創(chuàng)建三級醫(yī)院藥劑科評審細(xì)則

1、五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.5.1對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神 藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精 神藥品、放射性藥品、 醫(yī)療用毒性藥品及藥 品類易制毒化學(xué)品等 特殊管理藥品的使用 與管理規(guī)章制度。【C】嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制 毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué) 品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。相關(guān)員工

2、知曉管理要求，并遵循。【B】符合C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3.5.1.2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。【C】有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！綛】符合C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合B”，并對包裝相

3、似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一警示標(biāo)識，符合率100%。3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！綜】所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者 簽字有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑， 藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時發(fā)藥，確保月服藥到口。開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書 應(yīng)用。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。正確執(zhí)行核對程序290%?！綛

4、】符合C”，并1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報(bào)告并記錄。2.1臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合B”，并正確執(zhí)行核對程序2100%。卜五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)4.15.1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完 善醫(yī)院藥事管理組織。4.15.1.1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管 理體系。【C】按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的相關(guān)要求，設(shè)立藥事與藥物治療學(xué)委員會及 若干

5、相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù) 責(zé)。根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作?！綛】符合C，并藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料。醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合B，并有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。4.15.1.2有藥事管理工作制度。【C】醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度。醫(yī)院根據(jù)

6、醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織實(shí)施。有藥品遴選制度，遵循一品兩規(guī)要求，制定本醫(yī)院藥品處方集和基 本用藥供應(yīng)目錄。有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法?！綛】符合C，并有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。有保證上述制度落實(shí)的相關(guān)措施。有臨床用藥具體評價方法，有改進(jìn)措施和干預(yù)辦法?！続】符合B，并優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定?？咕幬锏扰R床使用符合相關(guān)規(guī)定。4.15.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗 位職責(zé)明確?！綜】藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥

7、學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格。各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。各級藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)。【B】符合“C”，并人才梯隊(duì)合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè) 以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。2.臨床藥師具有高等學(xué)校臨 床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定，作 為考核、晉升、聘任的條件之一。藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本 專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。【A】符合B，并藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)

8、構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員中具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13%,教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。4.15.2加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。4.15.2.1有藥品采購供應(yīng)管理制度 與流程，有適宜的藥品儲 備?！綜】有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，通過自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購平臺采購藥 品。列入藥品處方集”和基本用藥目錄中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào) 整藥品率5%o3.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。【B】符合C”，并定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，

9、每年至少兩次，無違規(guī)采購，并 及時回款。定期評估藥品儲備情況，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10-15日，定期評 估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施?！続】符合B”，并藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。4.15.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。【C】有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確。有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。【B】符合C，并有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)彳丁抽檢，合格率達(dá)99.8%。每月對各1臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。對藥品質(zhì)量抽

10、查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實(shí)整改 措施?！続】符合B，并醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（平臺）。庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%?！綜】4.15.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品1.有藥品貯存相關(guān)制度，定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有2.藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控關(guān)規(guī)定。制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫。化學(xué)藥品、生物 制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、毒、麻、精 藥品、易燃易爆

11、、強(qiáng)腐蝕性等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨(dú)貯存。藥 庫與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定 設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、 不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。實(shí)行藥品采購、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪?及使用量定期盤點(diǎn)、賬物相符。藥庫管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管

12、理?！綛】符合C，并藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定?！続】符合B”，并藥品管理資料完整、詳實(shí)，有可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理。4.15.2.4執(zhí)行特殊管理藥品管理的有關(guān)規(guī)定?！綜】麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)瞧性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品按照法 律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度?！疤厥夤芾硭幤酚邪踩O(shè)施，藥庫設(shè)置有毒、麻、精藥品專用庫（柜） 酉己有安全監(jiān)控及自動報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）手術(shù)室等有專用保險柜， 有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有麻、精藥品實(shí)行三級管理和五專管理的制度與程序。有麻、精藥品實(shí)行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。有特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案?！綛】符合C，并藥學(xué)

13、部定期對特殊管理藥品檢查，至少每月1次。各相關(guān)科室有相應(yīng)的特殊管理藥品管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行?！続】符合B，并特殊管理藥品管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。4.15.2.5對全院的急救等備用約品 進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與 安全?！綜】有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備 用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時報(bào)損或更換?！綛】符合C，并藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改?！続】符合B，并各科室備用急救等備用藥品

14、統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。4.15.2.6落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥 品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品 調(diào)劑的準(zhǔn)確性?！綜】按醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制 度和操作規(guī)程。藥品調(diào)劑時，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實(shí)行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住 院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管 理，確保質(zhì)量并有記錄。急診有24小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)?！綛】符合C，并有措施避免藥品分裝，如需藥品分

15、裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。對病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定。【A】符合B，并有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。有對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。4.15.2.7制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定?！綜】醫(yī)院配制制劑持有醫(yī)院制劑許可證，取得制劑批準(zhǔn)文號，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用?！綛】符合C，并有主管藥師及以上

