幾種踝關(guān)節(jié)骨折的概念

1、Dupuytren骨折即踝部旋轉(zhuǎn)骨折伴下脛腓韌帶斷裂，包括下脛腓分 離和腓骨下端骨折。Dupuytren骨折由旋前一外展一外旋復(fù)合外力引起的，表現(xiàn)為內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，腓骨 中1/3以下骨折，下脛腓聯(lián)合損傷并或不并有后踝骨折的一類(lèi)嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折脫位。分型。 I型為：內(nèi)踝撕脫骨折（橫形或短斜形）或三角韌帶斷裂，外踝骨折位于下脛腓聯(lián)合下方，下脛腓前韌帶斷裂，骨間 韌帶及下脛腓后韌帶完整，距骨輕度脫位。II型：內(nèi)踝撕脫骨折（橫形或短斜形）或三角韌帶斷 裂，腓骨骨折位于踝穴上方5cm以?xún)?nèi)，為一斜形或短斜形骨折,下脛腓前韌帶，骨間韌帶斷裂, 下脛腓后韌帶及后踝完整，下脛腓聯(lián)合分離，距骨向外側(cè)明顯脫

2、位。III型:內(nèi)踝撕脫骨折（橫形 或短斜形）或三角韌帶斷裂，腓骨骨折位于踝穴上方68cm處，為一螺旋形骨折，骨折線(xiàn)從后 上斜向前下方。下脛腓前韌帶、骨間韌帶斷裂,可同時(shí)合并下脛腓后韌帶斷裂及后踝撕脫骨折。 下脛腓聯(lián)合嚴(yán)重分離，距骨向外側(cè)嚴(yán)重脫位。Tillaux骨折指脛腓下聯(lián)合前后韌帶撕脫，脛骨附著點(diǎn)骨折，通常指前韌帶撕脫骨折，即 脛骨前結(jié)節(jié)撕脫。Tillaux 骨折這是一種發(fā)生于青少年的特殊類(lèi)型骨折，最早由Tillaux描述。其發(fā)生機(jī)制是外旋應(yīng)力作用 在脛腓前韌帶，造成脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)骺板撕脫性損傷，這種骨折多發(fā)生在內(nèi)側(cè)的骺板已經(jīng)閉 合，但骺板的外側(cè)尚未閉合的特定時(shí)期。骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)骺板，貫穿骨骺并

3、向遠(yuǎn)端進(jìn)入關(guān)節(jié)，產(chǎn) 生Salter-HarrisI型或W型骨折。如果骨折有移位，則有切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定的手術(shù)指征。由于受到脛腓前韌帶牽拉作用，骨折片幾乎總是位于前方，腓骨不需要截骨或“折骨”便能 顯露骨折片。（一）切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定術(shù)后處理：610周內(nèi)避免負(fù)重，并根據(jù)病人的年齡，于術(shù)后46周取出所有皮下無(wú)螺紋克 氏針。（二）經(jīng)皮穿針閉合復(fù)位和內(nèi)固定術(shù)術(shù)后處理：石膏固定68周，拆除石膏時(shí)將克氏針拔除。pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折。脛骨Pilon骨折目前尚沒(méi)有明確的定義， 一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松 質(zhì)骨壓縮。常合并有腓骨下段骨

4、折（約75%85% ）和嚴(yán)重軟組織挫傷。Rockwood等認(rèn)為，Pilon 骨折應(yīng)包括：（1）踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端的干骺端骨折，通常伴有踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折；（2）內(nèi)踝骨折；（3）脛骨前緣骨折；（4）脛骨后面橫形骨折。損傷機(jī)制Pilon骨折脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車(chē)禍驟停、滑雪或絆腳前摔。脛骨軸向暴力或下肢的 扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。兩種不同的損傷機(jī)制導(dǎo)致Pilon骨折，其預(yù)后亦不同。引起Pilon骨折的軸向作用力是高能 量暴力，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時(shí)有腓骨骨 折，預(yù)后不佳，主要見(jiàn)于高處墜落、車(chē)禍。低能量的扭轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠(yuǎn)

5、端骨折呈螺旋形，關(guān) 節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見(jiàn)于滑雪或 絆腳前摔，預(yù)后較好。受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類(lèi)型密切相關(guān)，跖屈時(shí)為脛骨后方骨折塊 較大；中立位時(shí)，垂直軸向暴力使整個(gè)關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折; 背伸位時(shí)距骨寬大的前部剛好進(jìn)入踝穴內(nèi)，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時(shí)，扭轉(zhuǎn)暴力可使 脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折;內(nèi)翻位時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折;當(dāng)軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用，踝關(guān)節(jié)可 脫位，關(guān)節(jié)面嵌插，同時(shí)，伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)變得極不穩(wěn)定。骨折分類(lèi)關(guān)于Pilon骨折的分類(lèi)，其主要目的還是在于如何指導(dǎo)治療及提示預(yù)后情況。1969 年Rued

