單肺通氣策略-李成輝-XXXX最終版

1、單肺通氣麻醉低氧血癥的處理策略1低氧血癥的定義A decrease in arterial hemoglobin oxygen saturation (SaO2) to less than 90%, occurred in patients whose lungs were ventilated with a fraction of inspired oxygen (FiO2) greater than 0.5. Anesth Analg. 2001 Apr;92(4):842-72單肺通氣后 PaO2的變化過程Anesth Analg 2000; 90:28343單肺通氣后Qs/Qt的變化過

2、程Korean J Anesthesiol 2012 March 62(3):256-2594麻醉方式的影響B(tài)r J Anaesth 2007; 98: 539445單肺通氣低氧血癥的預測術前Va/Qc顯像提示術側肺通氣或灌注百分比高雙肺通氣時氧分壓低（尤其是側臥后雙肺通氣時氧分壓)右側手術術前肺功能差6預測術后呼吸并發(fā)癥最有效檢查：1秒用力呼氣量的術后預計值（ppoFEV1）1秒用力呼氣量的術后預計值(ppoFEV1)ppoFEV1=術前FEV1(1被切除的有功能的肺組織)ppoFEV1% 40% - 無或伴有輕微并發(fā)癥ppoFEV1% 30% - 術后需機械通氣支持7肺一氧化碳彌散量術后預

3、測值(ppoDLco)N Engl J Med2003;348:2059. ppoDLco=術前DLco(1被切除的有功能的肺組織)ppoDLco% 20 耐受手術，并發(fā)癥 0-10%40%、手術結束清醒、肢體溫暖手術室內拔管ppoFEV1 % 30%、運動耐力及肺實質功能超過高風險閾值根據病情可手術室內拔管VO2 max (ml/kg/min) 20 耐受手術，并發(fā)癥少。不滿足心肺功能及肺實質功能的最低標準術后分階段脫機使用硬膜外鎮(zhèn)痛可考慮早期拔管極高死亡率ppoFEV1 % 30%ppoDLco% 30%VO2max 15% 術 前101112傳統(tǒng)通氣策略保護性通氣策略Vs1131、傳統(tǒng)通

4、氣策略定義：OLV期間采用接近雙肺通氣時的潮氣量評價：通氣側肺完全膨脹，有利于動脈氧分壓的改善和二氧化碳的排出。大潮氣量造成肺損傷？2、保護性通氣策略：定義：較小潮氣量（tidal volumes, VT）和呼氣末正壓通氣（PEEP）評價：避免肺的過度膨脹和塌陷，降低通氣誘導肺損傷和和肺不張降低氣道壓力和氣道阻力減少炎性因子釋放、抑制炎癥反應，減輕肺部和全身炎癥損傷對動脈氧合功能影響?Br J Anaesth.2010; 105 (S1): i10816Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64對兩種通氣策略的一般認識14保護性通氣策略的呼吸參數(shù)潮氣量：5-6mL/k

5、g峰壓： 35cm H2O平臺壓： 25cm H2OPEEP 值：5cm H2O (COPD病人: 不加PEEP)通氣頻率：根據CO2水平調節(jié)15Perioperativelungprotectionstrategies in cardiothoracic anesthesia: are they useful?Patients are at risk for several types oflunginjury in the perioperative period. These injuries include atelectasis, pneumonia, pneumothorax, b

6、ronchopleural fistula, acutelunginjury, and acute respiratory distress syndrome. Anesthetic management can cause, exacerbate, or ameliorate most of these injuries.Lung-protectiveventilationstrategies using more physiologic tidal volumes and appropriate levels of positive end-expiratory pressure can

7、decrease the extent of this injury. Anesthesiol Clin 2012 Dec;30(4):607-2816保護性通氣策略是否可取52 cases were investigated. A protective ventilatory strategy decreases the proinammatory systemic response after esophagectomy, improves lung function, and results in earlier extubation.9 ml/kg without PEEPVs.5ml

