優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查共性實(shí)際問題反饋

1、湖北省優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)共性問題反饋宜昌市基層衛(wèi)生指導(dǎo)與培訓(xùn)中心占樂云一、急診科和搶救室問題: 目前大部分機(jī)構(gòu)都未建設(shè)急診科（資質(zhì)、人員達(dá)不到國(guó)家建設(shè)急診科 的要求），只有搶救室（急診室），搶救室面積小、狹窄，急診室里藥 品、搶救設(shè)備、院前急救服務(wù)流程、制度、服務(wù)能力建設(shè)未到到同質(zhì) 化標(biāo)準(zhǔn)要求，急救能力僅限于院前急救，心梗、腦梗在無CT情況下 午無法初步識(shí)別，需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，沒有建立完善轉(zhuǎn)診的制度、流程， 指南，應(yīng)積極培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)；另由于建筑面積的限制，日間觀察床至 少設(shè)置5張的數(shù)量達(dá)不到；大多數(shù)機(jī)構(gòu)除顫儀數(shù)量只有一臺(tái)而且全 員細(xì)節(jié)培訓(xùn)不全面,全員知曉放置的地方且能以最快的速度送到急救 現(xiàn)

2、場(chǎng)的要求達(dá)不到；門急診標(biāo)識(shí)標(biāo)牌不明確（沒有導(dǎo)向指引圖，沒有 危重患者、一般患者指引圖），上墻的搶救流程圖內(nèi)容與實(shí)際操作不 符，應(yīng)該寫我所做，做我所寫，難以達(dá)到的條款主動(dòng)降檔，有努力空 間的地方抓緊落實(shí)到位。二、醫(yī)療臨床板塊問題: 1、院科兩級(jí)的授權(quán)管理不規(guī)范（涉及到放射科、麻醉科、化驗(yàn)室、B超室、病案科、處方權(quán)等等）；放射科沒有授權(quán)的醫(yī)師、技師和護(hù) 士；預(yù)檢分診人員沒有指定專業(yè)的人員；麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、功能科 心電圖報(bào)告醫(yī)師授權(quán)存在問題。2、院科兩級(jí)制度再造、崗位制度不明確，醫(yī)囑不規(guī)范；治療室布局不合理，不符合醫(yī)療安全和院感要求。例如病案科沒有工作制度和流程、崗位職責(zé)；臨床護(hù)士床護(hù)比達(dá)不到1：

3、 0.4的要求，要求當(dāng)床位數(shù) 達(dá)到時(shí)，醫(yī)護(hù)配比嚴(yán)重不足。3、很多科室沒有開始設(shè)置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)主題，應(yīng)利用好各種管理工 具，進(jìn)行PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)。PDCA的有效循環(huán)時(shí)間（至少6月以 上），PDCA循環(huán)在基層運(yùn)用時(shí)間較短、基礎(chǔ)差，有部分是從初次檢 查后才開始，PDCA循環(huán)時(shí)間不夠；部分基層機(jī)構(gòu)未開展臨床路徑管 理，主要原因?yàn)榛鶎訖C(jī)構(gòu)臨床路徑管理體系不健全，因人員資質(zhì)及 相關(guān)硬件條件限制，影響了臨床診療服務(wù)水平。4、信息化建設(shè)要加強(qiáng)，目前還沒有電子病歷、系統(tǒng)不能導(dǎo)出很多質(zhì) 控?cái)?shù)據(jù)例如抗菌藥物使用情況數(shù)據(jù)等等。信息化平臺(tái)建設(shè)滯后，數(shù)據(jù) 分析難以支撐醫(yī)院管理信息化要求。三、醫(yī)技科室板塊問題: 放射科

4、：未使用的儀器需啟動(dòng)報(bào)廢程序，從設(shè)備臺(tái)賬中刪除；放射 技師劑量牌佩戴不規(guī)范；放射人員工作證（工作經(jīng)歷）未及時(shí)變更工 作地點(diǎn)；無環(huán)保安全培訓(xùn)證書，未培訓(xùn)；輻射安全許可證（法人） 未變更，需查看副本是否過校驗(yàn)期，副本未找到（環(huán)保局輻射科）;放射人員檔案管理混亂，應(yīng)將個(gè)人資料建立成冊(cè)；放射工作人員健 康管理檔案（常規(guī)個(gè)人計(jì)量檢測(cè)）填寫不全；發(fā)放報(bào)告不規(guī)范，報(bào) 告醫(yī)生、審核醫(yī)生都要有（人員受限），特殊情況可借助遠(yuǎn)程會(huì)診診 斷；放射科醫(yī)生與放射科技師崗位職責(zé)沒有分開。檢驗(yàn)科：因資質(zhì)及相關(guān)硬件條件限制，無法開展血?dú)夥治?、微生?檢測(cè)、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。當(dāng)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都達(dá)不到。醫(yī)技人 員普遍手衛(wèi)生知曉率

