乳腺癌的內(nèi)分泌治療PPT醫(yī)學(xué)課件

1、乳腺癌的內(nèi)分泌治療12治療依據(jù)體內(nèi)雌激素水平的病理性上升，是刺激乳腺癌細(xì)胞增長的重要因素；內(nèi)分泌治療的目的就是降低或消除體內(nèi)雌激素水平，抑制乳腺癌細(xì)胞的生長繁殖 。3乳腺癌內(nèi)分泌治療的適應(yīng)征適用于激素敏感型乳腺癌ER或PR陽性的浸潤性乳腺癌患者，不論其年齡、淋巴結(jié)狀況、腫瘤的HER-2狀態(tài)如何或是否應(yīng)用輔助化療，都應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療。4乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物根據(jù)其作用機(jī)制可分為三類： 選擇性雌激素受體調(diào)變劑（ SERMs ）與雌激素競爭激素受體: 他莫昔芬（三苯氧胺，TAM) ， 托瑞米芬（法樂通） ，氟維司群芳香化酶抑制劑（ AIs ）減少體內(nèi)雌激素的濃度: 可逆的非甾體類：氨魯米特（第一代

2、）；來曲唑（弗?。?、阿那曲唑（瑞寧得）（第三代） 不可逆的甾體類：福美司坦（蘭他?。ǖ诙?；依西美坦（第三代）卵巢去勢：LH-RH類似物 減少體內(nèi)雌激素的濃度: 醋酸戈舍瑞林（諾雷德），醋酸亮丙瑞林（抑那通）另外還包括： 4 雌激素 雄激素 孕激素 甲地孕酮（MA） 甲孕酮（甲羥孕酮 MPA)5乳腺癌內(nèi)分泌治療原則(2010cNCCN)6絕經(jīng)前輔助內(nèi)分泌治療 作用最為肯定的是：他莫昔芬。1. 先用他莫昔芬23年，如進(jìn)入絕經(jīng)后： 可繼續(xù)應(yīng)用他莫昔芬治療滿5年，后改用芳香化酶抑制劑5年（1類）； 可直接改服芳香化酶抑制劑2-3年，共5年（1類）。2. 如果應(yīng)用他莫昔芬23年后依然未絕經(jīng)，可以繼

3、續(xù)使用他莫昔芬至5年（1類）：如5年后進(jìn)入絕經(jīng)后，再應(yīng)用芳香化酶抑制劑5年（1類）；如5年后仍未絕經(jīng)，不進(jìn)行進(jìn)一步內(nèi)分泌治療。3.其他： TAM聯(lián)合諾雷得可作為高?；颊撸馨徒Y(jié)陽性) 尤其40歲患者的首選； 要求保留生育功能的患者：可單藥選擇諾雷得； 對部分不適合用他莫昔芬治療，或有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的絕經(jīng)前患者，可以考慮在卵巢有效去勢后，使用芳香化酶抑制劑作為輔助治療。 7絕經(jīng)后輔助內(nèi)分泌治療 術(shù)后5年芳香化酶抑制劑（1類）；他莫昔芬23年后，再序貫使用23年芳香化酶抑制劑至5年（1類）；他莫昔芬5年后, 后續(xù)強(qiáng)化使用芳香化酶抑制劑5年（1類）；各種原因不能承受芳香化酶抑制劑治療的患者，仍然可

4、以用他莫昔芬5年（1類）。 徐冰河教授的幻燈8絕經(jīng)的定義（2010cNCCN） 9絕經(jīng)的定義 1 雙側(cè)卵巢切除（或有效的放療去勢）術(shù)后；2 年齡60歲；3 年齡60歲，沒有接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下，自然停經(jīng)12個(gè)月以上，且血E2、FSH達(dá)到絕經(jīng)后水平；4 年齡60歲，接受他莫昔芬、托瑞米芬治療，血E2、FSH達(dá)到絕經(jīng)后水平；5 正在接受LH- RH類似物或激動(dòng)劑治療的患者無法判定是否絕經(jīng)；6 正在接受輔助化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)。宋三泰教授的總結(jié)10他莫昔芬激素依賴性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物,絕經(jīng)前后患者都適用。 為絕經(jīng)前乳腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)的