8、/kg with 5cmH2O PEEPAnesthesiology 2006; 105:9119100名行肺葉切除術患者，與傳統(tǒng)通氣組相比，保護性通氣組術后預后較好，肺功能障礙（肺不張或PaO2/FIO25 cm H2O Br J Anaesth.2012;108;1022-17 60名行電視胸腔鏡的患者。在OLV期間，與大潮氣量相比，小潮氣量（無論是否配合使用PEEP）都顯著降低 PaO2/FiO2 比值， 增加低氧血癥的發(fā)生率。10ml/kg Vs. 6ml/kgVs.6ml/kg+ 5cmH2O J Anesth.2012; 26(4); 568-73 20PEEP在單肺通氣中的效果A

9、nn Card Anaesth. 2011 14:183-7.21PEEP在單肺通氣中的效果 PEEP未顯示出明顯改善氧合功能的臨床效果，也沒有任何術前參數(shù)能預測應用PEEP后的機體的反應性Ann Card Anaesth. 2011 14:183-7.22Protective Mechanical Ventilation during General Anesthesia for Open Abdominal Surgery Improves Postoperative Pulmonary FunctionAnesthesiology2013Jun;118(6):1307-1321.目的Th

10、e effectiveness of protective mechanical ventilation during open abdominal surgery方法Prospective randomized, open-label, clinical trial performed in 56 patients scheduled to undergo elective open abdominal surgery lasting more than 2h.分組： 1. standard ventilation strategymechanical ventilation: Vt 9 m

11、l/kg +zero-PEEP 2. protective ventilation strategy: Vt 7 ml/kg + 10 cm H2O PEEP + recruitment maneuvers 指標：術后1, 3, 5 天的 1. Modified Clinical Pulmonary Infection Score 2. gas exchange, 3. pulmonary functional tests 結果 術后1, 3, 5 天的吸空氣時動脈氧分壓 77.1 13.0 vs 64.9 11.3 (P = 0.0006), 80.5 10.1 versus 69.7 9.

12、3 (P = 0.0002) 82.1 10.7 versus 78.5 21.7 (P = 0.44) Modified Clinical Pulmonary Infection Score was lower in the protective ventilation strategy at days 1 and 3. 23術后1、3、5天的PaO2和SpO224改良肺感染評分和病理X線發(fā)生率Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1307-1321. mCPIS：Modified Clinical Pulmonary Infection Score25術側肺CPA

13、P226CPAP 改善氧合，減輕非通氣肺復張性損傷CPAP在單肺通氣中的效果(保持在5cmH2O左右，壓力不應大于10 cmH2O )27通氣側肺PEEP+非通氣側肺CPAP通氣側肺非通氣側肺較有效的簡單易行的方法低潮氣量 (6-8ml/kg) PEEP (5-10 cm H2O)給予CPAP (3-5cmH2O)28 研究發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡手術OLV期間，對術側肺給予2cm H2O 的CPAP幾乎不影響胸腔鏡手術過程，可以改善動脈氧合，利于術野暴露，外科醫(yī)生的滿意率高達90%。Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(6):899-902 CPAP是否影響手

14、術操作 觀察不同CPAP的值對OLV期間動脈氧合和肺內分流的影響。結果顯示，OLV期間給予術側肺6 cm H2O CPAP可以有效的提高動脈氧合而不影響手術操作。 J Anesth.2012; 26(4); 568-7329提高CPAP的變通方法選擇性術側支氣管肺段通氣：在胸腔鏡手術中，選擇性地將4mm的纖支鏡直接插入術側肺的支氣管肺段（遠離手術區(qū)域），5 L/min氧氣通過纖支鏡的吸引通道持續(xù)吹入20s。最終患者動脈氧合功能正常，術野暴露影響輕微。需要充分的了解氣管的解剖結構，與外科醫(yī)生密切的合作，觀察外科腔鏡顯示屏了解該肺段的復張情況 。J Cardiothorac Vasc Anesth

