椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)解剖

1、椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)解剖概 念椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內(nèi)麻醉分類： 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使 脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法 簡稱脊麻 硬膜外間隙阻滯：將局麻藥注入硬膜外間隙，使 脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法， 簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉 椎管內(nèi)解剖四個生理彎曲脊椎的結(jié)構(gòu)脊椎的結(jié)構(gòu)韌帶韌帶韌帶韌帶脊髓與脊神經(jīng) 脊髓與脊神經(jīng) 脊髓與脊神經(jīng) 脊髓節(jié)段與棘突尖的對應(yīng)關(guān)系 脊髓節(jié)段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3 T11 S1 T12 脊髓被膜及 椎管內(nèi)腔隙 第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯subarachnoid space block （一）局麻藥液：腦脊液比重為1、輕比重：

2、用較大量（616 ml）注射用水稀釋局麻藥 阻滯特點接近等比重，但無其缺點，仍用2、等比重：配制麻煩、麻醉平面的不確定很少采用3、重比重：加適當(dāng)量葡萄糖（5%10%） 效果確切，范圍易于調(diào)整，最為常用一、概 述（二）分類1、高位脊麻：感覺阻滯平面超過T4者2、中位脊麻：感覺阻滯平面在T5T9者3、低位脊麻：感覺阻滯平面在T10以下者4、鞍麻：阻滯范圍局限于會陰及臀部者5、單側(cè)腰麻：阻滯作用只限于（主要限于）一側(cè)下肢一、概 述（一）腦脊液的生理 1、腦脊液量：成人120150 ml 6070 ml - 腦室 3540 ml - 顱蛛網(wǎng)膜下隙 2535 ml - 脊蛛網(wǎng)膜下隙2、腦脊液性質(zhì)：（1）

3、透明澄清，比重（2）似淋巴液，但淋巴細胞少，無紅細胞（3）葡萄糖2.54.5 mmol/L、蛋白質(zhì)0.100.25 g/L二、阻滯機制及對生理的影響 （一）腦脊液的生理 3、腦脊液壓力（1）體位：平臥 100 mmH2O 側(cè)臥 - 70170 mmH2O 坐位 - 200300 mmH2O（2）隨靜脈壓上升而增高（3）老年人及脫水病人則降低（4）血液滲透壓改變、PaCO2升高、腦脊膜感染 或化學(xué)物質(zhì)刺激時升高二、阻滯機制及對生理的影響 （二）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用 1、直接作用（1）作用部位：脊神經(jīng)前根、后根、脊髓 脊神經(jīng)：局麻藥濃度 - 后根前根后根神經(jīng)節(jié) 交感、感覺N f 無髓鞘，敏感、低濃

4、度即可阻滯 運動N f 有髓鞘，敏感性較差、高濃度才能阻滯 脊髓：后柱、側(cè)柱前柱、灰質(zhì)后角灰質(zhì)前角 途徑：腦脊液-軟膜-脊髓濃度梯度，透過軟膜直達脊髓 沿Virchow-Robin間隙穿過軟膜達脊髓深部二、阻滯機制及對生理的影響 （2）阻滯順序：自主N f 感覺N f運動N f、本體感覺 f 消退順序與阻滯順序則相反 阻滯N f順序：血管舒縮寒冷刺激溫感對不 同溫度的辨別慢痛快痛觸覺 運動麻痹壓力感本體感（3）阻滯平面：交感N阻滯平面比感覺消失平面高24N節(jié)段 運動N阻滯平面比感覺消失平面低14N節(jié)段（4）局麻藥臨界濃度：阻滯不同的神經(jīng)纖維需不同的濃度二、阻滯機制及對生理的影響 2間接作用（全

5、身影響）：自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響（1）循環(huán)系統(tǒng)BP：脊麻交感N節(jié)前 f 阻滯小A、V擴張回心血量 COBP 感覺阻滯平面愈高，發(fā)生率、幅度愈高周圍循環(huán)變化：交感N阻滯小A擴張周圍血管阻力HR：中、低位脊麻V壓右房壓V心臟反射 HR 高位脊麻心加速神經(jīng)麻痹心動過緩CO：脊麻HR緩慢、SVCO二、阻滯機制及對生理的影響 心臟功能：脊麻周圍血管擴張左室后負荷心臟作功冠狀動脈血流量：脊麻MAP冠狀動脈血灌流量（2）對呼吸的影響阻滯平面上移肋間肌麻痹廣泛通氣量不足高位脊麻CO肺A壓、肺血容量肺泡無效腔 PaO2、PaCO2脊麻平面過高支配支氣管平滑肌的交感N f 阻滯 誘發(fā)支氣管痙攣二、阻滯機制及

6、對生理的影響 （3）對胃腸道影響脊麻交感N f 阻滯迷走N占優(yōu)胃蠕動增強、胃液分泌 幽門及奧狄括約肌均松弛膽汁返流 腸曲收縮力增強腸痙攣性疼痛惡心嘔吐：胃腸蠕動增強、膽汁返流入胃、低血壓、腦缺氧、 手術(shù)牽拉內(nèi)臟 奮乃靜2.55 mg或甲氧氯普胺1020 mg注射對肝臟無直接損害，但持續(xù)性低血壓有病肝臟功能惡化 二、阻滯機制及對生理的影響 （4）對生殖泌尿系統(tǒng)影響脊麻BP至80 mmHg腎血流量、GFR 35 mmHg腎小球濾過停止脊麻副交感N阻滯膀胱平滑肌松弛尿潴留二、阻滯機制及對生理的影響 （一）適應(yīng)證1、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)、 膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2、肛門及會陰部手術(shù)