5、、依從性嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)。手術(shù)室：標(biāo)識(shí)標(biāo)牌缺失，墻體有洞，洗手池臟；全員不知曉水電總 閘位置，停電停水停氧氣火災(zāi)等應(yīng)急預(yù)案不全面和實(shí)況培訓(xùn)嚴(yán)重不 足；麻醉藥品無保險(xiǎn)柜、無查對(duì)制度、未嚴(yán)格做到五專管理；病理 標(biāo)本沒有上級(jí)醫(yī)院合作協(xié)議和交接流程制度。四、藥房板塊問題：1、近效期藥品沒有分開存放，容易混淆；針對(duì)不同的部門，應(yīng)有不 同的應(yīng)急預(yù)案，要制定針對(duì)性的，本科室也要有應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)；溫 度計(jì)要校驗(yàn)，存儲(chǔ)胰島素的冰箱要用藥用的冰箱；需要一個(gè)存儲(chǔ)基數(shù) 的保險(xiǎn)柜；藥品堆垛的，垛與垛受條件限制，需5S管理。藥品擺放 要合理，對(duì)應(yīng)要有標(biāo)簽標(biāo)識(shí)（比如高危藥品、一般藥品、治療用藥）。2、藥品制度流程不完善；沒有處方

6、點(diǎn)評(píng)資料。沒有藥品不良反應(yīng)上 報(bào)制度、流程、獎(jiǎng)罰制度及PDCA改進(jìn)。3、中藥房人員的專業(yè)職稱不符合標(biāo)準(zhǔn)。煎藥室的流程沒有上墻，設(shè) 備的清洗，養(yǎng)護(hù)要有記錄，包括溢量也要有記錄，中藥藥渣要單獨(dú) 留存，一周左右，冰箱存儲(chǔ)，便于追溯。急救藥品要有管理制度和 管理目錄。五、院感板塊問題：1、建立院感組織管理體系不完善，所兼職人員無院感培訓(xùn)，管理 人員無院感資質(zhì)，各項(xiàng)制度不夠完善，不能細(xì)看，未落到實(shí)處，對(duì) 臨床科室院感質(zhì)控人員未建立工作職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)部門無檢查、考核 標(biāo)準(zhǔn)，每月的院感工作會(huì)議未體現(xiàn)；機(jī)構(gòu)很多院感制度和預(yù)案未更新；無風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，院感病歷監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位監(jiān)測(cè)沒有；供應(yīng)室清潔區(qū)、無菌區(qū)未嚴(yán)格分

7、開，布局不合理，工作人員僅有特殊人員上崗培訓(xùn)，無消毒供應(yīng)上崗專業(yè)培訓(xùn)、考核等；收集醫(yī)療廢物不規(guī)范，無防鼠等標(biāo)識(shí)，用車清洗臺(tái)不合理、無消毒記錄；中醫(yī)科科室內(nèi)無火罐清洗、消毒的流程，清潔后的火罐與未消毒的未分開放置，無標(biāo)識(shí)；院感培訓(xùn)不到位，院感監(jiān)測(cè)不合格；口腔科無牙模 消毒的流程；手衛(wèi)生包括醫(yī)生、保潔員的知曉率，手衛(wèi)生指針設(shè)施 設(shè)備、洗手圖譜、干手設(shè)備、洗手液不足。2、醫(yī)院消毒與滅菌。手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心應(yīng)在中心體系下建立消毒隔離制度。3、醫(yī)療廢物暫存間小，收集路線、時(shí)間不明確，要有流程圖，建議 人流量小時(shí)收集。4、污水處理上崗人員只有廠家培訓(xùn)，沒有專業(yè)培訓(xùn)、無上崗培訓(xùn)、考核合格資料。污水

