā)骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等，以及肱骨多段骨折，肝臟多處傷等。復(fù)合性損傷復(fù)合傷與多發(fā)傷則有明顯不同的含義，人體同時或相繼受到兩種或兩種以上性質(zhì)不同的致傷因素作用所發(fā)生的創(chuàng)

3、傷，以復(fù)合形式導(dǎo)致人體的損害，如創(chuàng)傷與電擊傷的復(fù)合傷、燒傷與沖擊傷的復(fù)合傷及創(chuàng)傷與燒傷的復(fù)合傷等。合并傷: 兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕的損傷稱為該主要損傷的合并傷。聯(lián)合傷: 是指同一致傷因素引起的兩個相鄰解剖部位的連續(xù)性損傷，常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等?；旌蟼? 兩種以上的機(jī)械致傷因素，例如交通事故、砸壓、墜落、彈片、槍彈、刃器等所引起的損傷。 精選ppt第4頁，共97頁。 多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、顱腦創(chuàng)傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。 易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦干功能衰竭呼吸心跳停止。2、頜面創(chuàng)傷 頜面部開放性骨折并大出血. 易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞窒息。3、頸部創(chuàng)

4、傷 頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。 易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高 位截癱。精選ppt第5頁，共97頁。4、 胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。 易出現(xiàn)呼吸功能障礙低氧血癥。心臟損傷心肌供血供氧受限乏氧代謝PH心肌收縮力傳導(dǎo)阻滯心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。精選ppt第6頁，共97頁。15、腹部創(chuàng)傷 腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂腹膜炎感染性休克微循環(huán)障礙MODS。肝、脾、腎破裂失血性休克微循環(huán)障礙心博停止。）26、骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。37、

5、泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷 腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）精選ppt第7頁，共97頁。1、8、脊柱創(chuàng)傷 脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（ 易出現(xiàn)截癱。2、9、肢體創(chuàng)傷 四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折 、四肢大血管傷 . 易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。3、10、軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出血或 擠壓綜合征。易 出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥嚴(yán) 重感染性休克，腎功能衰竭. 凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴(yán)重的多發(fā)傷。 精選ppt第8頁，共97頁。 現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點傷因復(fù)雜傷情重，范圍 廣休克多，變化快難處理，易漏診致殘率、死亡率高精選ppt第9頁，共97頁

6、。 傷情重 范圍廣 可同時傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個或多個部位?？赏瑫r存在開放性和閉合性的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。精選ppt第10頁，共97頁。 傷因復(fù)雜 直接的：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。精選ppt第11頁，共97頁。 休克多 變化快休克約占71.2%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。精選ppt第12頁，共97頁。 難處理 易漏診傷情錯綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀察和

7、待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)。 客觀上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護(hù)人員專業(yè)性所限，對其它學(xué)科的知識不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達(dá)1250%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊＞xppt第13頁，共97頁。 致殘率高 死亡率高死亡常有三個高峰：早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。精選ppt第14頁，共97頁。 傷情判定雖然傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時

8、間緊迫，條件簡陋。但是由于人們對嚴(yán)重創(chuàng)傷的認(rèn)識的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據(jù)簡單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。治療上應(yīng)需遵循十六個字原則： “突出重點，全面意識，動態(tài)觀察，診治并重”。精選ppt第15頁，共97頁。 突出重點就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害并且予以緊急處理這一原則。精選ppt第16頁，共97頁。 屬于緊急處理的：解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓；精選ppt第17頁，共97頁。在急救中心（急癥科）需要緊急開胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有： 1）疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷， 2）疑有心臟創(chuàng)

9、傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3）疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。精選ppt第18頁，共97頁。 屬于優(yōu)先處理的：腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴(yán)重擠壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開放傷；合并休克傷員。精選ppt第19頁，共97頁?，F(xiàn)場初步判定傷情程度的四個指標(biāo)：脈搏120次/分或30次/分或10次/分；意識不清者應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓4mmolL)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點優(yōu)于MAP和尿量，也

10、優(yōu)于以D02、V02和CI。以達(dá)到血乳酸濃度正常(2mmolL)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(2mmolL)極為關(guān)鍵，在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。精選ppt第68頁，共97頁。堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(300ml/h，且無減少的趨勢。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。膈下有游離氣體。 精選ppt第79頁，共97頁。 注意心泵功能的監(jiān)測有時低血容量性休克和心源性休克可能同時存在，后者的

11、癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測CVP、MAP及心電圖，查明原因。 精選ppt第80頁，共97頁。 多發(fā)傷的手術(shù)處理原則多發(fā)傷的手術(shù)處理原則 救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三。如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復(fù)蘇的關(guān)鍵。胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。 精選ppt第81頁，共97頁。 充分的氧供無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性

