新版神經(jīng)外科體格檢查與觀察要點(diǎn)ppt

1、神經(jīng)外科體格檢查(Cha)與觀察要點(diǎn)第一頁，共四十二頁。神(Shen) 經(jīng) 系 統(tǒng) 體 格 檢 查臨床神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是在系統(tǒng)內(nèi)科體檢的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，要求檢查者做到以下四點(diǎn)：1、認(rèn)真仔細(xì)，取得病人的充分合作。2、依次自頭部顱神經(jīng)上肢胸腹下肢站 立步態(tài)進(jìn)行檢查。3、對(duì)(Dui)危重病人，根據(jù)病情作必要檢查后立即搶救。4、詳細(xì)記錄：精神狀態(tài)、顱神經(jīng)檢查、運(yùn)動(dòng)、反射、感 覺、病理征、小腦體征。第二頁，共四十二頁。第三頁，共四十二頁。意(Yi)識(shí)狀態(tài)清醒：對(duì)外界有正常的反應(yīng)，對(duì)周圍環(huán)境有良好的定向力， 對(duì)事物有正確的判斷力。嗜睡：一種病理的睡眠狀態(tài)，能被輕刺激或言語喚醒，醒后能回答(Da)問題并能配合

2、體檢，但刺激停止后，又復(fù)入睡?；杷盒鑿?qiáng)刺激或高聲呼喚才能喚醒，醒后能作簡(jiǎn)單、模糊的回答刺激停止后又進(jìn)入昏睡?；杳裕簻\：對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，眼球有浮動(dòng)，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：重刺激有反應(yīng)，腱反射消失，光反射遲鈍。深：對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，眼球固定，反射消失，生命中樞機(jī)能也減低。第四頁，共四十二頁。其他意(Yi)識(shí)障礙譫妄：意識(shí)水平下降，精神狀態(tài)更不正常，不能與周圍環(huán)境建(Jian)立正確的接觸關(guān)系，定向力喪失，有錯(cuò)覺幻覺，常躁動(dòng)不安。急性意識(shí)模糊狀態(tài)：表現(xiàn)為嗜睡，意識(shí)范圍縮小，有定向力障礙，注意力不集中，錯(cuò)覺表現(xiàn)突出，以激惹為主與困倦交替出現(xiàn)。第五頁，共四十二頁。特殊意識(shí)障(Zh

3、ang)礙（醒狀昏迷）去皮質(zhì)綜合癥：無意識(shí)的睜眼閉眼，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，呈去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征。保持覺醒-睡眠周期。常見(Jian)于缺氧性腦病。無動(dòng)作性緘默征：對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，出現(xiàn)不典型去腦強(qiáng)直狀態(tài)，肌肉松弛，無錐體束征。覺醒-睡眠周期保留或過度睡眠，伴自主神經(jīng)功能紊亂。第六頁，共四十二頁。顱神(Shen)經(jīng)檢查一、嗅神經(jīng)功能：嗅覺感受器，位于鼻粘膜嗅覺中樞：位于大腦的顳葉檢(Jian)查法：檢查時(shí)閉眼二則鼻孔分別檢查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神經(jīng)的物質(zhì)臨床意義：一側(cè)嗅覺喪失提示同側(cè)嗅球、嗅索或嗅絲的病變最常見于創(chuàng)傷雙側(cè)嗅覺喪失見于蝶鞍附近腫瘤 、感冒。嗅幻覺見于顳葉腫瘤或癲

4、癇的先兆期，嗅覺過敏常見于癔病病人第七頁，共四十二頁。記憶思維情感智(Zhi)能精神狀態(tài)：-有無情感淡漠，沉默欣快，興奮躁動(dòng)，情緒不穩(wěn)，幻覺，錯(cuò)覺，妄想，抑郁，焦慮記憶力：-包括遠(yuǎn)事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹、鐘、車）定向力：-包括對(duì)時(shí)間定向、對(duì)地點(diǎn)定向、對(duì)人物定向.計(jì)算力：-可讓病員做些簡(jiǎn)單的心算，如從100連續(xù)減7.判斷力：-讓病員區(qū)別一些詞義、如矮子和(He)小孩有什么不同，雞和(He)鴨的外形有什么不同等。第八頁，共四十二頁。言語(Yu)障礙言語障礙有二種情況，一種是由構(gòu)音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的.1.構(gòu)音障礙：常伴的神經(jīng)癥狀如不自主運(yùn)動(dòng)，舌肌萎縮，軟腭活動(dòng)障

