醫(yī)學(xué)專題胸痛與心悸

1、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；見于瘧疾、急性腎盂腎炎等?；魺?： 體溫在3940以上水平持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過1 。見于傷寒、大葉性肺炎。疼痛泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校內(nèi)科教研室吳晴翼2021/7/20 星期二3copyright 2006 All Rights Reserved疼 痛總論1頭痛2胸痛3腹痛4總論-1、定義疼痛是臨床常見癥狀疼痛具有保護(hù)作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克疼痛是你的身體在呼救2、發(fā)生機(jī)制各種刺激（物理或化學(xué)性） 致痛物質(zhì) 游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū) 疼痛(酸痛、絞痛、悶痛、

2、刀割樣痛等)傳導(dǎo)途徑致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物，包括：乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等。痛覺傳導(dǎo)途徑：(頭面)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)丘腦束 (軀干)外周神經(jīng) (內(nèi)臟)交感神經(jīng) 脊髓后根 (氣管、食管)迷走神經(jīng)脊髓丘腦束大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)3、疼痛的類型 （根據(jù)發(fā)生部位和傳導(dǎo)途徑）1）.皮膚（軀體）疼痛 定位明確 雙重痛感：先刺痛 后燒灼痛2）.內(nèi)臟痛 類似內(nèi)臟痛：如胸膜、腹膜 真性內(nèi)臟痛：位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛 發(fā)生較慢而持續(xù)無”雙重痛感”定位較不準(zhǔn)確3）.深部痛 肌肉、肌鍵、筋膜、關(guān)節(jié)痛 4）.牽涉痛：指內(nèi)臟或深部組織的疾病除患病器官的局

3、部疼痛外，還可在體表某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。 其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。如：膽囊疾病 右肩痛 ，心絞痛 左上肢內(nèi)側(cè)痛。一種疾病可能有多種疼痛機(jī)制例:患者,男,27歲,因臍周疼痛伴惡心8小時(shí)入院,1小時(shí)前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹.查體:右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯.臨床考慮急性闌尾炎.問:患者一開始臍周疼痛從發(fā)生機(jī)制來說屬于哪一種類型的疼痛?4、臨床特點(diǎn)1.發(fā)病的特點(diǎn)2.疼痛部位3.疼痛的性質(zhì)與特點(diǎn)4.牽涉痛放射部位5.誘發(fā)與緩解疼痛的因素胸痛2021/7/20 星期二12c

4、opyright 2006 All Rights Reserved胸壁肺及胸膜心臟及血管橫膈一、病因1.胸壁疾?。簬畎捳睢⒗唛g神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。疼痛部位明確，局部有壓痛。2.呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等。帶狀皰疹肺膿腫一、病因3.心臟與大血管疾?。汗谛牟。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）、心肌病、急性心包炎、夾層動(dòng)脈瘤、肺梗死、神經(jīng)官能癥等。4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。 5.其他：反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝、 膈下膿腫、脾梗等。咳嗽或用力呼吸后胸痛可加劇三聯(lián)征：胸痛、呼吸困難、發(fā)紺

5、胸痛的診療程序二、診斷要點(diǎn)（一）發(fā)病年齡： 1.青壯年：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病 2. 40歲以上的老年人：心肌梗塞、心絞痛、支氣管肺癌等二、診斷要點(diǎn)（二）胸痛的部位： 1.胸壁、胸廓疾?。汗潭ㄓ诓∽儾课?，局部有壓痛。 2.心絞痛及心梗：胸骨后心前區(qū)或劍突下可放射至左肩、左臂及手指內(nèi)側(cè)。 3.食管及縱隔：胸骨后或心前區(qū)，也可放射到頸部、上臂及背部。 4.氣胸、胸膜炎及肺梗：側(cè)胸壁、腋下。二、診斷要點(diǎn)（三）胸痛的性質(zhì)： 1.肋間N痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛 2.心絞痛：壓榨樣痛并們有壓迫感或窒息感。 3.心肌梗死：劇烈持久的壓榨樣痛伴瀕死感。 4.夾層動(dòng)脈瘤：突發(fā)胸背部撕裂樣劇