7、：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等（二）禁忌證1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杌蚣筃根病變?yōu)榻^對禁忌2、全身性嚴(yán)重感染：穿刺致病菌入蛛網(wǎng)膜下隙 急性腦脊膜炎三、臨床應(yīng)用 3、高血壓并存冠狀動脈病變應(yīng)慎用或不用4、休克病人絕對禁用脊麻5、慢性貧血病人血容量無顯著減少，可考慮低位脊麻， 中位以上脊麻禁用6、脊柱外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者，應(yīng)禁用脊麻7、老年并存心血管疾病、循環(huán)儲備差、不耐受BP波動 僅選低位脊麻8、腹腔巨大腫瘤、大量腹水或中期以上妊娠9、精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人三、臨床應(yīng)用 （三）麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥1、術(shù)前訪視病人（1）是否適宜、有無禁忌

8、（2）確定：何種脊麻，局麻藥種類、劑量、濃度、配制 病人體位和穿刺點（3）麻醉過程可能出現(xiàn)的問題，如何防治2、麻醉前用藥：用量不宜過大，病人應(yīng)清醒 調(diào)節(jié)阻滯平面三、臨床應(yīng)用 （四）常用局部麻醉藥1、普魯卡因（1）劑量：成人100150 mg，鞍麻50100 mg 小兒可按年齡和脊柱長度酌減（2）濃度：5%，最低2.5%，最高濃度為6%（3）作用：15 min起效，持續(xù)4590 min 短小手術(shù) 5 min內(nèi)調(diào)平面，否則平面固定，無法調(diào)（4）配制：5%重比重液三、臨床應(yīng)用 2、丁卡因（1）劑量：1015 mg，最高20 mg（2）濃度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢510 min，持

9、續(xù)23 h 20 min平面固定不易調(diào)控（4）配制：1-1-1重比重液三、臨床應(yīng)用 3、利多卡因（1）劑量：100 mg，最高120 mg（2）濃度：2%3%（3）作用：13 min起效，維持75150 min 易彌散，平面不易有效控制（4）配制：重比重液三、臨床應(yīng)用 4、布比卡因（1）劑量：812 mg，最多不超過20 mg（2）濃度：0.5%0.75%（3）作用：510 min起效，維持22.5 h 平面調(diào)節(jié)不可過急，以免過高（4）配制：重比重液三、臨床應(yīng)用 麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 維持藥 (mg) 濃度 時間 時間 (%) (min) (min)普魯 100150

10、 50100 重 150mg晶粉 56 15 4590卡因 + 0.1%腎0.25ml 丁 510 46 重 1%丁卡因1ml 0.33 510 120180卡因 + 10%G1ml + 3%麻黃1ml布比 612 36 重 0.50.75%布2ml 0.330.5 1015 180240卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%腎常用局部麻醉藥（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1、體位：重比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向下 輕比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向上 鞍區(qū)麻醉坐位2、穿刺部位：L34或L23 3、穿刺方法（1）直入法：穿刺針與病人背部垂直，“落空”感（2）側(cè)入法：中點旁開1.5 cm、與皮膚成75角 韌帶鈣化老年人、脊

11、椎畸形、 間隙不清楚的肥胖病人三、臨床應(yīng)用 （五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1、體位：重比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向下 輕比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向上 鞍區(qū)麻醉坐位2、穿刺部位：L34或L23 3、穿刺方法（1）直入法：穿刺針與病人背部垂直，“落空”感（2）側(cè)入法：中點旁開1.5 cm、與皮膚成75角 韌帶鈣化老年人、脊椎畸形、 間隙不清楚的肥胖病人三、臨床應(yīng)用 （五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1、體位：重比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向下 輕比重液側(cè)臥、術(shù)側(cè)向上 鞍區(qū)麻醉坐位2、穿刺部位：L34或L23 3、穿刺方法（1）直入法：穿刺針與病人背部垂直，“落空”感（2）側(cè)入法：中點旁開1.5 cm、與皮膚成75角 韌帶鈣化老年人、脊椎畸形、 間

12、隙不清楚的肥胖病人三、臨床應(yīng)用 （六）阻滯平面的調(diào)節(jié)1、判斷：針刺皮膚測痛2、影響因素：間隙、體位、身長、劑量、濃度、比重 速度、針尖斜口方向（1）穿刺部位脊柱生理曲度：仰臥時，L3最高，T6最低L23穿刺注藥仰臥藥液向胸段移動麻醉平面偏高L34或L45穿刺注藥仰臥藥液向骶段方向移動 麻醉平面偏低三、臨床應(yīng)用 體表解剖標(biāo)志及脊神經(jīng)支配 體表部位 脊N支配 甲狀軟骨 C2 胸骨柄上緣 T2 兩乳頭兩線 T4 劍突下 T6 肋弓下緣 T8 平臍 T10 恥骨聯(lián)合 T12（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)1、判斷：針刺皮膚測痛2、影響因素：間隙、體位、身長、劑量、濃度、比重 速度、針尖斜口方向（1）穿刺部位脊柱生