16、專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記錄齊全?！続】符合B，并有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄。4.15.2.8有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定?！綜】腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥任病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照靜脈用藥集 中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行改善，有管理制度、 有措施?！綛】符合C，并腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部門集中調(diào)配與供應(yīng)。按照靜脈用藥集 中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與操 作，有相關(guān)工作制度。有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行。有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對不適

17、宜用藥者定 期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。處方合格率99% ；_級庫賬物相符率99.9%。【A】符合B，并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、改進(jìn)措施。4.15.2.9有藥品召回管理制度?！綜】有藥品召回管理制度與處置流程。發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報(bào)告有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集 保留所有原始記錄。及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流 程?！綛】符合C，并對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。對

18、調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施?！続】符合B，并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行?！綜】有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合電子病歷基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn) 綜合管理。有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人 員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3.藥庫和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評分析統(tǒng)計(jì)等?！綛】符合C，并

19、有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新?！続】符合B，并通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時限管理。對改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4.15.3執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。4.15.3.1【C】1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、1臨床診療指南”及臨床規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技路徑等相關(guān)規(guī)定與程序。術(shù)規(guī)范。有醫(yī)師處方符合處方管理辦法相關(guān)要求的制度與程序。有藥師按照處方管理辦法對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體 情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。有超說明書用藥管理的規(guī)定與

20、程序。【B】符合C，并有對1臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符 合?！続】符合B，并有臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對1臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4.15.3.2醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行?！綜】有根據(jù)處方管理辦法，制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方 權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處方 和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。按醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄開具處方，藥品品規(guī)和藥品

21、生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院基 本用藥供應(yīng)目錄一致。處方書與規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥 品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合處方管理辦法規(guī)定?！綛】符合C，并不合理處方1%o處方藥品通用名使用率達(dá)100%o【A】符合B，并定期對處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。4.15.3.3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保 準(zhǔn)確無誤?！綜】經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)

22、囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。4護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。【B】符合C，并1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。2護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！続】符合B，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。4.15.3.4已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！綜】患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。護(hù)理人員對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。所有的用藥信息在出

23、院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！綛】符合C，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。【A】符合B，并1臨床藥師為實(shí)施1臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者建立藥歷。4.15.3.5藥師應(yīng)按照處方管理辦法對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院 有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施?！綜】藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處 方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時與醫(yī)生溝通。調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到四查十對。調(diào)劑過程有第二人核對， 獨(dú)立值班時雙簽字核對。發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代

24、和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為 患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用 藥適當(dāng)性及正確性。有發(fā)藥差錯登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)?！綛】符合C，并有差錯分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。調(diào)劑室年出門差錯率0.01%。由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問 題開展合理用藥宣傳工作。藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價收費(fèi)和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核?！続】符合B，并有促進(jìn)臨床合理用藥

25、持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢 驗(yàn)，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。4.15.3.6【C】開展處方點(diǎn)評，建立藥物使1.有按醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織 用評價體系。健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方220張）和30份出院病歷進(jìn) 行點(diǎn)評。有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評，每個月組織對25%的具有抗 菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、 醫(yī)囑。重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨 床

26、科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例?！綛】符合C，并對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)量 考核目標(biāo)，實(shí)行獎懲管理?！続】符合B，并根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。4.15.4醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物， 并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。4.15.4.1醫(yī)師、藥師按照國家基本 藥物臨床應(yīng)用指南、國 家基本藥物處方集，優(yōu)先 合理使用基本藥物，并有相 應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制?！綜】按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集有關(guān)要求，有優(yōu) 先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。國家基本藥物目錄中的品種優(yōu)先

27、納入藥品處方集”和基本用藥供應(yīng)目 錄?！綛】符合C，并有促進(jìn)國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機(jī)制?！続】符合B，并統(tǒng)計(jì)醫(yī)院用藥，國家基本藥物目錄品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。4.15.5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（重點(diǎn)）4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施?！綜】藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。召開抗菌藥物管理小組會議24次/年。有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！綛】符合C，并有

28、醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報(bào)告。參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。醫(yī)院將1臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！続】符合B，并根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率 不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。(1)門診患者抗菌藥物使用率20%(2 )住院患者抗菌藥物使用率60%有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。4.15.5.2【C】根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院1.有抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”,抗菌藥物分級管理制度”，有明確實(shí)際情況制定”抗菌藥物臨的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。床應(yīng)用和

29、管理實(shí)施細(xì)則和2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和1臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)抗菌藥物分級管理制用技術(shù)支持。度，并檢查落實(shí)情況。3.有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報(bào)告，至少每6個月一次?！綛】符合C，并有特殊管理的抗菌藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用 基本合理。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率230%。藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行 監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！続】符合B，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4.15.5.3落實(shí)

30、各類手術(shù)（特別是I類 清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌 藥物的有關(guān)規(guī)定。【C】有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗 菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制 度?！綛】符合C，并I類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。【A】符合B，并圍術(shù)期預(yù)防感染規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。4.15.5.4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理?！綜】醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī) 療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程 序的制度與程序。

31、【B】符合C，并對抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督?！続】符合B，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。4.15.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良 反應(yīng)記錄在病歷之中。（重點(diǎn)）4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序?！綜】有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān) 測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行1臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存 好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事