6、i和Augower根據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端的移位及粉碎程度，將Pilon骨折分為3型，這種 分型的意義在于強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面的損傷程度。I型:經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，較小的移位；II 型:明顯的關(guān)節(jié)面移位而粉碎程度較?。籌II型：關(guān)節(jié)面粉碎移位及粉碎程度較嚴(yán)重。Ovadia和Beals在此基礎(chǔ)上則增加兩種類(lèi)型：I型:無(wú)移位骨折；I型:骨折移位較小;I型： 關(guān)節(jié)面骨折伴有幾個(gè)大的骨折塊;W型:關(guān)節(jié)面骨折伴有幾個(gè)骨折塊，同時(shí)還有一個(gè)較大的干 骺端骨缺損；V型;關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位及骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎。Kellam和Wadda根據(jù)預(yù)后將其分為兩 型:A型：（旋轉(zhuǎn)型）低能量損傷造成;B型:高能量損傷造成o Mulle提出的分類(lèi)

7、較全面，能揭 示預(yù)后情況，但較復(fù)雜，分為3型診斷外傷后踝部腫脹、畸形、不能負(fù)重，追問(wèn)受傷時(shí)的情況來(lái)判斷是否有軸向暴力發(fā)生作用。 結(jié)合X線(xiàn)片或CT檢查，Pilon骨折的診斷并不困難。X線(xiàn)片包括：（1）踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位像； （2）外旋斜位像，可很好地顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折情況；（3）對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)X 線(xiàn)片，既可以排除骨折的存在又可以作為復(fù)位的模特CT片能夠很好的顯示骨折的形態(tài)、骨 折塊的數(shù)量以及移位的程度，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出事實(shí)上更為復(fù)雜的骨折情 況。在評(píng)價(jià)骨折的移位程度、術(shù)前制定的治療方案以及指導(dǎo)手術(shù)治療方面，CT較普通X線(xiàn)片 有明顯的優(yōu)勢(shì)。治療Pilon骨折的特征決定了臨床治

8、療的困難性和特殊性，Pilon骨折治療的發(fā)展過(guò)程反映 了內(nèi)固定材料技術(shù)發(fā)展和人們對(duì)損傷原因（能量狀態(tài)）的認(rèn)識(shí)過(guò)程5.2手術(shù)治療作為治療上最具有挑戰(zhàn)性的骨折之一，Pilon骨折的治療歷來(lái)爭(zhēng)議較多，焦點(diǎn)在于對(duì)脛骨骨折的固定方式和手術(shù)時(shí)間的選擇。Ruedi和Allower倡導(dǎo)Pilon骨折的治療遵循AO/ASIF組織的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）原則， 包括:（1）恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并做內(nèi)固定；（2）重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；（3）干骺端骨缺損的松質(zhì)植骨（支 撐關(guān)節(jié)面、填補(bǔ)空缺、刺激成骨、促進(jìn)骨折愈合）；（4）脛骨內(nèi)側(cè)支持鋼板固定，早期功能 鍛煉，晚負(fù)重Ruedi報(bào)道的病例優(yōu)良率達(dá)85%90%，認(rèn)為達(dá)到遠(yuǎn)期滿(mǎn)意療

9、效的關(guān)鍵是關(guān)節(jié) 面解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但他們的病例中絕大部分是低能量損傷。另外一些報(bào)道應(yīng)用ORIF 治療高能量損傷所致Pilon骨折效果差，Babis等報(bào)道優(yōu)良率僅有40%45%，并有很高的并 發(fā)癥發(fā)生率，他認(rèn)為ORIF只適合于低能量的損傷，高能量損傷所致Pilon骨折，早期不應(yīng)該 行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF），骨折嚴(yán)重程度和未能解剖復(fù)位是療效差的關(guān)鍵所在。Wyrsch 等認(rèn)為，上述原則主要適用于低能量損傷的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF），對(duì)于高能量損傷引起 的復(fù)雜性和（或）開(kāi)放性骨折，仍提倡有限內(nèi)固定和外固定結(jié)合的治療手段，并形成了若干 現(xiàn)代的治療觀念，主要包括基于軟組織損傷的嚴(yán)重程度制定治

10、療方案、軟組織損傷的處理和 骨折復(fù)位固定分步進(jìn)行及延期ORIF等。強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離、間接 復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定后早期活動(dòng)和晚負(fù)重等Pilon骨折手術(shù)治療的“生物學(xué)原則”。治療目標(biāo)可以 歸納為“3P”，即保護(hù)（preserve）骨與軟組織活力、進(jìn)行（perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、 提供（provide）滿(mǎn)足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。骨折診治進(jìn)展45.2.1切開(kāi)復(fù)位的固定（ORIF） 30年前Ruedi和Allower倡導(dǎo)Pilon骨折的治療遵循AO/ASIF 組織的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）原則，至今仍有重要的指導(dǎo)意義。如今的觀點(diǎn)認(rèn)為，只要關(guān) 節(jié)面粉碎不嚴(yán)重均應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)Egol等經(jīng)綜合分析后認(rèn)為，ORIF可較好地整復(fù) 脛骨遠(yuǎn)端粉碎的關(guān)節(jié)面，對(duì)干骺端的骨缺損輔以植骨，能較好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，為功能 恢復(fù)提供前提，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)可早