13、理曲度：仰臥時，L3最高，T6最低L23穿刺注藥仰臥藥液向胸段移動麻醉平面偏高L34或L45穿刺注藥仰臥藥液向骶段方向移動 麻醉平面偏低三、臨床應(yīng)用 （六）阻滯平面的調(diào)節(jié)腹部手術(shù)易選L23；下肢及會陰肛門手術(shù)L34以下（2）體位和比重：是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個重要因素 注藥后應(yīng)在510 min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位 重比重向低處流，輕比重液向高處流 （3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣 速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小 注射速度l ml /5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升 三、臨床應(yīng)用 （七）麻醉中管理1、血壓下降和心率緩慢（1）補充血容量：快速輸液200300 ml

14、（2）縮血管藥物：麻黃堿510 mg iv 可重復(fù) 或間羥胺（3）心率緩慢阿托品0.250.3 mg iv2、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸3、惡心、嘔吐：控制麻醉平面過高及血壓下降三、臨床應(yīng)用 四、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥 低血壓 平面過高 惡心嘔吐 尿潴留 穿刺損傷：脊麻后頭痛、 背痛、顱神經(jīng)受累 神經(jīng)并發(fā)癥：穿刺損傷、 化學(xué)或細菌性污染、 馬尾綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 脊髓缺血、脊髓炎（一）低血壓：脊麻最常見并發(fā)癥1、原因：脊麻交感N廣泛(-)靜脈回流COBP 靜脈回流的程度同交感N(-)的范圍及體位相關(guān)2、危險：BP心肌、腦缺血（尤合并心腦血管疾病的病人）3、處理：（1）麻醉前擴容，輸注5

15、001000ml晶體或膠體液；（2）如BP仍不能維持，可頭低位510的以改善靜脈回流；（3）BP仍不升血管加壓藥，麻黃堿510mg；4、注意：（1）MAP不低于基礎(chǔ)值的20%（2）胎盤供血依賴于母體血壓，孕婦收縮壓不能100 mmHg（二）平面過高1、表現(xiàn)：惡心嘔吐、低BP、心動過緩、 呼吸困難或暫停、意識不清2、原因：注藥過快平面升至上胸段或頸段1ml/5s3、處置：（1）給氧、輔助呼吸，必要時行氣管內(nèi)插管控制呼吸 如果局麻藥用量不大，此情況較短暫，呼吸功能 很快可恢復(fù) （2）恢復(fù)血壓：輸液、調(diào)節(jié)體位、升壓藥、阿托品（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達13%42%1、原因：（1）脊麻BP過低腦缺氧嘔吐

16、中樞(+)惡心嘔吐 低BP?（2）術(shù)中牽拉迷走-迷走反射(+)惡心嘔吐2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、恩丹西酮，靜注阿托品（四）尿潴留1、原因：脊麻S24 (-)膀胱張力喪失膀胱過度充盈2、影響：膀胱過度充盈刺激腹膜BP、HR3、處置：導(dǎo)尿，可自行恢復(fù)（五）穿刺損傷引起的并發(fā)癥： 背痛：發(fā)生率25%1、原因：（1）穿刺韌帶及骨膜損傷、肌肉血腫、反射性肌痙攣 背痛（2）脊麻肌肉松弛 + 長時間平臥腰背部肌肉、韌帶 勞損腰背痛（3）注意：慢性腰背疼痛綜合征病人更易引起疼痛，應(yīng)盡量避免脊麻 脊柱手術(shù)史，再行腰穿，更易反射性肌緊張，亦應(yīng)避免2.預(yù)防：穿刺輕柔，避免粗暴 體位：頭、腰背、蟈窩墊薄枕正常

17、生理彎曲 肌肉松弛避免牽拉引起軟組織損傷3.處置：休息、局部理療及口服止痛藥 肌肉痙攣所致，可行痛點局麻藥注射封閉 通常保守治療后48 h可緩解 須排除神經(jīng)損傷的可能性 脊麻后頭痛：最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率330% 1、表現(xiàn)：搏動性疼痛（1）部位：多枕部、頂部或額部（2）特點：受體位影響，直立位(抬頭、坐起)加重， 平臥則好轉(zhuǎn)（3）常于第一次抬頭、直立、離床活動時突然出現(xiàn)（4）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鳴（5）穿刺后612 h內(nèi)發(fā)生，多持續(xù)4天，也有1周， 個別15個月2、影響因素：（1）性別：女性14%，男性7%（2）年齡：2040歲多見 50歲（痛閾、腦血管彈性）（3）精神因素：過分緊張發(fā)

18、生率高，故事先避免提及或暗示 有頭痛、偏頭痛史者更易出現(xiàn)，應(yīng)盡量避免（4）穿刺針口徑：針越粗發(fā)生率越高，應(yīng)選細針，2526 G（5）操作：斜面與硬膜纖維平行，損傷少，腦脊液漏出最少 垂直則切斷纖維多，穿刺孔大，漏出增多 背過度彎曲，硬膜繃緊，穿刺孔大，應(yīng)自然彎曲（6）局麻藥中加入輔助劑：加葡萄糖發(fā)生率，加芬太尼3、原因：（1）低壓性頭痛：硬膜血管少，血供差，針孔不易愈合(約需2W) 腦脊液不斷流出丟失生成 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)血管擴張血管性頭痛 血管擴張在小腦幕以上第5對顱神經(jīng)傳遞頭前部痛 小腦幕以下第9、10對顱神經(jīng)頭后部痛 頸13脊神經(jīng)頸部痛（2）高壓性頭痛：穿刺時致熱源 、消毒液、滑石粉、穿刺出