8、監(jiān)測(cè)糞大腸菌、PH值等沒有。未開展余氯、PH值、測(cè)糞大腸菌等監(jiān)測(cè)。建議環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)可借助第三方。六、綜合管理板塊問題:1、中心供氧站、配電室和鍋爐房等重要地方?jīng)]有專人專職管理及警 戒警示標(biāo)識(shí)；開水房無防燙傷警戒；監(jiān)控的重點(diǎn)區(qū)域（疫苗、麻醉藥 等）要保持監(jiān)控到位，門房的個(gè)人防護(hù)用品缺頭盔等；很多后勤管理 科室一人兼職多個(gè)崗位，例如安保監(jiān)控室和維修組在一起；高樓層的 窗戶安全防護(hù)措施不到位，有可能發(fā)生墜樓事件。墻壁破損、門破損 現(xiàn)象比比皆是;環(huán)境衛(wèi)生也不盡如人意。醫(yī)院停車場(chǎng)有社會(huì)車輛停放， 管理混亂，不利于消防通道暢通和應(yīng)急救援的需求。2、首層無障礙設(shè)施（廁所）衛(wèi)生間安全扶手；一層廁所必須男 女

9、分設(shè)，且男廁要設(shè)小便池，必須有無障礙廁所、洗手池等設(shè)施；3、全院無備用電系統(tǒng)（手術(shù)室、檢驗(yàn)室）；配電房要有門禁設(shè)置， 且有出入登記，氧氣房、配電房工作制度上墻。4、消防管理體系（管理制度、工作流程）沒有完善：消防布局圖， 消防巡查沒有一一對(duì)應(yīng)，設(shè)施不清潔；滅火器無巡檢記錄，診室使 用電熱水器插頭未拔；插線板接插頭過多，插線板雜亂；消防應(yīng)急 演練內(nèi)涵需加強(qiáng)；5、?；饭芾?，臨床上用的酒精等采購(gòu)、使用、處理、監(jiān)管流程。6、價(jià)格公示沒有上墻。7、生命支持類設(shè)備要建立臺(tái)賬、要有全院布置圖。護(hù)理專業(yè)的應(yīng)急 預(yù)案的培訓(xùn)必須要有醫(yī)生的參與;全中心設(shè)備時(shí)間應(yīng)該統(tǒng)一按照北京 時(shí)間校對(duì)。設(shè)備的一二級(jí)保養(yǎng)已做，三級(jí)

10、保養(yǎng)未看到。8、科室設(shè)置不全。按照服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南，由于資金所限和房屋面 積不足的原因，目前搶救室、發(fā)熱門診、消毒供應(yīng)室、預(yù)防接種留觀 室、心理咨詢室、耳鼻喉科、透析室、CT室都無法按相關(guān)規(guī)定規(guī)范設(shè) 立。醫(yī)院內(nèi)崗位編制受上級(jí)部門限制人員受限，同時(shí)對(duì)行政管理崗位 的控比又有相關(guān)規(guī)定，故導(dǎo)致行政管理崗位人員欠缺，而按照要求達(dá) 到相關(guān)管理崗位及科室單獨(dú)設(shè)崗，難度較大。后期督導(dǎo)要求一、各機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際情況，針對(duì)以上問題重新選定合理的自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。二、空間改造，整體規(guī)劃，硬件完善，比如廁所的布局、無障礙設(shè) 施；監(jiān)控設(shè)備的正常使用，備用電系統(tǒng)的落實(shí)等。標(biāo)識(shí)標(biāo)牌盡快安 排制作，包括指引類、警示類、狀態(tài)類、制度類標(biāo)識(shí)牌。三、對(duì)檢查中不合規(guī)范的流程、制度、人員資質(zhì)、臺(tái)帳及相關(guān)資料 等問題盡快整改、完善。確定院科兩級(jí)的規(guī)章制度、工作流程、應(yīng)急 預(yù)案、崗位職責(zé)的修訂更新匯編的完成時(shí)間，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)必須達(dá)成。（寫我所做，做我所寫。統(tǒng)一風(fēng)格匯編、裝訂）制度更新完成后，應(yīng) 知應(yīng)會(huì)手冊(cè)同步完成編寫，確定完成時(shí)間。四、做好全員的培訓(xùn)，規(guī)章制度的培訓(xùn)（比如急救病人上轉(zhuǎn)醫(yī)院流 程，手衛(wèi)生包括醫(yī)生、保潔員的知曉率），應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)，比如操 作技能的培訓(xùn)（比如除顫儀的使用、洗胃、單人雙人心肺復(fù)蘇、 放射科人員環(huán)保安全培訓(xùn)、后勤人員消防培訓(xùn)、管理工具的培訓(xùn)（魚骨圖、柏拉圖、甘特圖的運(yùn)用）等等。五、做好