15、.2009;23(6):850-2間歇性小容量氧氣吹入法：將氧氣管接到雙腔支氣管導管非通氣側肺的無菌濾器上。濾器末端封閉2s，開放8s，每分鐘6次一共持續(xù)5min，將2 L/min 氧氣輸送到非通氣側肺，產生短暫的氣道正壓和肺復張。在OLV期間，10名受試者SpO2平均增加7.2%。重要的是，這種方法極少發(fā)生肺運動而且不影響術野暴露。 Anaesth Intensive Care.2009;37(3):432-430PEEP、CPAP及二者聯(lián)合應用效應基礎值(MeanSD)PEEP(MeanSD)CPAP(MeanSD)PEEP+CPAP(MeanSD)PO2(mmHg)128.137.519

16、7.8 32.9*212.6 15.9*222.0 42.8 *Qs/Qt(%)33.2 6.822.9 5.6*22.8 5.9*24.1 6.4*與基礎值相比，P0.05.J Clin Anesth.2001; 13(7): 473-731通氣模式的選擇332PCV與VCV兩種通氣模式觀察110名胸科手術的患者，在進行OLV期間不同通氣模式對動脈氧合功能的影響在相同潮氣量下，兩種通氣模式對OLV期間以及術后早期的動脈氧合的影響無顯著差異。 J Cardiothoracic Vascu Anesth.2009;23(6):770-4對15名患者進行研究，在潮氣量不變的情況下，VCV后緊接著行

17、PCV，通氣20 min后同時測呼吸回路和通氣側肺主支氣管內的壓力，OLV期間，PCV減少最大氣道壓力主要是由于降低了呼吸回路的壓力，而與通氣側肺主支氣管氣道壓力的減少關系不大。 Br J Anaesth.2010;105(3):37738141 例患者在行胸腔鏡手術OLV期間，PCV與VCV兩種通氣模式對動脈氧合影響不大，但PCV可以降低最大氣道壓。J Cardiothorac Surg. 2010;5:9933肺泡復張策略434肺泡復張策略的定義及效果Acta Anaesthesiol Scand .2008;52(6):766-75J Cardiothorac Vasc Anesth.2

18、009;23(4):506-8定義肺泡復張策略（alveolar recruitment strategy, ARS）是指通過增加跨肺壓使不張的肺泡單位重新開放的過程效果OLV期間ARS可使通氣側肺更多萎陷肺泡復張，改善通氣側肺的V/Q比值，防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張，改善術中動脈氧合3542例患者在胸外科手術OLV前（雙肺通氣時）預先給予ARS（10次手控通氣，峰壓以40cm H2O為限，然后繼以15cm H2O的PEEP行雙肺通氣，潮氣量10ml/kg, 吸呼比1：2，頻率8-10次/分，持續(xù)至OLV開始）。此方法能夠有效的改善此后整個OLV期間的動脈氧合。Eur J Anaes

19、thesiol.2011;28(4):298-302單肺通氣前肺泡復張術20例患者在胸外科手術OLV前和結束后給予ARS（10次手控通氣，平臺壓以40cm H2O為限，然后繼以20cm H2O的PEEP行雙肺通氣，潮氣量10ml/kg, 吸呼比1:2，頻率8-10次/分在OLV開始前的雙肺通氣期間實施ARS，可以提高此后OLV的通氣效率，減少肺泡無效腔，改善動脈氧合。Br J Anaesth.2012;108(3):517-24 36肺泡復張策略British Journal of Anaesthesia 108(3): 517-24(2012)37對肺泡復張策略的不同觀察結果Br J Ana

20、esth.2010;104(5):643-7There was no significant difference in the change in (a-a)DO2 between the groups (P=0.82).Postoperative oxygenation is not improved by a combination of a lung recruitment manoeuvre and maintenance of a positive airway pressure until extubation. Study22 patients 麻醉結束前30 min ，40