19、血 蛛網(wǎng)膜下腔化學(xué)刺激假性腦脊膜炎 腦脊液生成增快顱內(nèi)壓 頭痛，伴噴射狀嘔吐、頸項強直4、預(yù)防：（1）病人準(zhǔn)備：麻醉前解釋時避免暗示有頭痛的可能性 麻醉后仰臥位，減少腦脊液漏出 補液：麻醉前口服，必要時靜脈補液 術(shù)中及時糾正低BP 術(shù)日進液2500ml 術(shù)后數(shù)天口服或靜點25004000ml/d（2）操作注意：自然側(cè)臥位，脊背略彎曲，不過度屈背 消毒后應(yīng)擦凈，避免消毒液與麻藥相混 穿刺、注藥時嚴(yán)格無菌操作 選用2526G穿刺針，斜面與硬膜纖維平行5、治療：（1）輕度頭痛：靜臥23天可自愈，針灸（2）中度頭痛：平臥，補液（25004000 ml/d） 鎮(zhèn)靜藥（安定、咪唑安定） 鎮(zhèn)痛藥（度冷丁）

20、靜脈/口服咖啡因收縮腦血管 （口服300 mg或 靜滴500mg/1000ml林格液）（3）重度頭痛：上述措施 硬膜外輸注生理鹽水：1015 ml/次， 1525 ml/h、滴注24h 硬膜外充填血：硬膜外充填血封住穿刺孔 注入無菌自體血1020ml， 24h后未減輕頭痛可重復(fù)使用 90%95%有效，可引起背痛等不適 顱神經(jīng)受累：外展神經(jīng)、聽神經(jīng)多見1.原因：脊麻腦脊液外漏腦脊液量減弱腦脊液對腦組織的 襯墊作用直立或坐起時，腦組織因重力下垂顱神經(jīng)受 牽拉、缺血神經(jīng)功能損害2.外展神經(jīng)麻痹（1）最長，易受累斜視、模糊、復(fù)視及不易聚焦（2）常單側(cè)(右)，68d出現(xiàn)，持續(xù)13m，少數(shù)1y恢復(fù)3.聽神

21、經(jīng)障礙：脊麻后8d出現(xiàn)聽力減退甚耳聾，持續(xù)6m或更久4.其他顱神經(jīng)受累：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、面神經(jīng)及失明，少見（六）神經(jīng)并發(fā)癥：是脊麻后嚴(yán)重的并發(fā)癥 1、穿刺損傷：少見，同一部位多次腰穿容易損傷 尤其當(dāng)進針方向偏外側(cè)時，可刺傷脊N根 表現(xiàn)為一或兩根脊神經(jīng)根炎的癥狀2、化學(xué)或細菌性污染（1）原因：細菌、清潔劑或其它化學(xué)物質(zhì)污染局麻藥神經(jīng)損傷清潔劑或消毒液清洗脊麻針頭無菌性腦膜炎（2）預(yù)防：使用一次性脊麻用具可避免無菌性/細菌性腦膜炎3、馬尾綜合征（1）原因：局麻藥防腐劑二硫化鈉誤入蛛網(wǎng)膜下腔N損傷 高濃度（5%）利多卡因神經(jīng)損害（2）表現(xiàn)：脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復(fù) N系統(tǒng) - 鞍骶N

22、受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹 恢復(fù)異常緩慢（3）預(yù)防：二硫化鈉禁用于防腐劑 脊麻時利多卡因濃度不應(yīng) 2% 總量不應(yīng) 60100 mg4、粘連性蛛網(wǎng)膜炎：（1）急性腦脊膜炎刺激嚴(yán)重，續(xù)發(fā)性出現(xiàn)增生性改變 及纖維化粘連性蛛網(wǎng)膜炎（2）脊麻后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀（3）癥狀：逐漸出現(xiàn) 感覺 - 疼痛感覺異常漸重感覺喪失 運動 - 無力最后完全性松弛性癱瘓 尸檢 - 腦脊膜慢性增生性反應(yīng) 脊髓纖維束及脊N前根退化性改變 硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙粘連閉鎖（4）不一定由麻醉藥引起，穿刺帶入的具有刺激性異 物及化學(xué)品、高滲G、蛛網(wǎng)膜下隙出血均可引起5、蛛網(wǎng)膜下腔出血：（1）服抗凝劑可出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（2

23、）反復(fù)腰穿損傷血管也可導(dǎo)致持續(xù)性出血（3）服用抗凝藥物禁忌脊麻6、脊髓缺血：非常罕見，脊髓前動脈損傷或嚴(yán)重低血壓 脊髓供血不足7、脊髓炎：局麻藥對含髓磷脂組織的影響注意：一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)對神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查 并請?？漆t(yī)師進行會診 最好的預(yù)防是操作謹慎，一旦腰穿困難，最好放棄1、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯起效快、效果確切， 但作用時間受限，常不能滿足較長 時間手術(shù)要求2、以往針內(nèi)導(dǎo)管腦脊液自針孔大量漏出 腰麻后頭疼、馬尾綜合征發(fā)生率 沒能在臨床廣泛應(yīng)用五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（Continuous Spinal Anesthesia，CSA）3、導(dǎo)管技術(shù)改進：新型CSA導(dǎo)管 - 管內(nèi)針芯（1）確認導(dǎo)針