12、介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO290%以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。 精選ppt第82頁，共97頁。 肺功能的支持 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。 特別是合并有嚴(yán)重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血氣胸、肺挫傷、肺內(nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補液后的肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機(jī)支持。注意以容量控制為好，潮氣量1215ml/kg，通氣頻率

13、1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV，PeeP8cmH2O，過高不利于V回流，也不利于腦灌注。精選ppt第83頁，共97頁。 氧輸送公式根據(jù)DO2=1.34HbCOSaO2(氧輸送=1.34血色素心排出量動脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時擴(kuò)容補液、應(yīng)用正性肌力藥增強心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（CO與增強心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后負(fù)荷有關(guān)），通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。 精選ppt第84頁，共97頁。三個環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測和支持營養(yǎng)支持預(yù)防感染

14、精選ppt第85頁，共97頁。各臟器功能的監(jiān)測和支持（一）大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的損傷效應(yīng)不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。人是一個有機(jī)整體，臟器間聯(lián)系密切，互相影響制約，同時通過炎性介質(zhì)的啟動，可觸發(fā)和影響諸多遠(yuǎn)隔臟器的功能，所以必須利用ICU先進(jìn)的設(shè)備對各重要臟器實行全方位監(jiān)控。 精選ppt第86頁，共97頁。各臟器功能的監(jiān)測和支持（二）維護(hù)重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。 腎：因嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。但是，也有由于不能及時補液擴(kuò)容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類），結(jié)果造成包括腎血管在內(nèi)的全身血管的痙

15、攣，從而加重了腎缺血，出現(xiàn)了因治療不當(dāng)?shù)尼t(yī)源性腎損害，這是應(yīng)當(dāng)引起我們警惕和避免的。 精選ppt第87頁，共97頁。各臟器功能的監(jiān)測和支持（三） 腦：有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，根據(jù)灌注壓=平均動脈壓顱內(nèi)壓。一是要降低顱內(nèi)壓，脫水利尿，二是要維持合適的動脈壓。血壓過低，影響灌注，血壓過高，易引起再出血，也加重了心臟負(fù)擔(dān)。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、平常血壓和傷情嚴(yán)重度而定。 早期可應(yīng)用甲基強的松龍10-30mg/kg.d，亞低溫3334，冬眠療法可降低氧耗，應(yīng)用地塞米松2040mg/d。精選ppt第88頁，共97頁。 營養(yǎng)支持（一） 這是多發(fā)傷中后期治療的重點。有研究表明，胃腸血供非常脆弱

16、，休克時，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，即使血壓、脈搏、尿量甚至血流動力學(xué)等指標(biāo)恢復(fù)正常，其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，發(fā)生細(xì)菌易位及腸源性感染。 精選ppt第89頁，共97頁。 營養(yǎng)支持（二）同時，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù)，就應(yīng)迅速將TPN轉(zhuǎn)為PN+EN，并根據(jù)情況逐步過渡到EN。胃腸道對營養(yǎng)的吸收和利用是最合理的渠道。 精選ppt第90頁，共97頁。 營養(yǎng)支持（三）但是受傷的應(yīng)激狀態(tài)不要急于進(jìn)食。 一是機(jī)體無法吸收利用改造； 二是容易反流嘔吐；

17、三是加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。 一般是待病情稍平穩(wěn)后胃腸道可利用時再進(jìn)食。要重視胃腸道，它不僅是創(chuàng)傷休克最容易受損的器官，同時也是體內(nèi)最重要的內(nèi)源性感染源。精選ppt第91頁，共97頁。預(yù)防感染 原 因創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內(nèi)感染灶，傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道（氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管等）的置入，病菌乘虛而入，使預(yù)防感染成為必須認(rèn)真對待的問題。 精選ppt第92頁，共97頁。 預(yù)防感染 措施應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段（B超、CT、X光片等）及時尋找病灶，實行病灶清除和充分引流。在抗菌素的應(yīng)用中，注意細(xì)菌學(xué)的追蹤，選用針對性強的抗生素，切忌長期盲目濫用廣譜抗生素。對嚴(yán)重膿毒血癥病人加用血液濾過，可清除血中的細(xì)菌毒素和某些有害物質(zhì) 。精選ppt第93頁，共97頁。從理念邁向?qū)嵺`血流動力學(xué)理論來源于臨床需求系統(tǒng)理念的形成對臨床實踐有具體指導(dǎo)作用了解每個參數(shù)的實際意義和相互關(guān)系不能與治療結(jié)合的監(jiān)測沒有意義改變創(chuàng)傷急救模式，由目前綜合性醫(yī)院依托型急診