5、礙等.2.失語：-運(yùn)動(dòng)性失語：能聽懂但說不出，部位左額下回后部.-感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，部位左顳上回后部.-混合性失語：上述二者兼有之.-命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪(Sang)失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側(cè)顳中及下回后部.第九頁，共四十二頁。二、視神(Shen)經(jīng) 功能：視覺感受器：位于視網(wǎng)膜視覺中樞：位于大腦枕葉檢查方法：包括視力、視野、眼底（一）視力：遠(yuǎn)視力：用標(biāo)準(zhǔn)視力掛表近視力：用近視力表數(shù)指及手動(dòng)：當(dāng)患者視力減退到不能準(zhǔn)辨認(rèn)視力 表上最大字體時(shí)，可讓病人在一定距離內(nèi)辨認(rèn)手指的數(shù)目(Mu)，再次之辨別手是否動(dòng).光感：當(dāng)病人不能分出手動(dòng)，請(qǐng)他分辨亮與暗，如無

6、光感則為完全失明.第十頁，共四十二頁。（二(Er)）視野檢查方法：和醫(yī)生的視野作比較，病人與檢查者面對(duì)而坐，相距約65cm，兩人應(yīng)盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。 檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致臨床意義：凡視覺通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有：一側(cè)視神經(jīng)損傷造成一側(cè)偏盲視交叉中部損傷造成兩顳側(cè)偏盲一側(cè)視束造成同側(cè)偏盲部分視放(Fang)射及視中樞損傷造成同側(cè)1/4視野缺損第十一頁，共四十二頁。(三(San) 眼底檢查方法：不擴(kuò)瞳情況下用眼底鏡觀察視神經(jīng)(Jing)乳頭邊緣，形態(tài)，色澤，動(dòng)靜脈比例，及視網(wǎng)膜的情況.臨床意義：視神經(jīng)乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清

7、，靜脈淤血和迂曲，并可見火焰狀出血稱為視乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連及顱內(nèi)出血等使顱內(nèi)壓升高的疾病如視乳頭蒼白，邊緣清晰者，為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于球后視神經(jīng)炎或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)反光增強(qiáng)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜出血見于高血壓和出血性疾病第十二頁，共四十二頁。三、動(dòng)眼、滑車、外展(Zhan)神經(jīng)（1） 功能：支配眼外肌的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)眼神經(jīng)還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和睫狀肌檢查方法眼瞼：注意兩側(cè)眼裂是否對(duì)稱，有否眼瞼下垂，正常人上瞼邊緣復(fù)蓋角膜上部12毫米眼球：觀察有無前突或下陷眼球活動(dòng)或眼震：囑頭不動(dòng)，眼球隨檢查者手(Shou)指上下左右，各方活動(dòng)時(shí)有否眼球不自主有規(guī)律來回

8、運(yùn)動(dòng)眼震（眼震可分為水平，旋轉(zhuǎn)和垂直相）瞳孔：形態(tài)、大小，兩側(cè)是否等大等圓。直徑34mm。2mm瞳孔縮??；5mm瞳孔擴(kuò)大。光反射：（直接、間接）調(diào)節(jié)、輻輳反射：先向遠(yuǎn)處看，然后注視放在眼前僅數(shù)厘米遠(yuǎn)的物體應(yīng)出現(xiàn)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小第十三頁，共四十二頁。動(dòng)眼、滑車、外(Wai)展神經(jīng) （2） 臨床意義動(dòng)眼神經(jīng)麻痹見于顱底腫瘤、結(jié)核性腦膜炎或腦出血合并腦疝顱內(nèi)高壓時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹Horner綜合征見于一側(cè)腦干或頸交感神經(jīng)節(jié)病(Bing)變第十四頁，共四十二頁。四、三(San)叉神經(jīng)分布：第一(Yi)支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、