5、內(nèi)分泌治療藥物。 雖然作為絕經(jīng)后患者標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)分泌治療藥物的地位，受到第三代芳香化酶抑制 劑的挑戰(zhàn)，但是它仍是目前全球使用最廣泛的輔助內(nèi)分泌藥物。對ER陽性乳腺癌患者，他莫昔芬輔助治療可使年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低39%，年死亡風(fēng)險(xiǎn)降低31%，且不依賴于化療以及患者年齡、絕經(jīng)狀況和腋窩淋巴結(jié)狀況。TAM還有減少對側(cè)乳腺癌發(fā)生的作用。11他莫昔芬的用法他莫昔芬作為低毒性的內(nèi)分泌一線用藥，一般不主張與其他內(nèi)分泌治療合用。推薦劑量為:10mg po bid 或20mg po qd。 增大劑量可能會(huì)不同程度的增加有效率，但總體生存率和無病生存率并不增加，而毒性卻大大增加。前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)顯示：他莫昔芬治療的最佳持續(xù)

6、時(shí)間是5年。12他莫昔芬的不良反應(yīng)TAM較常見的不良反應(yīng)為潮熱和陰道分泌物增加，還有惡心、嘔吐、血栓形成、骨髓抑制等。TAM另一較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)是引起子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。建議長期服用TAM的患者，治療期間注意避孕，每年至少進(jìn)行12次子宮B超或內(nèi)膜活檢。定期檢查子宮內(nèi)膜彩超 ：絕經(jīng)婦女內(nèi)膜厚6mm，未絕經(jīng)婦女12mm就要注意。必要時(shí)行刮宮病理檢查。13其他雌激素受體調(diào)變劑類藥物托瑞米芬(法樂通)：是三苯氧胺的衍生物,主要代謝在肝,分布在肺,因而對子宮內(nèi)膜及肝臟影響較小,對肺轉(zhuǎn)移的作用較好。有眼底疾病者禁用，妊娠、哺乳期婦女禁用。60mg po qd;二線治療：200-240mg/d,服用6-8周

7、。氟維司群：用于抗雌激素療法治療無效、雌激素受體呈陽性的絕經(jīng)后晚期乳腺癌的治療。對芳香酶抑制劑和他莫昔芬耐藥的患者有效。絕經(jīng)后晚期乳腺癌的二線內(nèi)分泌治療藥物。不良反應(yīng)：胃腸道功能紊亂。250mg,肌肉注射，每月一次。14第三代芳香化酶抑制劑治療早期及進(jìn)展期乳腺癌的療效及安全性顯著優(yōu)于他莫昔芬，可以提高絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌患者的DFS（無病生存期）。第三代芳香化酶抑制劑具有一定的藥物安全性優(yōu)勢，患者子宮內(nèi)膜癌、陰道出血、陰道排液、潮熱和缺血性腦血管事件的發(fā)生率降低，但肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和骨折的發(fā)生則升高。15主要用于激素受體陽性的絕經(jīng)后乳腺癌患者的治療。絕經(jīng)前患者在卵巢功能抑制（應(yīng)用LHRH類

8、似物或卵巢切除）的基礎(chǔ)上可以加用芳香化酶抑制劑。第三代芳香化酶抑制劑16第三代芳香化酶抑制劑可逆的非甾體類第三代芳香化酶抑制劑 來曲唑:絕經(jīng)后晚期乳腺癌的一線治療藥物。來曲唑的最佳治療持續(xù)時(shí)間尚不明確，至少2-3年。2.5mg po qd。 阿那曲唑：絕經(jīng)后晚期乳腺癌的一線治療藥物。瑞寧得與TAM合用于絕經(jīng)后早期乳腺癌患者，瑞寧得不影響TAM的藥代動(dòng)力學(xué)，兩藥聯(lián)用時(shí)瑞寧得仍能有效降低患者血清雌激素水平。1mg po qd。不可逆的甾體類第三代芳香化酶抑制劑 依西美坦：用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌，特別是他莫昔芬治療失敗的病人。25mg po qd，飯后服用;輕度肝腎功能不全者不需要調(diào)節(jié)給藥劑量。 NC

