選擇性神經(jīng)根阻滯課件

1、選擇性腰神經(jīng)根阻滯Selective Nerve Root Block內(nèi)容脊柱的解剖結(jié)構(gòu)選擇性神經(jīng)根阻滯(SNRB)定義適應(yīng)癥及禁忌癥并發(fā)癥治療過(guò)程病例分享專(zhuān)題1：脊柱的解剖結(jié)構(gòu)成年人共24個(gè)椎骨：頸椎7個(gè)，C1-7;胸椎12塊，T1-12;腰椎5塊，L1-5;骶椎常融合成1塊。椎體解剖頸椎椎體解剖胸椎椎體解剖腰椎解剖頸部頸部脊柱與神經(jīng)的解剖關(guān)系椎間孔發(fā)出下位神經(jīng)解剖胸段胸段脊柱與神經(jīng)的解剖關(guān)系椎間孔發(fā)出上位神經(jīng)根解剖腰骶腰骶部脊柱與神經(jīng)的解剖關(guān)系椎間孔發(fā)出上位神經(jīng)根頸椎與神經(jīng)根的解剖關(guān)系脊柱與神經(jīng)解剖關(guān)系椎間孔的解剖結(jié)構(gòu)專(zhuān)題2：選擇性神經(jīng)根阻滯早期認(rèn)為就是椎旁阻滯，因進(jìn)針點(diǎn)位于椎旁脊神經(jīng)的椎

2、間孔附近；1972年自從Macnab在透視下使用造影劑顯示神經(jīng)根走行，并將改名為nerve root infiltration(神經(jīng)根浸潤(rùn)），這樣才區(qū)別開(kāi)來(lái)，確立了當(dāng)代的選擇性神經(jīng)根阻滯法。專(zhuān)題2：選擇性神經(jīng)根阻滯Selective Nerve Root Block (SNRB)是一種診療方法；SNRB是一種經(jīng)皮、無(wú)需或少量鎮(zhèn)靜的門(mén)診微創(chuàng)手術(shù)；SNRB的治療可在造影劑及DSA的指導(dǎo)下完成穿刺點(diǎn)的藥物注射；SNRB通常被視為一種姑息性（診斷性）疼痛治療方法。定義： 在影像學(xué)透視下選擇性地對(duì)病變神 經(jīng)根進(jìn)行阻滯的方法。目的： 治療及診斷雙重作用SRNB適用于神經(jīng)根性疼痛的病例；許多情形下，神經(jīng)根性

3、疼痛可借助于影像學(xué)來(lái)診斷，如：CT、MRI等；在影像學(xué)介入診斷時(shí)，需作神經(jīng)檢測(cè)；臨床上常用該方法來(lái)治療一些不原因不明的神經(jīng)性疼痛；SNRB與其他治療方法的不同硬膜外阻滯；口服藥；局部封閉；小針刀；其他專(zhuān)題3：適應(yīng)癥及禁忌癥病人有單或多節(jié)段脊神經(jīng)引起的疼痛，但影像學(xué)未能確診的（MRI、CT）。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病人脊柱多節(jié)段異常的，或可能已經(jīng)進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)的；術(shù)后病人有反復(fù)多發(fā)性混合性疼痛；病人神經(jīng)檢測(cè)結(jié)果不明；病人的已知疼痛并在臨時(shí)性阻斷下緩解的疼痛。禁忌癥凝血功能 (INR1.5,或血小板50,000/mm3;孕婦（因?yàn)檩椛鋵⒁鹛夯危?；局部皮膚或肌體感染者；對(duì)注射藥物過(guò)敏或高敏體質(zhì)；病人已經(jīng)接

4、受類(lèi)固醇藥物治療一段時(shí)間并達(dá)到要求的最大量。選擇性神經(jīng)根阻滯的優(yōu)點(diǎn)阻滯的目標(biāo)性強(qiáng)，準(zhǔn)確性大有助于確診病變的脊神經(jīng)根可操作性強(qiáng)安全性高： 可減少注射容量及藥物劑量 減少藥物的不良反應(yīng) X線片顯示有據(jù)可依選擇性神經(jīng)根阻滯的不足處設(shè)備要求相對(duì)較高費(fèi)用較高對(duì)醫(yī)生、患者的健康不利療效不夠長(zhǎng)久專(zhuān)題4：并發(fā)癥之頸部局麻藥入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊髓麻醉局麻藥誤入血管致頭暈、耳嗚或意識(shí)喪失損傷神經(jīng)根損傷脊髓損傷頸部血管如：脊髓前A、椎A(chǔ)或頸A反射性交感神經(jīng)萎縮癥感染專(zhuān)題4：并發(fā)癥之胸部氣胸誤穿蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓神經(jīng)根損傷、血管藥物誤注入血管、硬膜外腔專(zhuān)題4：并發(fā)癥之腰部誤入蛛網(wǎng)膜下腔；神經(jīng)根損傷、神經(jīng)根炎；藥物誤注入血