9、頰部和上唇第三支（下頜支）的感受器分布于下唇及下頜部123第十五頁，共四十二頁。五、三叉(Cha)神經(jīng)檢查方法：感覺：檢查面部?jī)蓚?cè)第、支配區(qū)及面中間和周邊的痛溫觸覺。運(yùn)動(dòng)：請(qǐng)病人咬牙，觸摸雙側(cè)咀嚼肌，張口觀察下頜有否偏斜反射：角膜反射、下頜反射臨床意義：在三叉神經(jīng)有刺激性病變時(shí)，可在三個(gè)分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點(diǎn)，按壓時(shí)?？烧T發(fā)疼痛，又稱觸發(fā)點(diǎn)、誘發(fā)點(diǎn)。三叉神經(jīng)痛常見的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關(guān)節(jié)(Jie)病變、顱底損傷、腫瘤等第十六頁，共四十二頁。六、面神(Shen)經(jīng)功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺檢查方法：運(yùn)動(dòng)：囑病人

10、做(Zuo)皺額，閉眼，露齒，鼓腮及吹口哨動(dòng)作。味覺：檢查舌前23的味覺。臨床意義：面神經(jīng)麻痹分中樞型和周圍型，中樞型常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經(jīng)纖維瘤等引起第十七頁，共四十二頁。七(Qi)、聽神經(jīng)功能：包括耳蝸神經(jīng)（司聽覺）和前庭神經(jīng)（司平衡）感受器：位于內(nèi)耳 中樞：位于大腦顳葉檢查方法：林尼（Rinne）試驗(yàn)韋伯（Weber）試驗(yàn)前庭神經(jīng)功能檢查：病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，觀察病人睜眼(Yan)、閉眼(Yan)時(shí)能否站穩(wěn)臨床意義：傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾第十八頁，共四十二頁。八(Ba)、舌咽及迷走神經(jīng)功能：舌咽神經(jīng)司舌后1/3和咽部的一般感

11、覺和味覺，并支配軟腭和咽肌的運(yùn)動(dòng)；迷走神經(jīng)司咽喉的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核：位于延髓檢查方法：運(yùn)動(dòng)：觀察聲音有否嘶啞，帶鼻音，有無飲水咳嗆，觀察懸雍垂及軟腭的活動(dòng)情況。反射(She)：咽反射(She)味覺：舌后13味覺為舌咽神經(jīng)支配。臨床意義：真性球麻痹見于腦干腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎和鼻咽癌轉(zhuǎn)移等假性球麻痹見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等第十九頁，共四十二頁。九(Jiu)、副神經(jīng)功能：支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動(dòng)作的斜方肌和胸鎖乳突肌神經(jīng)核：位于延髓和頸髓上段檢查方法：轉(zhuǎn)頸，聳肩檢查胸銷乳突肌和斜方肌肌力。臨床意義：一側(cè)副神經(jīng)或核受損時(shí)，該側(cè)肩下垂，聳肩無力，且(Qie)頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于副神經(jīng)損傷和頸

12、椎骨折等一側(cè)副神經(jīng)核以上部位損傷時(shí)，僅有對(duì)側(cè)肩下垂和聳肩困難，而轉(zhuǎn)頭正常，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾病第二十頁，共四十二頁。十、舌下(Xia)神經(jīng)功能：支配舌肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核：位于延髓并受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)支配檢查方法：讓病人伸舌，觀察伸出方向和(He)有無舌肌畏縮臨床意義：周圍性舌下神經(jīng)麻痹見于多發(fā)性神經(jīng)炎和脊髓灰質(zhì)炎中樞性舌下神經(jīng)麻痹見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾患等第二十一頁，共四十二頁。感覺功(Gong)能檢查（1） 感覺要求自身二側(cè)比較，遠(yuǎn)端和近端比較，在病人較安靜配合的情況下仔細(xì)檢查，檢查部位暴露良好.*淺感覺：-痛覺：用大頭針輕刺皮膚，每次輕重程度盡量一致。-觸覺：用棉絮在皮膚上輕輕

