食管疾病---醫(yī)學(xué)課件

1、同濟(jì)醫(yī)院胸外科 孫威食 管 疾 病Diseases of Esophagus食 管 疾 病 分 類食 管 癌食管良性疾病 食管良性腫瘤 腐蝕性食管灼傷 賁門失弛癥 食管憩室食管的解剖食管為一長(zhǎng)管狀肌性器官，為消化道最狹窄的部分上起至咽食管括約肌，下止于胃食管連接部（賁門）成人食管長(zhǎng)約2530 cm 中切牙距食管入口約15 cm食管生理狹窄 咽入口主動(dòng)脈氣管分叉處 胃入口 三個(gè)狹窄處是食物易存留之部位，亦是食管Ca好發(fā)部位 食管分段 頸5CM，胸18CM，腹2CM食管又分三段，上、中、下。 主動(dòng)脈弓及下腔靜脈為其間界，外科手術(shù)關(guān)系較大。 頸段食管入口至胸骨切跡 胸上段 胸骨切跡至氣管分叉 胸中段

2、 氣管分叉至賁門上1/2 胸下段 氣管分叉至賁門下1/2 腹段包括在胸下段內(nèi)胸 段胸段胸上段：胸廓上口至氣管分叉平面胸中段：氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的上一半胸下段：氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)的下一半食管癌以食管中段最多見，下段次之，而上段最少腹段頸段食管癌概 述起源于食管粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤目前我國(guó)食管癌的發(fā)病率和死亡率均居世界前列發(fā)病率地域差異 河南林縣最高 發(fā)病率男女差異 男性女性，性別比為1.61發(fā)病率種族差異 少數(shù)民族漢族病 因亞硝胺類化合物（腌制食物）霉菌（黃曲菌、圓弧青霉菌等）維生素和微量元素缺乏（維生素A、C、鉬）不良飲食習(xí)慣（食物過熱、過硬、過快）遺傳易感因素（家族集聚性和陽性

3、家族史）地理環(huán)境、氣候條件和土壤性狀（貧困地區(qū)）其他（Barrett食管、瘢痕狹窄、慢性炎癥等）Company Logo病 理病理類型鱗癌 90%95%腺癌 5%7%其他 癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤以及轉(zhuǎn)移癌大體分型早 期 隱性型、糜爛型、斑塊型、乳頭型、隆起型中晚期 髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型病 理擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移 直接擴(kuò)散 淋巴轉(zhuǎn)移 最主要的轉(zhuǎn)移途徑縱隔淋巴結(jié)最多 血運(yùn)轉(zhuǎn)移直接侵犯鄰近器官組織 上段 喉、氣管等 中段 支氣管、肺門、奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸主動(dòng)脈等 下段 下肺靜脈、心包、膈肌、賁門等病 理臨床表現(xiàn)早 期 多無特異性癥狀（食物滯留感、胸骨后燒灼感）癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢中晚

4、期 進(jìn)行性吞咽困難（干食半流食流食）持續(xù)胸骨后疼痛或背痛體重明顯減輕聲音嘶啞、Horner綜合征、飲水或進(jìn)食嗆咳遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀輔助檢查明確病變的部位、長(zhǎng)度明確腫瘤的病變類型明確食管軸的改變?cè)u(píng)判食管癌切除的可能性了解胃的大小及病變情況食管吞鋇檢查輔助檢查早期食管癌影像食管粘膜皺璧紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象小的充盈缺損局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷小龕影 早期食管癌輔助檢查中晚期食管癌影像明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損管壁僵硬狹窄上方食管有不同程度的擴(kuò)張確定病變的部位直接觀察食管癌腫的形態(tài)染色檢查幫助診斷肉眼見病變直視下做組織活檢病理檢查了解胃部情況 輔助檢查食管鏡檢查輔助檢查L(zhǎng)ogul染色 成熟的非角化食管鱗狀