24、進入硬膜外腔，便將該導(dǎo)管通 過導(dǎo)針穿刺進入蛛網(wǎng)膜下隙（2）導(dǎo)管與硬脊膜間不存在間隙腦脊液外漏 PDPH發(fā)生率 （3）導(dǎo)管相對較粗局麻藥迅速通過并與腦脊 液充分混合局部局麻藥濃度過高所致馬 尾綜合征的發(fā)生五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（Continuous Spinal Anesthesia，CSA）4、根據(jù)藥代動力學(xué)特點，在首次給藥后6090 min追 加一次（首次劑量的1/21/3），術(shù)中根據(jù)需要追加 維持量，直至手術(shù)結(jié)束5、優(yōu)點：病人平臥位后通過蛛網(wǎng)膜下隙導(dǎo)管分次給 予小劑量局麻藥準(zhǔn)確調(diào)節(jié)阻滯平面 體位變動和麻醉平面過高對循環(huán)的影響 局麻藥用量不足平面過低五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（Continuou

25、s Spinal Anesthesia，CSA）6、適于：老年病人和循環(huán)狀況不穩(wěn)定的病人7、雖然CSA具有麻醉效果確切、血流動力學(xué)平 穩(wěn)、副作用少等優(yōu)點，但對操作技術(shù)和無菌 條件要求相對較高，否則容易出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下 隙出血和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥 五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（Continuous Spinal Anesthesia，CSA）第二節(jié)硬脊膜外阻滯Epidural Anesthesia （一）概念：將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊N 根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹 簡稱硬膜外阻滯1、單次法：穿刺后將預(yù)定的局麻藥全部注入硬膜外間隙 缺乏可控性，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，已罕用2、連續(xù)法：硬膜外間

26、隙置入塑料導(dǎo)管，根據(jù)病情、手術(shù)范圍 和時間，分次給藥麻醉時間、并發(fā)癥 目前臨床上主要采用連續(xù)硬膜外阻滯分次給藥一、概 述 （二）分類1、高位硬膜外阻滯：C5T6甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯：T612腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺阻滯骶N肛門、會陰部一、概 述 （一）局麻藥作用的部位 EA時，局麻藥作用途徑： 椎旁阻滯、 根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊N根 彌散過硬膜入蛛網(wǎng)膜下隙“延遲”的脊麻二、阻滯機制及生理影響 局麻藥在硬膜外間隙的散布途徑 局麻藥注入硬膜外隙 沿硬膜外隙上下散布 經(jīng)毛細血管入V 滲出椎間孔 在根硬膜墨汁套囊處 透過硬脊膜及蛛網(wǎng)膜

27、 （透過蛛網(wǎng)膜絨毛） 椎旁神經(jīng)阻滯 根蛛網(wǎng)膜下隙 神經(jīng)束膜下散布 神經(jīng)根阻滯 軟膜下散布 進入腦脊液 周圍神經(jīng)阻滯 （二）局麻藥在硬膜外間隙的擴散 1、局麻藥的容量和濃度（1）容量：EA“量”因素，大容量阻滯范圍廣（2）濃度：EA“質(zhì)”因素，高濃度阻滯更完全 高濃度范圍較廣（3）阻滯質(zhì)量 = （濃度 容量） 既要有足夠范圍，又要阻滯完全二、阻滯機制及生理影響 2、局麻藥注射的速度（1）快速推注利于藥擴散較寬廣的阻滯平面（2）注射過快增加血管對局麻藥吸收量 阻滯的神經(jīng)節(jié)段增加有限（3）注射過快眩暈不適，故不可?。?）注射速度：0.30.75 ml/s3、體位：很少采用體位來控制阻滯平面 側(cè)臥時體

28、位低的一側(cè)麻醉范圍較寬廣二、阻滯機制及生理影響 4、身高（1）膜外間隙容積與硬膜囊長度（身高）成正比 高身材的病人應(yīng)相應(yīng)增加局麻藥量（2）身高與局麻藥量相關(guān)系數(shù)很?。ǎ?除非過高或過矮，一般用藥量無多大差異5、年齡：用量與年齡相關(guān)（1） 4歲椎管增長，1820歲停止，此后年齡藥量（2）原因：硬膜外間隙基質(zhì)成分改變 膠原纖維、粘多糖比例，N元減少、分散 硬膜外組織對局麻藥擴散的障礙作用也 利于擴散二、阻滯機制及生理影響 6、妊娠：足月孕婦用量僅為1/3（1）足月子宮壓迫下腔V部分下肢盆腔器官V血分流到椎管 內(nèi)V叢V怒張硬膜外間隙有效容積 擴散平面（2）內(nèi)分泌改變的影響局麻藥在硬膜外間隙基質(zhì)內(nèi)擴散