13、掠過。-溫度覺：冷水010，溫水4050交叉地接觸病人 皮膚*深感覺-位置覺：檢查者以5左右的幅度，輕輕移動(dòng)病人的手指和足趾關(guān)節(jié)，請(qǐng)病人說出移動(dòng)方向。-振動(dòng)覺：將(Jiang)128赫的音叉振動(dòng)后置于骨隆起處，讓病人說出振動(dòng)的感覺和持續(xù)時(shí)間第二十二頁，共四十二頁。第二十三頁，共四十二頁。第二十四頁，共四十二頁。感覺功能(Neng)檢查（2） 復(fù)合感覺：定位覺：用手指指出被觸部位，正常(Chang)不超過1cm。二點(diǎn)辨別覺：測(cè)出能區(qū)別出二點(diǎn)的最小距離圖案覺：用鈍物在皮膚上畫簡(jiǎn)單圖形，請(qǐng)病人識(shí)別。形體覺：憑著手撫摸一種物體，講出該物體形狀、內(nèi)容第二十五頁，共四十二頁。運(yùn)動(dòng)功(Gong)能檢查（1）

14、 隨意運(yùn)動(dòng)功能檢查定義：隨意運(yùn)動(dòng)是指受意識(shí)支配的動(dòng)作，由骨骼肌收縮(Suo)來完成檢查法：分主動(dòng)法和被動(dòng)法主動(dòng)法是病人做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以觀察其肌力和活動(dòng)范圍被動(dòng)法是醫(yī)師給病人某肢體以適當(dāng)阻力讓其抵抗以測(cè)定其肌力為了了解各肌肉收縮時(shí)的強(qiáng)度，便于分析和觀察疾病，常用六級(jí)分級(jí)法以記錄肌力大小第二十六頁，共四十二頁。運(yùn)(Yun)動(dòng)功能檢查（2） 肌力檢查檢查部位上肢：三角肌，肱二、三頭肌，伸、屈腕肌，握力，對(duì)指肌力。下肢：髂腰(Yao)肌，股四頭肌，股二頭肌，脛前肌，腓腸肌，伸、屈趾肌。六度分級(jí)法0度：無肌肉收縮活動(dòng)1度：可看到或觸到有肌肉收縮活動(dòng)，但無關(guān)節(jié)活動(dòng)2度：所產(chǎn)生的動(dòng)作不能勝過其肢體的重力3度：

15、可抵抗地心引力而活動(dòng)4度：稍能抵抗檢查者的阻力5度：正常肌力第二十七頁，共四十二頁。癱瘓的類(Lei)型（癱瘓肢體）單(Dan)癱大腦皮層病變偏癱大腦內(nèi)囊病變交叉癱腦干病變截癱脊髓病變第二十八頁，共四十二頁。運(yùn)動(dòng)功能(Neng)檢查（3） 肌張力檢查檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同速度和幅度來回活動(dòng)，注意所感到的阻力。異常表現(xiàn)：肌張力高： 折刀樣：見于錐體束病變 鉛管樣：見于錐體外(Wai)系病變 齒輪樣：見于帕金森氏病肌張力低第二十九頁，共四十二頁。運(yùn)動(dòng)功能檢(Jian)查（4） 中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別中樞性癱瘓包括皮質(zhì)型、內(nèi)囊型、腦干型、脊髓型四種(Zhong)，其

16、與周圍性癱瘓的鑒別見下表： 中樞性癱瘓周圍性癱瘓肌張力 增強(qiáng) 減弱或消失肌萎縮 無有反射 增強(qiáng)或亢進(jìn) 減弱或消失病理反射 有無第三十頁，共四十二頁。不(Bu)隨意運(yùn)動(dòng)（不(Bu)自主運(yùn)動(dòng)）震顫1、靜止性震顫：震顫麻痹(Bi)2、老年性震顫：腦動(dòng)脈硬化癥3、動(dòng)作性震顫：小腦疾患4、撲翼樣震顫：肝昏迷、尿毒癥、肺性腦病。 5、小震顫：甲亢舞蹈樣運(yùn)動(dòng)手足徐動(dòng)：腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性等。- 手足抽動(dòng)：低鈣血癥、堿中毒等。摸空征：腦膜炎、肝昏迷等第三十一頁，共四十二頁。運(yùn)動(dòng)功能檢(Jian)查（6） 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：任何主動(dòng)運(yùn)動(dòng)必須由主動(dòng)肌、拮抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的共同協(xié)調(diào)才能完成。主

