心外ICU護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)詳解

1、 2014年心外ICU 護(hù)理(hl)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目 共十九頁項(xiàng)目： ICU術(shù)后患者氣管插管非計(jì)劃(jhu)拔管的預(yù)防主題：識(shí)別術(shù)后患者氣管插管非計(jì)劃拔管發(fā)生的危險(xiǎn)因素降低術(shù)后患者氣管插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率減輕氣管插管非計(jì)劃拔管后對(duì)患者造成的不良影響共十九頁Unplanned extubation is defined as病人在計(jì)劃性拔管之前自行拔管或處置(chzh)病人操作過程中意外拔管。非計(jì)劃性拔管（UEX）Krinsley JS, Barone JE. The drive to survive: unplannedextubation in the ICU. Chest. 2005;1

2、28(2):560-566.共十九頁UEX發(fā)生率1.06% and 4.86% （ Australia， Between 1995 and 2002 ）32.14% in the MICU/CCU and 2.32% in the surgical ICU 2UEX發(fā)生率從2.8-22.5%不等（in the literature ）其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于其他意外法國中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)成員對(duì)426例機(jī)械通氣的患者進(jìn)行2個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)(fxin)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次UEX58.3% of these patients required reintubation

3、 1L L Phoa, W Y Pek, W S Yap, A Johan. Unplanned Extubation: A Local Experience. Singapore Med J 2002 Vol 43(10) : 504-508.Amy L. Richmond, RN, CCRN Dena L. Jarog, Unplanned Extubation in Adult Critical Care. CRITICALCARENURSE Vol 24, No. 1, FEBRUARY 2004,32-37.Intensive Crit Care Nurs. 2005 Apr;21(

4、2):65-75.Reporting unplanned extubation.選題(xun t)依據(jù)共十九頁選題(xun t)依據(jù) 氣管插管非計(jì)劃性拔管的影響患者方面：上氣道創(chuàng)傷、血壓低/高、心律不齊、 心臟驟停/死亡、二次插管、困難插管、急診氣管切開、延長機(jī)械通氣時(shí)間、延長ICU滯留時(shí)間、延長住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)成本、增加死亡率護(hù)理方面：護(hù)理不良事件、加重護(hù)理人員的心理負(fù)擔(dān)、為防止意外脫管對(duì)患者過度約束(yush). 氣管插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率是衡量ICU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。共十九頁科室(ksh)現(xiàn)狀 2014年4月-6月，心外ICU共收治各類心臟手術(shù)患者450例，術(shù)后患者全部攜帶有氣

5、管插管，手術(shù)時(shí)間不等（2小時(shí)-12小時(shí)），年齡(ninlng)跨度大（6個(gè)月- 83歲），術(shù)后帶機(jī)時(shí)間不一（1小時(shí)-504小時(shí)）。 氣管插管非計(jì)劃拔管7例，占1.56%。7名非計(jì)劃拔管患者，3名因病情危重需要緊急二次插管，其余4名經(jīng)嚴(yán)密觀察生命體征情況，無需再次插管。7名患者在積極治療護(hù)理下均順利轉(zhuǎn)出ICU，無一例患者因氣管插管非計(jì)劃拔管死亡。共十九頁問卷調(diào)查 共發(fā)放問卷50份，回收有效問卷50份，總結(jié)(zngji)調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，氣管插管非計(jì)劃拔管常發(fā)生在：護(hù)理人員相對(duì)較少的時(shí)間段，如輪換吃飯時(shí)間、護(hù)理人員暫時(shí)不在床邊時(shí)，如接手術(shù)、做治療(zhlio)或在隔壁床護(hù)理時(shí)；非計(jì)劃拔管時(shí)患者多為煩躁

6、，不配合，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不到位狀態(tài)；非計(jì)劃拔管時(shí)患者約束大都為不牢固或固定方式不恰當(dāng)狀態(tài)；管道固定不妥當(dāng)，更換膠布、翻身、搬動(dòng)時(shí)易脫出。共十九頁 缺陷原因 缺陷票數(shù) 累計(jì)百分比 可控項(xiàng)目氣管插管固定不當(dāng)50100%鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不到位4590%患者肢體約束不當(dāng)50100%術(shù)前宣教不到位4080%人機(jī)對(duì)抗2040%管道安全知識(shí)缺乏3672%護(hù)理人員缺乏2550%/80、20法則(fz)共十九頁目標(biāo)(mbio)設(shè)定術(shù)后患者氣管插管非計(jì)劃(jhu)拔管發(fā)生率目標(biāo)設(shè)定為1%氣管插管非計(jì)劃拔管后再次插管發(fā)生率為0共十九頁策略(cl)根據(jù)本科(bnk)室具體情況： 制定心外ICU氣管插管護(hù)理規(guī)范 制定心外ICU氣