29、，有賴于基質(zhì)中的自由液體 及膠體的比例含量，也賴于基質(zhì)中蛋白質(zhì)與粘多糖間的比例孕激素、雌激素基質(zhì)中的膠原纖維，粘多糖的比值， 在基質(zhì)中成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其間自由液體 利于局麻藥擴散二、阻滯機制及生理影響 二、阻滯機制及生理影響 7、動脈硬化（1）硬膜外阻滯所需的局麻藥量比正常人少（2）等量局麻藥，被阻滯的N節(jié)段增加40%50%（3）起效時間卻延緩35%（4）原因：N元、基質(zhì)吸收局麻藥N組織較分散 局麻藥擴散緩慢（5）相對大劑量擴散廣累及顱N腦N阻滯或昏迷8其他：脫水、休克、惡液質(zhì)N阻滯需要量 （三）硬膜外間隙的壓力：1、硬膜外間隙呈現(xiàn)負壓（1）出現(xiàn)率：頸部、胸部最高，腰部次之，骶管無（2）負壓大?。?/p>

30、C -2-6 cmH2O T -2-9 cmH2O L +2-6 cmH2O（3）頸胸部負壓是由胸膜腔負壓通過椎間孔傳遞而來（4）腰部負壓可能是穿刺過程硬膜被推開的結(jié)果（5）影響因素咳嗽、屏氣、妊娠負壓變小、消失，甚至正壓側(cè)臥硬膜外間隙壓力升高12 cmH2O二、阻滯機制及生理影響 （四）硬膜外阻滯的影響1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) （1）注藥后有一過性的腦脊液壓，快注短時間頭暈（2）局麻藥過量或注入V叢大量局麻藥進入循環(huán)驚厥（3）連續(xù)EA：較長時間內(nèi)累積性吸收比超量藥物驟然進 入循環(huán)易耐受，無驚厥、低BP（4）間接影響：阻滯后低血壓引起的二、阻滯機制及生理影響 2、心血管系統(tǒng)（1）神經(jīng)性因素節(jié)段性阻滯交

31、感N傳出纖維阻力血管、容量血管擴張平面T4心交感N纖維麻痹HR、射血力量（2）藥理性因素硬膜外局麻藥吸收平滑肌抑制 + -受體(-)CO （酸血癥時此抑制作用更嚴(yán)重）腎上腺素吸收-受體(+)CO、周圍阻力（3）局部因素：注藥過快腦脊液壓 反射性短暫血管張力、CO二、阻滯機制及生理影響 3、呼吸系統(tǒng)：取決于阻滯平面的高度（運動N阻滯范圍）（1）阻滯平面的影響：愈高影響愈大感覺阻滯平面利多卡因布比卡因濃度：2%通氣功能 ，1.5%影響小 0.8%1%對運動N影響最小二、阻滯機制及生理影響 3、呼吸系統(tǒng)：（3）老年、體弱、久病、過度肥胖 + 阻滯平面過高 原通氣儲備不足進一步低落，甚至呼吸困難（4）

32、其他因素：術(shù)前用藥、輔助用藥呼吸中樞(-)手術(shù)操作：開腹、臟器牽引、填塞、手術(shù)體位 干擾肺通氣加重EA對呼吸功能影響二、阻滯機制及生理影響 4、內(nèi)臟（1）對肝、腎無直接影響，低BP功能暫時減退（2）BP 10ml致死2.表現(xiàn)：(1)空氣椎靜脈叢靜脈系右心房心臟收縮攪拌空氣成泡沫 舒張期入右室氣栓量大氣團阻塞肺動脈出口右室 排空受阻、肺動脈氣栓氣體交換障礙，缺氧、紫紺 繼而喘息性呼吸，迅速意識喪失、呼吸停止 隨后血壓劇降，心跳停止(2)并存房缺、室缺、肺靜脈異常交通氣栓入動脈系阻塞左心室心臟無輸出心跳驟停；阻塞冠狀動脈心絞痛，繼而血壓下降、意識喪失、心跳停止；阻塞腦動脈全身強直，陣攣性驚厥，視網(wǎng)

33、膜血管內(nèi)氣珠。3.處理：(1)靜脈氣栓：頭低左側(cè)臥位氣栓停留在右心房被心搏擊碎避免 防氣栓上行入腦 形成氣團阻塞(2)房、室缺：左側(cè)半俯臥位左右冠脈開口處最低位防冠脈氣栓(3)心臟驟停：胸外心臟按壓23min，無效開胸按壓、心室穿刺抽氣 同時進行復(fù)蘇（五）導(dǎo)管折斷：發(fā)生率0.057%0.2% 1.原因：(1)穿刺針割斷：導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后不能繼續(xù)進入錯誤地 拔出導(dǎo)管已進入的部分被銳利的穿刺針斜面切斷 正確方法：穿刺針連同導(dǎo)管一并拔出，然后再穿刺(2)導(dǎo)管質(zhì)地不良：多次使用后易變硬變脆使用一次性導(dǎo)管 需留置導(dǎo)管，不宜72h 需繼續(xù)保留更換導(dǎo)管/3d，導(dǎo)管穿出皮膚部位， 應(yīng)用棉纖維襯墊，避免