9、CN專家認(rèn)為三種芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）的抗腫瘤作用和毒性反應(yīng)均基本相似。最佳持續(xù)治療時(shí)間未知。（2010cNCCN)17第三代芳香化酶抑制劑的不良反應(yīng)潮熱、惡心、嘔吐、陰道干燥、關(guān)節(jié)痛、肌痛、骨質(zhì)疏松等。乳腺癌骨相關(guān)事件：骨密度(BMD)降低、骨質(zhì)疏松、骨折等。 雌激素的主要功能之一就是抑制骨丟失并促進(jìn)腸內(nèi)鈣的吸收。乳腺癌內(nèi)分泌治療基本目的是降低或消除體內(nèi)雌激素水平，抑制乳腺癌細(xì)胞生長繁殖 ，因而內(nèi)分泌治療會(huì)導(dǎo)致不同程度的骨丟失，尤其是絕經(jīng)后患者長期使用芳香化酶抑制劑會(huì)加劇骨丟失。18乳腺癌骨相關(guān)事件唑來膦酸每6個(gè)月1次靜脈注射4mg，可以有效預(yù)防芳香化酶抑制劑引起的骨相

10、關(guān)事件。（臨床試驗(yàn)證明，唑來膦酸輔助治療除了能預(yù)防骨質(zhì)丟失外還有抗腫瘤作用。）美國ASCO專家委員會(huì)推薦：應(yīng)該定期檢測骨密度。 如果骨密度評分(T-score)低于-2.5時(shí)，就應(yīng)該開始雙膦酸鹽治療；如果T-score在-2.5 -1.0時(shí)，可考慮使用雙膦酸鹽治療。骨質(zhì)疏松癥相關(guān)處理方法:一般治療： 鈣：1000mg/d用于絕經(jīng)前的婦女 1500mg/d用于絕經(jīng)后的婦女 維生素D：400 800IU/d鍛煉：如有可能，負(fù)重鍛煉；建議步行至少40分鐘/次，至少4次/周藥物治療對象（雙膦酸鹽） T評分2.0的所有婦女 T評分在1.52.0有危險(xiǎn)因素的婦女 (正常T值-1.0)19LH-RH類似物用

11、于卵巢去勢，有效率與卵巢切除術(shù)相似。戈舍瑞林已被批準(zhǔn)用于ER（+）絕經(jīng)前的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療。對于高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)前患者，可以應(yīng)用諾雷德2年同時(shí)加用他莫昔芬5年。不良反應(yīng)：皮疹、潮紅、多汗、性欲下降等。戈舍瑞林緩釋劑（諾雷德緩釋劑） 3.6mg 腹壁皮下注射 每4周1次。20孕激素絕經(jīng)前后均可使用。臨床上主要用于晚期和復(fù)發(fā)性乳腺癌的治療，較少用于術(shù)后輔助治療。對骨轉(zhuǎn)移患者其療效和止痛作用優(yōu)于TAM，因此可作為首選。同時(shí)具有改善食欲，保護(hù)骨髓的作用，與化療藥物同用尚有助于減輕后者的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)：體重增加、惡心、嘔吐、水腫、乳房疼痛、子宮突破性出血等。醋酸甲地孕酮（MA）：治療乳腺癌：16

12、0mg po qd 惡液質(zhì)：160mg po bidqid21復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療(2010cNCCN)22內(nèi)分泌治療與化療內(nèi)分泌治療與化療不能同時(shí)進(jìn)行： （1）聯(lián)合應(yīng)用不能明顯提高療效，若有效也不能識別是哪一種的效果，不利于進(jìn)一步治療。 （2）有效的內(nèi)分泌治療可使腫瘤細(xì)胞滯留于G0期，降低化療的敏感性。如果有化療指證，內(nèi)分泌治療應(yīng)在化療結(jié)束后進(jìn)行。內(nèi)分泌治療的起效時(shí)間相對慢，所以判斷其療效應(yīng)在用藥68周后。23胃復(fù)安、嗎丁啉禁用于乳腺癌患者！胃復(fù)安（甲氧氯普胺）、嗎丁啉（多潘立酮）這兩種藥物，有促進(jìn)催乳素釋放的作用，而催乳素可促進(jìn)乳腺組織的生長，不利于乳腺癌的治療。所以，兩藥禁用于乳腺癌患者！胃復(fù)安藥品說明書明確指出:禁用于乳腺癌患者!嗎丁啉藥品說明書明確指出