17、動(dòng)肌前庭神(Shen)經(jīng)、視神(Shen)經(jīng)、深感覺、錐體外系參與作用動(dòng)作才能得以協(xié)調(diào)與平衡。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變協(xié)調(diào)動(dòng)作即會(huì)出現(xiàn)障礙，稱共濟(jì)失調(diào)。第三十二頁，共四十二頁。-1、指鼻試驗(yàn)：作伸直的(De)示指用不同的(De)方向和速度觸及鼻尖。2、誤指試驗(yàn)：伸開兩個(gè)食指，向前方中心移動(dòng)使之相碰。3、跟-膝-脛試驗(yàn)：仰臥，將一側(cè)下肢抬起，然后將足跟擺在對(duì)側(cè)膝蓋上，沿脛前前沿下滑。4、快復(fù)輪替試驗(yàn)：快速、反復(fù)地作前臂的內(nèi)旋外旋來回動(dòng)作。5、反跳試驗(yàn)：囑用力屈肘，檢查者握其腕部使其伸直，后突然松手。6、起坐試驗(yàn)（聯(lián)合屈曲征）：患者仰臥，雙手交叉于胸前而坐起。正常雙腿下壓。7、閉目難立癥（Romberg

18、s癥）：請(qǐng)病人直立，雙足并攏，先睜眼再閉眼。第三十三頁，共四十二頁。運(yùn)(Yun)動(dòng)功能檢查（7） 共濟(jì)失調(diào)的臨床意義：1、小腦性共濟(jì)失調(diào)：見于小腦腫瘤、小腦炎2、前庭共濟(jì)失調(diào)：見于Meniere病、橋小腦角綜合征等3、感覺性共濟(jì)失調(diào)：見于感覺系統(tǒng)病變?nèi)缍喟l(fā)性神經(jīng)炎、亞急性脊髓后側(cè)索聯(lián)合病變、脊髓空洞癥及(Ji)腦部病變等第三十四頁，共四十二頁。神經(jīng)(Jing)反射檢查 （1） 淺反射：角膜反射：直、間接角膜反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變直接反射消失，間接反射存在見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓深昏迷病人角膜反射消失腹(Fu)壁反射 上 T 7、8 中 T 9、10 下 T 11、12 提睪反射 L 1、2跖

19、反射 S 1、2肛門反射 S4-5深反射：肱二頭肌反射 C5-6肱三頭肌反射 C6-7橈骨骨膜反射 C5-6膝腱反射 L2-4跟腱反射 S1-2腱反射：-消失 +遲鈍 +正常 +活躍 +亢進(jìn)第三十五頁，共四十二頁。神經(jīng)反(Fan)射檢查（2）椎體束征檢查伸性病理征： Babinski,Chaddock,OppenheimGordon. 屈性病理征：Hoffmann,Rossolimo. Lasegue（拉賽(Sai)克）征：又名坐骨神經(jīng)受刺激征腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直克氏癥：Kernig布氏癥:Brudginski陣攣：髕陣攣踝陣攣第三十六頁，共四十二頁。植(Zhi)物神經(jīng)功能檢查眼心反射(She)體位交換試驗(yàn)豎毛反射皮膚劃痕征白色劃紋征：提示交感神經(jīng)興奮性增高紅色劃紋征：提示副交感神經(jīng)興奮性增高病理性步態(tài)：闊基步態(tài)、鴨步態(tài)、剪刀步態(tài)、拖曳步態(tài)、蹣跚步態(tài)、慌張步態(tài)、小步態(tài)第三十七頁，共四十二頁。病(Bing)理反射錐體束受損失去