34、呈銳角彎曲(3)拔出困難：骨關(guān)節(jié)炎病人椎板或韌帶夾住導(dǎo)管拔管困難 強力拔出會拉斷導(dǎo)管 措施：使病人再處于原穿刺時相同的體位，慢慢拔出； 椎肌群強直者：熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥； 再插入鋼絲管芯至皮下，在鋼絲襯托下慢慢拔出。(4)置管過深：在硬膜外腔置管過長，易于圍繞成結(jié)，強拔拉斷 措施：切開各層組織直至圈結(jié)部位，取出導(dǎo)管； 留置導(dǎo)管3天導(dǎo)管周圍形成管道利于拔出導(dǎo)管； 硬膜外腔留置23cm為宜，避免打結(jié)2.處理：原則是盡可能取出。 無需手術(shù)：但導(dǎo)管殘端不易定位； X線很難與骨質(zhì)分辨； 殘留導(dǎo)管多不引起并發(fā)癥；取管時創(chuàng)傷較大。 應(yīng)向病人及家屬解釋清楚，同時繼續(xù)觀察。 如術(shù)畢時斷管且斷端在皮下，可

35、在局麻下作小切口取出。二、廣泛硬膜外阻滯及全脊麻：（一）全脊麻：發(fā)生率平均為0.24% 1.原因：穿刺針斜面部分進入蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液不易流出 誤注入硬膜外阻滯量的局麻藥全脊麻2.表現(xiàn)：(1)主要特征是注藥后迅速發(fā)展的廣泛感覺和運動神經(jīng)阻滯(2)低血壓：最常見，因交感神經(jīng)被阻滯所致(3)呼吸衰竭：C3、C4、C5受累膈肌麻痹，甚至呼吸停止 肋間肌也麻痹(4)低血壓 + 缺氧很快意識不清、昏迷(5)用藥量較少卻出現(xiàn)異常高平面阻滯，常提示誤入蛛網(wǎng)膜下腔3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止氣管插管人工通氣(2)低血壓加速輸液、血管收縮藥升高血壓(3) 循環(huán)穩(wěn)定，30min后可

36、清醒(4)全脊麻持續(xù)時間與使用的局麻藥有關(guān)：(5)盡管來勢兇猛，但只要診斷、處理及時，多能恢復(fù)4.預(yù)防：(1)預(yù)防穿破硬膜:(2)強調(diào)試驗劑量：給全量前先注入試驗劑量35ml ，觀察510min 改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次注入試驗劑量， 有報道開始時為正常的節(jié)段性阻滯，術(shù)中病人躁 動使導(dǎo)管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時出 現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導(dǎo)管抽出腦脊液（二）異常廣泛阻滯：注入常規(guī)劑量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛阻滯 但不是全脊麻；阻滯范圍雖廣，但仍為節(jié)段性，骶神經(jīng)支配區(qū)域、甚至低腰部仍正常。1.臨床特點：(1)高平面阻滯延緩發(fā)生，多在注完首量后2030min出現(xiàn)(2)前驅(qū)癥狀：胸悶、呼吸困難、說話無

37、聲及煩躁不安(3)繼而通氣嚴(yán)重不足，甚至呼吸停止，血壓大幅度下降或變化不大(4)脊神經(jīng)阻滯常達1215節(jié)段，但仍為節(jié)段性2.異常的硬膜外間隙廣泛阻滯(1)常見因素：足月妊娠、腹部巨大腫物下腔V回流不暢硬膜外腔V叢怒張 硬膜外有效容積常用量阻滯平面擴大(擴大約30%)老年動脈硬化、退行性變、椎間孔閉鎖硬膜外有效容積 常用量局麻藥阻滯平面擴大(擴大約25%42%) (2)預(yù)防：此類病人應(yīng)相應(yīng)減少用藥量，有時減至正常的1/31/2。 3.硬膜下間隙阻滯：發(fā)生率較低0.17%(1)局麻藥誤入硬膜和蛛網(wǎng)膜之間的間隙硬膜下間隙阻滯(2) 為一潛在間隙，小量局麻藥可廣泛彌散，引起異常高平面阻滯(3)硬膜下間

38、隙阻滯出現(xiàn)比脊麻慢，頸部硬膜外阻滯時誤入機會多(4)與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔不通，除非嚴(yán)重缺氧，一般不引起意識消失(5)臨床特點：出現(xiàn)延遲的廣泛阻滯，但阻滯范圍是節(jié)段性的； 局麻藥在硬膜下間隙背部擴散，動脈壓變化較??； 無引起硬膜外廣泛阻滯的誘因(如足月妊娠、老年、 糖尿病及嚴(yán)重動脈硬化癥)。(6)處理原則：同全脊麻，采取各種措施維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)三、誤注藥液入硬膜外腔：1.原因：粗心大意、工作忙亂、藥品標(biāo)記不清、用藥時不查對2.損害：神經(jīng)纖維脫髓鞘、硬膜外腔阻閉、小動脈炎、靜脈栓塞、 增生或粘連性蛛網(wǎng)膜炎四、硬膜外阻滯后神經(jīng)并發(fā)癥：（一）損傷：由穿刺針及硬膜外導(dǎo)管所致 1.神經(jīng)根損傷：主要在后根(