21、cm H2O加壓呼吸 15 s 然后 10 cm H2O PEEP、10 cm H2O CPAP一直到拔管Control22 patients， no lung recruitment manoeuvre38The immune response toone-lung-ventilationis not affectedby repeated alveolar recruitment manoeuvres in pigsMinerva Anestesiol 2013Jun;79(6):590-603目的Evaluates pulmonary immune effects of alveolar

22、 recruitment manoeuvres (ARM), conventionalventilation, and airway manipulation方法Twenty-two piglets (27.3 kg)分組： spontaneous breathing (N.=4), two-lungventilation(TLV, N.=6), OLV with propofol (6 mg/kg/h, N.=6) OLV with desflurane anesthesia (1MAC, N.=6)呼吸參數(shù)：VT=10 mL/kg, FIO2=0.4, PEEP=5 cmH2O. OLV

23、was performed by left-sided bronchial blockade. ARM (40 mbar for 10 s) was applied before and after each airway manipulation. 檢測：Cytokines and mRNA-expression : immunoassays , and semi-quantitative RT-PCR in alveolar lavage fluids, serum and tissue samples prior to and after OLV (TLV in controls).結果

24、與結論ARM, standard TLV and repetitive BAL do not additionally contribute tolunginjury resulting from OLV for thoracic surgery in healthy porcine lungs. OLV induces expression of interleukin-8-mRNA in alveolar cells, which is not modulated by different anesthetic drugs39其他通氣方法540高頻噴射通氣HFJV OLV期間通氣側肺行HF

25、JV可以改善患者的動脈氧合，有利于CO2的排出。J Cardiothorac Vasc Anesth.2009;23(6):846-9OLV期間應用術側肺CPAP配合通氣側肺HFPV比單獨實施CPAP能更好的改善動脈氧合，且不影響術野暴露。J Anesth.2010;24(1):17-23 41高頻噴射通氣對手術操作的影響Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 12(2011) 899-902手術醫(yī)生滿意度42HFJV對血流動力學和氧合的影響Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 1

26、2(2011) 899-902手術醫(yī)生滿意度43夾閉術側肺動脈及擠壓術側肺夾閉術側肺動脈是預防治療OLV期間嚴重低氧血癥的傳統(tǒng)的方法，其作用原理是通過減少術側肺的血流量來減少肺內分流，進而改善V/Q比值，改善動脈氧合。OLV期間請外科大夫使用肺牽引器擠壓術側肺不但可以改善術野暴露，還可以提高動脈氧合，但此法可能會減少心輸出量。 對20例行食管切除的患者在OLV期間進行了術側肺擠壓術聯(lián)合靜脈注射麻黃素的研究。結果表明術側肺擠壓聯(lián)合麻黃素的應用可以改善心輸出量和全身氧供J Anesth, 2010;24(1):17-23 44術中需注意的其它問題用纖支鏡確認雙腔管位置檢查血流動力學狀態(tài)盡量減少純氧通氣時間精細調控液體出入量-液體過量易導致通氣肺的肺水腫氧化亞氮的使用可能有一定負面影響肺萎陷，肺動脈壓 輕度抑制HPV如需使用吸入麻醉藥，應降低劑量，地氟醚對HPV影響最小，七氟醚次之藥物：一氧化氮（5-40 ppm） NO合成酶抑制劑 一氧化碳 阿米三嗪(增強HPV反應)；前列腺素E1；伊洛前列素霧化吸入體位：側臥位優(yōu)于平臥位Anesth Analg 2000; 90:283445術后鎮(zhèn)痛的效應應在術前制定術后鎮(zhèn)痛策略硬膜外鎮(zhèn)痛可以明確減少呼吸并發(fā)癥胸段硬膜外局麻藥和阿片類合用加強運動時鎮(zhèn)痛作用改