7、管插管拔管流程 制定心外ICU氣管插管非計(jì)劃拔管應(yīng)急預(yù)案 規(guī)范氣管插管患者的氣管插管固定方法 規(guī)范氣管插管患者的肢體約束方法 熟練運(yùn)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分工具加強(qiáng)術(shù)前宣教與患者心理護(hù)理共十九頁氣道小組成員(chngyun)及分工姓名性別年齡職稱分工女40副主任護(hù)師提出問題女31主管護(hù)師過程控制男27護(hù)師資料收集女27護(hù)師資料統(tǒng)計(jì)女25護(hù)士術(shù)前宣教女24護(hù)士患者術(shù)后干預(yù)女29護(hù)師患者術(shù)后干預(yù)男25護(hù)師患者術(shù)后干預(yù)女22護(hù)士患者術(shù)后干預(yù)女23護(hù)士患者術(shù)后干預(yù)女22護(hù)士患者術(shù)后干預(yù)共十九頁對(duì)照組（改善前）觀察組（改善后）選樣方法樣本量及來源2014年4-6月手術(shù)患者2014年7-8月手術(shù)患者干預(yù)措施常規(guī)護(hù)

8、理按預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行護(hù)理病人入選研究標(biāo)準(zhǔn)為：采取體外、非體外循環(huán)的方式(fngsh)進(jìn)行先天性心血管手術(shù)、瓣膜性心臟病手術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)；術(shù)后返心外ICU攜帶氣管插管患者；研究對(duì)象(duxing)與方法組別項(xiàng)目共十九頁對(duì)所有手術(shù)患者進(jìn)行健康宣教，采用多種方式如：ICU患者宣教手冊(cè)、PPT影像(yn xin)資料、康復(fù)病友現(xiàn)身說法等，使患者明白術(shù)后攜帶氣管插管的重要性及如何配合。術(shù)前（病房(bngfng)階段）術(shù)中（手術(shù)階段）正確實(shí)施氣管插管，固定牢固，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)無移位或脫出術(shù)后（ICU階段）成立氣道管理小組；制定氣道小組工作職責(zé)；制定心外ICU氣管插管的危險(xiǎn)因素評(píng)估制度；制定氣管

9、插管的護(hù)理規(guī)范；制定預(yù)防氣管插管非計(jì)劃性拔管的流程；具體措施共十九頁全員學(xué)習(xí)，規(guī)范化培訓(xùn)(pixn)理論學(xué)習(xí)臨床操作ICU工作步驟(bzhu)與方法第一步：規(guī)范化培訓(xùn)共十九頁患者手術(shù)(shush)結(jié)束返回心外ICU時(shí),護(hù)士立即評(píng)估患者氣管插管情況,并記錄于護(hù)理記錄單；每天交接班時(shí)評(píng)估患者氣管插管（氣管插管置管長度、氣囊壓力、固定牢固度等）情況帶機(jī)且鎮(zhèn)靜患者每日喚醒更換氣管插管膠布時(shí)清醒患者說明原因，取得患者配合，護(hù)士雙人配合更換對(duì)具有氣管插管非計(jì)劃拔管高風(fēng)險(xiǎn)患者加強(qiáng)評(píng)估，重點(diǎn)交接班第二步：實(shí)施(shsh)ICU工作步驟與方法共十九頁全員重視，執(zhí)行力度強(qiáng)每月總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決一旦發(fā)生氣管插管非計(jì)劃拔管，按流程(lichng)沉著應(yīng)對(duì)，事后積極分析原因，查找不足ICU工作(gngzu)步驟與方法第三步：加強(qiáng)監(jiān)管共十九頁工作進(jìn)度護(hù)理質(zhì)量(zhling)持續(xù)改進(jìn)-降低氣管插管非計(jì)劃拔管率時(shí)間進(jìn)度表共十九頁可以(ky)放公司LOGO 謝 謝！ 共十九頁內(nèi)容摘要2014年心外ICU。Unplanned extubation is defined as。病人在計(jì)劃性拔管之前自行拔管或處置病人操作過程中意外拔管。UEX發(fā)生率從2.8-22.5%不等（in the literature ）。法國中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)成員對(duì)426例機(jī)械通氣的患者進(jìn)行2個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)46