5、上皮內(nèi)含有大量糖原，遇碘后呈棕黃色 癌變時(shí)細(xì)胞內(nèi)糖原含量少，因此碘染后淺染或不染，呈非染色區(qū)輔助檢查判斷食管癌的浸潤(rùn)層次判斷食管癌向外擴(kuò)展深度判斷有無縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等確定T分級(jí)和N分級(jí)（敏感性和特異性高）在確定胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性高于胸部CT 超聲內(nèi)鏡檢查 輔助檢查 輔助檢查食管癌T1/T2表現(xiàn)為食管管壁增厚、層次紊亂、中斷及分界消失的不規(guī)則低回聲食管癌T3/T4表現(xiàn)為食管肌層及外膜不規(guī)則的低回聲食管旁癌轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)表現(xiàn)為食管壁外低回聲結(jié)節(jié)影 輔助檢查胸部CT顯示病變部位及大小顯示病變外侵程度顯示病變與周圍組織關(guān)系確定食管癌T分級(jí)顯示淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔器官有無轉(zhuǎn)移輔助檢查PET-CT了解潛

6、在區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶準(zhǔn)確分期術(shù)后評(píng)估病灶殘留、放療和/或化療的治療效果隨訪腫瘤有無復(fù)發(fā)輔助檢查胸部MRI平掃+增強(qiáng)腹部彩超、腹部CT增強(qiáng)掃描氣管鏡血清腫瘤標(biāo)志物胸腔鏡、縱膈鏡活檢其他診 斷臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查Company Logo食管癌TNM分期鑒別診斷反流性食管炎賁門失弛緩癥食管靜脈曲張食管瘢痕狹窄食管良性腫瘤食管憩室診斷思路確診食管癌胃鏡活檢食管吞鋇確定腫瘤分期胸部CT腹部彩超/CT頸部彩超超聲胃鏡 PET-CT 治 療基本原則早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期治療以手術(shù)為主的綜合性治療根據(jù)病變的大小、部位、病理類型和患者全身情況 來選擇手術(shù)方式根治性切除 切除全部或大部分食管、縱隔軟組織

7、及食管周 圍轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)姑息性切除 切除不徹底，以解決吞咽困難為主要目的治 療Company Logo手術(shù)適應(yīng)證 全身情況良好，各主要臟器功能能耐受手術(shù) 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 局部病變可切除治 療手術(shù)禁忌證 腫瘤明顯外侵，侵犯臨近臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 嚴(yán)重心肺功能不全、惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)Company Logo4. 腫瘤部位 (結(jié)合胃鏡和鋇餐考慮）頸段頸部和腹腔切口上段或中上段頸部右胸腹正中中段或中下段左胸弓上吻合食管下段或賁門左胸弓下吻合治 療經(jīng)左胸食管癌根治術(shù) 經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少缺點(diǎn)：上縱隔淋巴結(jié)清掃困難 顯露好，清掃淋巴結(jié)徹底 缺點(diǎn)：開腹， 創(chuàng)傷大 食管下段癌：左進(jìn)胸 + 二

8、野清掃食管上段癌：右進(jìn)胸三切口 + 三野清掃食管中段癌：左進(jìn)胸/右進(jìn)胸 + 二野/選擇性三野清掃 增強(qiáng)CT、超聲內(nèi)鏡提示上縱隔淋巴結(jié)腫大 頸部彩超發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié) 右進(jìn)胸Company Logo頸段頸部+上腹正中切口常見食管手術(shù)徑路Company Logo上段或中上段左頸+右胸前外側(cè)+上腹正中切口常見食管手術(shù)徑路Company Logo中段或中下段左胸后外側(cè)切口常見食管手術(shù)徑路Company Logo食管下段或賁門胸腹聯(lián)合切口常見食管手術(shù)徑路胸腔鏡常見食管手術(shù)徑路代食管器官的選擇胃代食管 最為常見，無胃部手術(shù)患者多為首選優(yōu)點(diǎn) 血供好，吻合口瘺的發(fā)生率低缺點(diǎn) 過高位置吻合會(huì)加重反流癥狀，導(dǎo)致反流性