5、管或蛛網(wǎng)膜下腔。專(zhuān)題5：治療過(guò)程設(shè)備及穿刺針診斷用注射液治療用注射藥治療方法設(shè)備與穿刺針脊柱穿刺針22號(hào)，6英寸（或3.5英寸胸段穿刺針）；脊柱穿刺針25號(hào)，3.5英寸；3毫升注射器，12毫升注射器，消毒用碘酒、酒精；消毒包：消毒巾、口罩、手術(shù)衣、手套、紗布等；鉛防護(hù)板、C臂或熒光檢測(cè)儀。藥物診斷用注射液頸、胸、腰均可：利多卡因 1%MPF，0.5毫升；布比卡因 0.25%MPF, 0.5毫升；以上藥物主要用于局部麻醉藥物頸部治療用注射液頸段：布比卡因0.25%MPF，1毫升；0.5毫升倍他米松磷酸鈉或倍他米松醋酸鈉，稀釋至6mg/ml；必須注明：以上所有藥物不能加入腎上腺素，因?yàn)閺?qiáng)烈的血管收

6、縮可能導(dǎo)致腦部或頸部的血管痙攣。藥物胸段部治療用注射液胸段：利多卡因1%MPF， 0.5毫升；布比卡因0.25%MPF，1毫升；0.5毫升倍他米松磷酸鈉或倍他米松醋酸鈉，稀釋至6mg/ml；亦可用曲安奈德注射液15-20mg。藥物腰骶部治療用注射液腰段：利多卡因1%MPF， 0.5毫升；布比卡因0.25%MPF，1毫升；0.5毫升倍他米松磷酸鈉或倍他米松醋酸鈉，稀釋至6mg/ml；亦可用曲安奈德注射液15-20mg。治療過(guò)程注意事項(xiàng)待穿刺針到達(dá)正確位置后，患者可能有放電樣感覺(jué)。一邊緩慢注入藥液一邊詢(xún)問(wèn)病人情況，直至注射完治療計(jì)量；常規(guī)準(zhǔn)備搶救包及藥品治療過(guò)程-腰部神經(jīng)根阻滯的特點(diǎn)患者體位：俯臥

7、位熟悉椎體斜位片的“蘇格蘭狗”結(jié)構(gòu)腰部重要結(jié)構(gòu)較少，操作相對(duì)容易，危險(xiǎn)性小X線透視下斜位穿刺L1L4與L5神經(jīng)根的穿刺方法不一樣L1L4神經(jīng)根穿刺方法把球管轉(zhuǎn)至斜位約45度，顯示出蘇格蘭狗結(jié)構(gòu)斜位片上在“狗眼睛”下方，椎體下緣，下位上關(guān)節(jié)突前上方為穿刺進(jìn)針點(diǎn)正位片上顯示穿刺針在橫突下方，椎體外邊界側(cè)位片顯示穿刺針在椎弓根下方，剛過(guò)椎板深度治療過(guò)程L1-4神經(jīng)根穿刺定位圖 術(shù)前一定要準(zhǔn)確對(duì)病人的解剖、病情加以評(píng)估確定穿刺點(diǎn)、常規(guī)消毒、鋪巾、心電監(jiān)護(hù)神經(jīng)根阻滯示意圖目標(biāo)位置的判斷斜位片進(jìn)針，正位和側(cè)位片上定位置目標(biāo)位置判斷依據(jù)： 正位片示穿刺針在橫突下方，椎體邊緣側(cè)位片上穿刺針穿過(guò)椎板達(dá)椎間孔后方病人有觸電感造影劑沿神經(jīng)根走行分布L5脊神經(jīng)根阻滯要點(diǎn)熟悉斜位片上的安全三角解剖：由L5橫突下緣，S1上關(guān)節(jié)突和髂嵴組成，如圖骶神經(jīng)根阻滯骶神經(jīng)根穿刺示意圖穿刺要點(diǎn)穿刺方向與球管一致，即前后位穿刺針進(jìn)入骶后孔時(shí)病人