32、件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行 政部門和藥品監(jiān)督管理部門。將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。【B】符合C，并有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。對嚴(yán)重用藥錯誤報(bào)告有分析，有整改措施?！続】符合B，并建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行?！綜】有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良 好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！綛】符合C，并有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案

33、流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！続】符合B，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4.15.7配備1臨床藥師，參與1臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。4.15.7.1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的1臨床藥學(xué)工 作?！綜】有根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，建立1臨床藥師制，為1臨床合理用藥提供藥 學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。在藥學(xué)部門設(shè)置1臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制 度和崗位職責(zé)。以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信 息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考?！綛】符合C，并開展處方點(diǎn)評、藥物臨床應(yīng)

34、用評價，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)?！続】符合B，并進(jìn)行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)，有1臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。4.15.7.2按規(guī)定配置臨床專職藥師?！綜】1.1臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入1臨床藥師工作崗位。有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。配備5名以上1臨床藥師，全職專科從事1臨床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室

35、。臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間場5%?！綛】符合C，并每100張病床與臨床藥師配比20.6。在六類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個以上臨床專 業(yè)科室。【A】符合B，并有1臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機(jī)制，提高合理用藥水平。4.15.7.3臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和 有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治 療?！綜】臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作。開展藥學(xué)查房，對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整。參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治。審核本人參與的?？撇?/p>

36、房（區(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥?！綛】符合C，并每位臨床藥師有對患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。每位1臨床藥師有重點(diǎn)患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程?！続】符合B，并醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)1臨床藥師的要求與措施。重點(diǎn) 是疑難、高危、腫瘤患者。4.15.8科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職 責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落頭全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通才報(bào)醫(yī)院藥物安全性

37、與抗菌約物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。4.15.8.1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理 工作?！綜】由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和 安全管理。定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部6門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全院 的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次?！綛】符合C，并對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育。定期向1臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議?！続】符合B，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。對藥劑科有明確的質(zhì)量與1.對藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。安全控制指標(biāo)，科室

38、能開展2.科室開展定期評價活動。定期評價活動，解讀評價結(jié)3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工【B】符合C，并作?？剖颐考径葘β鋵?shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施?！続】符合B，并1.主動征求1臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評價。2.1臨床科室和患者滿意度高。【C】4.15.8.2下面是贈送的合同范本，不需要的可以編輯刪除!教育機(jī)構(gòu)勞動合同范本為大家整理提供，希望對大家有一定幫助。一、培訓(xùn)學(xué)校聘請 籍（外文姓名）（中文姓名）先生/女士小姐為 語教師，雙方本著友好合作精神，自愿簽訂本合同并保證認(rèn)真履行合同

39、中約定的各項(xiàng)義務(wù)。二、 合同期自 年 月 日起年 月日止。I三、受聘方的工作任務(wù)（另附件1 ）四、受聘方的薪金按小時計(jì)，全部以人民幣支付。五、社會保險和福利：I聘方向受聘方提供意外保險。（另附2 ）每年聘方向受聘期滿的教師提供一張 至的來回機(jī)票（金額不超過人民幣 元整）或教師憑機(jī)票報(bào)銷 元人民幣。六、聘方的義務(wù)：I向受聘方介紹中國有關(guān)法律、法規(guī)和聘方有關(guān)工作制度以及有關(guān)外國專家的管理規(guī)對受聘方提供必要的工作條件。對受聘方的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查和評估。I按時支付受聘方的報(bào)酬。七、受聘方的義務(wù)：遵守中國的法律、法規(guī)，不干預(yù)中國的內(nèi)部事務(wù)。遵守聘方的工作制度和有關(guān)外國專家的管理規(guī)定，接受聘方的工作安排

40、、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、 檢查和評估。未經(jīng)聘方同意，不得兼任與聘方無關(guān)的其他勞務(wù)。按期完成工作任務(wù)，保證工作質(zhì)量。遵守中國的宗教政策，不從事與專家身份不符的活動。遵守中國人民的道德規(guī)范和風(fēng)俗習(xí)慣。八、合同的變更、解除和終止：I雙方應(yīng)信守合同，未經(jīng)雙方一致同意，任何一方不得擅自更改、解除和終止合同。I經(jīng)當(dāng)事人雙方協(xié)商同意后，可以變更、解除和終止合同。在未達(dá)成一致意見前，仍應(yīng) 當(dāng)嚴(yán)格履行合同。聘放在下述條件下，有權(quán)以書面形式通知受聘方解除合同: a、受聘方不履行合同或者履行合同義務(wù)不符合約定條件，經(jīng)聘方指出后，仍不改正的。b、根據(jù)醫(yī)生診斷，受聘放在病假連續(xù)30天不能恢復(fù)正常工作的。受聘方在下述條件下，有權(quán)以書面形式通知聘方解除合同:a、聘方未經(jīng)合同約定提供受聘方必要的工作條件。b、聘方未按時支付受聘方報(bào)酬。九、本合同自雙方簽字之日起生效，合同期滿后即自行失效。當(dāng)事人以方要求簽訂新合 同，必須在本合同期滿9