9、 胃食管炎，不適合高位的頸段食管癌結(jié)腸代食管 有胃部手術(shù)史或胃被侵犯時(shí)選用優(yōu)點(diǎn) 返流輕，長(zhǎng)度充足，可用于高位頸段食管癌缺點(diǎn) 手術(shù)創(chuàng)傷大腹部，胸部大切口等 結(jié)腸動(dòng)脈單一，較易損傷而致結(jié)腸壞死、瘺 結(jié)腸血運(yùn)較差，吻合口瘺率較高 結(jié)腸代食管術(shù)后，口里常有糞臭味代食管器官的選擇Company Logo空腸代食管優(yōu)點(diǎn) 用于全胃切除或食管下段 賁門癌的代器官缺點(diǎn) 空腸血運(yùn)脆弱，可游離長(zhǎng)度 有限，較少應(yīng)用代食管器官的選擇內(nèi)鏡下治療 電凝療法 局部注射療法（如5-Fu、無水酒精等） 安置支架 放療 對(duì)無法手術(shù)的中晚期食管癌者化療 常用的有順鉑，博來霉素或絲裂霉素等免疫治療和中醫(yī)治療光動(dòng)力治療其他治療方法食管平

10、滑肌瘤 Leiomyoma病因病理食管平滑肌瘤起源于食管肌層，多數(shù)位于食管下1/3段，腫瘤體硬，呈膨脹性生長(zhǎng)，有包膜。臨床表現(xiàn) 一般病程較長(zhǎng)，自數(shù)月至數(shù)年不等。開始表現(xiàn)為胸骨后不適或喉部異樣的感覺。當(dāng)腫瘤逐漸增大，引起食管腔部分阻塞，從而產(chǎn)生吞咽梗阻的癥狀。吞咽困難常不嚴(yán)重，有時(shí)為間歇性，一般并不影響正常進(jìn)食。食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤（同前）治療以手術(shù)治療近年來開胸腔鏡下手術(shù)，效果滿意。腐蝕性食道炎臨床病史吞服化學(xué)腐蝕劑可造成嚴(yán)重的食管損傷和炎癥，稱腐蝕性食管炎。損傷重的可以產(chǎn)生食管破裂，并發(fā)縱隔障炎，輕的則引起不同程度的食管疤痕狹窄。 一般腐蝕劑分為酸、堿兩類。堿性腐蝕劑有強(qiáng)烈的吸水性質(zhì)、脂

11、肪皂化和蛋白溶解作用，使粘膜產(chǎn)生高度腫脹、潰瘍和組織壞死，可引起食管穿孔。若系酸性則粘膜呈黑色壞死，水腫較輕，但酸性者對(duì)胃和十二指腸的腐蝕作用較大。腐蝕劑都可使食管粘膜毀壞，并進(jìn)一步腐蝕食管深層組織，最后形成疤痕。本病臨床有吞服化學(xué)腐蝕制劑(強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等)病史，易于診斷及與其他疾患鑒別診斷。影像表現(xiàn)急性期(13天) ：因粘膜水腫、出血，管壁蠕動(dòng)減弱或消失，可產(chǎn)生陣發(fā)性痙攣。因粘膜脫落，造影劑在粘膜面附著不好，并可見不規(guī)則淺鋇斑。中期(310天) ：食管呈收縮、狹窄狀態(tài)，不能擴(kuò)張?？梢姸喟l(fā)淺或深之潰瘍，粘膜皺蔑紊亂。晚期 ： 主要表現(xiàn)為管腔狹窄，其范圍一般較長(zhǎng)，也可以生理性狹窄部位為主。其造影劑

12、難以通過。食管縮短，狹窄以上可見擴(kuò)張。狹窄部分可見潰瘍完影或有假性思室形成。X線隨訪很重要，可了解損傷程度、癌痕狹窄范圍以及程度。腐蝕性食道炎：食道不規(guī)則狹窄，多發(fā)龕影。食管賁門失弛緩 Cardiospasm病因病理 食管賁門失弛緩癥的特點(diǎn)是賁門管的功能性狹窄和食管病理性擴(kuò)張同時(shí)存在。此病過去曾稱為賁門痙攣。女性發(fā)病較多。有人認(rèn)為食管下段肌壁的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、減少，妨礙了正常神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，而致食管下端賁門部不能松弛，構(gòu)成本病的原因。 臨床表現(xiàn) 一般發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)。主要癥狀為下咽不暢，胸骨后有沉重或阻塞感。食管擴(kuò)張嚴(yán)重時(shí)可引起心悸、呼吸困難等壓迫癥狀。 輕度重度治 療 手術(shù)治療食管下段賁門肌層切開，胃底折疊食管憩室 Diveritculum of esophagus病因病理食管憩室按發(fā)病部位可分為：咽食