冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識

冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識（2021年）抗血小板是治療冠心病的關(guān)鍵。在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種血小板P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是預防缺血風險升高的冠心病患者心臟及全身缺血事件的基石。DAPT實施中的缺血與出血風險評估復雜冠狀動脈PCI包括：左主干、分叉、慢性完全閉塞、彌漫性長病變、僅存冠狀動脈符合1條主要標準或至少2條次要標準者定義為高出血風險PCI患者可供選擇DAPT決策參考缺血與出血風險評分PRECISE-DAPT及DAPT評分專門用于指導DAPT療程的風險評分應(yīng)當優(yōu)先于其他風險評分，如GRACE評分、CRUSADE評分、ARIS評分、OPT?CAD評分、ARC?HBR標準等，DAPT療程及單聯(lián)抗血小板治療高出血風險的冠心病患者可考慮縮短DAPT療程，高缺血風險的冠心病患者可考慮延長DAPT療程。對于需要進行抗血小板治療但出血風險高（尤其是胃腸道出血）或者有阿司匹林禁忌的患者，可考慮長期應(yīng)用P2Y12受體抑制劑單藥治療。血小板功能檢測及基因檢測血小板功能、基因指導下個體化P2Y12受體抑制劑治療方案對減少缺血事件并無助益。不建議常規(guī)進行血小板功能和基因分型檢測以指導抗血小板策略選擇。但是在特定的情況下，比如具備高缺血風險因素（如ACS、多支彌漫病變合并糖尿病、≥3個支架置入、分叉病變置入2個支架、支架總長度>60mm、慢性完全閉塞病變PCI、既往足夠抗血小板治療下出現(xiàn)支架內(nèi)血栓）的患者可以進行血小板功能指導的DAPT升階治療。高出血風險患者（如既往大出血和/或既往出血性卒中、貧血、雙通路抗栓治療過程中出現(xiàn)臨床有意義的出血）可以進行血小板功能和基因分型檢測指導的DAPT降階治療。P2Y12受體抑制劑降階治療推薦P2Y12受體抑制劑之間的轉(zhuǎn)換對于需要轉(zhuǎn)換為替格瑞洛的ACS急性期患者，無需考慮原有抗血小板治療方案，可即刻給予負荷劑量180mg，繼以維持劑量90mgbid治療。在穩(wěn)定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75mgqd轉(zhuǎn)換為替格瑞洛90mgbid或60mgbid時，無需給予替格瑞洛負荷劑量。在充分權(quán)衡患者的出血和缺血風險后，將替格瑞洛降級為氯吡格雷可能是合理的策略，尤其對于急性期后穩(wěn)定的患者。考慮到替格瑞洛的半衰期及新的血小板釋放入血所需時間，建議在替格瑞洛末次給藥24h后給予氯吡格雷負荷劑量300~600mg減少出血的關(guān)鍵措施不同人群的DAPT策略選擇慢性冠狀動脈綜合征（CCS）患者CCS接受PCI患者非血運重建ACS患者接受PCI的ACS患者溶栓治療的STEMI患者接受OAC治療的非瓣膜房顫患者除了以血栓事件為主要臨床表現(xiàn)的急性期之外，冠心病進展過程中的其他階段均可視為CCS，存在穩(wěn)定型心絞痛和/或憋氣癥狀的可疑冠心病患者、ACS發(fā)作后無癥狀或癥狀穩(wěn)定或近期血運重建的患者、確診冠心病或血運重建>1年后的患者等都屬于CCS。對于有ACS發(fā)作史的患者，本共識將ACS后穩(wěn)定1年以上定義為CCS。CCS患者的抗栓治療原則CCS接受PCI患者的DAPT推薦氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林作為大部分CCS接受PCI患者的治療策略。對于某些需要從更強的抗血小板治療中獲益的CCS患者，例如復雜PCI患者（左主干支架、分叉、慢性閉塞病變）或氯吡格雷治療時發(fā)生過支架內(nèi)血栓形成的，可考慮使用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療。推薦CCS患者PCI術(shù)后DAPT療程為6個月（I，B）非血運重建ACS患者的DAPT接受PCI的ACS患者的DAPT溶栓治療的STEMI患者的DAPT接受OAC治療的非瓣膜房顫患者的DAPT對于這類患者，建議使用評分工具評估出血風險（如CHA2DS2-VASc和GRACE評分等），并盡量縮短三聯(lián)抗栓的療程或改為雙聯(lián)抗栓。DAPT中的出血管理CABG治療對于冠狀動脈支架置入術(shù)后正在接受DAPT、計劃接受CABG的患者，建議心臟內(nèi)外科聯(lián)合評估個體出血和缺血風險，并指導CABG的時間安排以及抗栓治療。緊急CABG無需考慮抗血小板治療方案；若行非緊急CABG，建議在整個圍手術(shù)期間繼續(xù)以較低的日劑量方案進行阿司匹林治療，至少在術(shù)前3d停用替格瑞洛、5d