39、1)表現(xiàn)：根痛-受損神經(jīng)根分布區(qū)疼痛，有感覺減退、消失 胸根-束帶樣疼痛；四肢-條形分布 典型伴發(fā)腦脊液沖擊征：咳嗽、噴嚏、用力憋氣時 疼痛、麻木加重(2)預(yù)后：損傷后3d內(nèi)疼痛最劇，之后漸輕，2W內(nèi)多緩解、消失， 遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上(3)處理：采用對癥治療，預(yù)后較好。 2.脊髓損傷：(1)表現(xiàn)：截癱、劇痛、循環(huán)不穩(wěn)定，胸、頸段脊髓損傷后果最嚴(yán)重 (2)預(yù)后：脊髓損傷后果嚴(yán)重，早期積極治療，可不出現(xiàn)截癱； 即使有截癱，恰當(dāng)治療也可以使大部分功能恢復(fù) (3)治療：脫水治療 減輕水腫對脊髓內(nèi)血管的壓迫、減少神經(jīng)元的損害盡早用皮質(zhì)類固醇防止溶酶體破壞，減輕脊髓損傷后自體溶解(4)預(yù)防：后果嚴(yán)重，

40、重在預(yù)防 L2以上穿刺應(yīng)小心，遇異感或疼痛應(yīng)退針觀察，切忌給藥、置管及時鑒別神經(jīng)根與脊髓損傷，難區(qū)分則按脊髓損傷處理3.脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷鑒別：損傷時，神經(jīng)根-觸電感或痛感；脊髓-劇痛，偶一過性意識障礙神經(jīng)根損傷以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運動障礙感覺障礙：神經(jīng)根-限于12根脊N支配皮區(qū)，與穿刺點平面一致 脊髓-與穿刺點不在同一平面，頸部低一節(jié)段 上胸部低二節(jié)段 下胸部低三節(jié)段 （二）硬膜外血腫:罕見，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢 直接原因：穿刺針、尤其是置入導(dǎo)管的損傷 促因：病人凝血機制障礙、抗凝血治療2.表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無力、括約肌功

41、能障礙，最后完全性截癱3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振4.預(yù)后：取決于早期診斷和及時手術(shù)，手術(shù)延遲者常致永久殘廢 爭取時機盡快手術(shù)減壓為治療的關(guān)鍵5.處理：椎板切開減壓6.預(yù)防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉 穿刺、置管時應(yīng)輕柔，切忌反復(fù)穿刺 萬一硬膜外腔出血生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后， 改用其他麻醉方法（三）感染：1.硬膜外膿腫：(1)原因：麻醉用具、局麻藥被污染 穿刺針經(jīng)過感染組織 其他部位有感染灶，細菌經(jīng)血行播散至硬膜外間隙(2)表現(xiàn)：潛伏期13天或更長全身征象：頭痛、畏寒及白細胞增多局部癥狀：背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛劇烈， 咳嗽

42、、彎頸、屈腿時加劇，并有叩擊痛神經(jīng)癥狀：47天出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀-放射狀疼痛， 繼而肌無力，最終截癱(3)診斷：典型表現(xiàn)、椎管內(nèi)造影、診斷性穿刺有膿液溢出 應(yīng)重視早期出現(xiàn)運動無力、感覺減退、括約肌障礙(4)預(yù)后：取決于手術(shù)的早晚，凡手術(shù)延遲者可致終身癱瘓 有感染或有全身性感染 (敗血癥)，應(yīng)禁行硬膜外阻滯(5)處理：切開減壓，膿腫清除(6)預(yù)防：因治療效果較差，應(yīng)強調(diào)預(yù)防為主 麻醉用具、藥品應(yīng)嚴(yán)格無菌，遵守?zé)o菌操作規(guī)程 局部2.蛛網(wǎng)膜下腔膿腫：(1)多在硬膜外阻滯后4h出現(xiàn)(2)表現(xiàn)：腦脊膜炎癥狀-寒戰(zhàn)、頭疼、發(fā)熱、頸項強直 腦脊液混濁、白細胞增多、涂片常難發(fā)現(xiàn)細菌(3)處理：青、鏈霉素治療可

43、迅速恢復(fù)（四）脊髓前動脈綜合征：1.原因：脊髓前動脈是一根終末動脈、吻合支少，供應(yīng)脊髓截面前 2/3的區(qū)域血供范圍大而血流相對較少易遭缺血性損害 脊髓前側(cè)角區(qū)域缺血性壞死、空洞形成迅速引起以運 動功能障礙為主的神經(jīng)癥狀(永久性、無痛性截癱) 2.誘發(fā)因素：血管原有病變(如糖尿病)脊髓前動脈管腔狹窄血流不暢局麻藥中腎上腺素濃度過高脊髓前動脈持久痙攣麻醉前休克、麻醉中較長時間低血壓內(nèi)源性兒茶酚胺脊髓前動脈血栓手術(shù)鉗夾主動脈時間過長（一）解剖生理特點1、骶管終止于骶裂孔2、骶裂孔：以S4棘突為頂、兩側(cè)骶骨角連線為底邊 構(gòu)成的三角形開口，上覆蓋骶尾韌帶3、骶管內(nèi)含由腰骶神經(jīng)叢和尾叢組成的馬尾神經(jīng)， 以及硬膜囊的終端 - 終絲4、小兒出生時硬膜盲端終止于骶3水平5、小兒骶骨彎度不明顯，組織較柔韌，阻力較小五、小兒硬脊膜外阻滯 （一）解剖生理特點6、小兒硬膜外間隙由疏松無纖維小粱的脂肪填充 這有利于局麻藥彌散7、10歲以內(nèi)小兒不論交感N阻滯平面多高，即使 不預(yù)先擴充血容量，血流動力學(xué)仍穩(wěn)定 小兒交