6、痛或錐痛。二、診斷要點(diǎn)（四）胸痛持續(xù)時(shí)間： 1、平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛 陣發(fā)性 如：心絞痛1-5 min 2、炎癥、腫瘤、栓塞、梗死持續(xù)性 如：心肌梗死數(shù)小時(shí)或更長二、診斷要點(diǎn)（五）胸痛的影響因素（誘發(fā)、加重、緩解）： 勞累、精神緊張、運(yùn)動(dòng)、咳嗽、深呼吸、 體位變化、藥物等均可是影響胸痛的因素。 三、伴隨癥狀1、胸痛伴吞咽困難者：食道疾病-反流性食管炎2、伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結(jié)核或肺癌3、伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、肺梗死等4、伴休克：心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤破裂。幾種胸痛常見疾病的臨床特點(diǎn)1、胸壁炎癥性病變：可伴有局部紅、腫、熱等

7、表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。2、自發(fā)性氣胸：常于劇烈咳嗽或用力過度時(shí)發(fā)生一側(cè)胸部尖銳刺痛，并向同側(cè)肩部放射。3、肺梗死：表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸因難和發(fā)紺，疼痛多位于胸骨后，向頸、肩部放射，呈剌痛、絞痛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)加劇。4、急性胸膜炎：多為單側(cè)胸痛，呼吸或咳嗽時(shí)加重。病例：男性患者，18歲，學(xué)生，于上體育課時(shí)突然發(fā)生左側(cè)胸痛，呼吸時(shí)加重并伴呼吸困難而急診。查體：左肺呼吸音消失。最可能的診斷是什么？首選的檢查是什么？幾種胸痛常見疾病的臨床特點(diǎn)5、心絞痛:疼痛多位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下，呈壓榨性并有窒息感，持續(xù)時(shí)間較短，可因勞累、情緒緊張等誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油可緩解。6、心肌梗死：多位于

8、心前區(qū)、胸骨后或劍突下，呈壓榨性并有窒息感，疼痛更為劇烈持久，并可向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射，休息后或含服硝酸甘油不能緩解。7、食管及縱隔病變：位于胸骨后，食管炎多為燒灼痛；縱隔腫瘤、食管癌則呈進(jìn)行性，吞咽時(shí)加重，甚至吞咽困難。右上肺炎例：女性患者,20歲,發(fā)熱,咳嗽,咳鐵銹色痰伴胸痛2天入院。查體：T39.3，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語音震顫增強(qiáng)，右上肺呼吸音減弱。肺膿腫肺癌原發(fā)癌轉(zhuǎn)移癌左側(cè)胸腔積液冠脈狹窄DSACT1突發(fā)胸部劇烈刺痛伴呼吸困難和發(fā)紺，常提示A肺炎 B肺結(jié)核 C肺癌 D肺梗死 E滲出性胸膜炎2、心前區(qū)及胸骨后疼痛、有時(shí)向左肩及左手放射者常見于 A、肺癌 B、自發(fā)性氣胸 C、干性胸膜炎 D

9、、心絞痛 E、大葉性肺炎 3、下列哪項(xiàng)不屬于疼痛的性質(zhì) A、刺痛 B、刀割樣痛 C、燒灼痛 D、絞痛 E、牽涉痛 4、帶狀皰疹的胸痛常是什么性質(zhì) A、刀割樣痛 B、壓榨痛 C、悶痛 D、撕裂痛 E、絞痛5、下列哪項(xiàng)是引起胸痛的胸壁疾病A、肺癌 B、自發(fā)性氣胸 C、胸膜腫瘤 D、胸膜炎 E、肋間神經(jīng)炎6.因咳嗽或用力呼吸后胸痛加劇最常見于：A、心肌梗死 B、急性心包炎 C、食道炎 D、心絞痛 E、過度通氣綜合征思考題：1、胸痛常見病因有哪些？2、試述心絞痛的臨床特點(diǎn)？2.心絞痛疼痛部位多在胸骨后方心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，呈壓榨樣痛或壓迫感，多在勞動(dòng)或精神緊張時(shí)誘發(fā)，持續(xù)約15分鐘

10、，含服硝酸甘油后可在12分鐘內(nèi)緩解。謝謝！心悸2021/7/20 星期二40copyright 2006 All Rights Reserved一、概念是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感。心臟搏動(dòng)可增強(qiáng)心率可快、可慢心律可規(guī)則或不規(guī)則一、概念一般認(rèn)為與心動(dòng)過速、期前收縮等所致心率與心排血量改變有關(guān)。受心律失常出現(xiàn)及存在時(shí)間長短、精神因素及注意力的影響。三、病因與臨床表現(xiàn)病 因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心臟神經(jīng)官能癥功能性病理性心動(dòng)過緩心動(dòng)過速心律不齊（一）心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、功能性：（）劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過度緊張時(shí)；（）喝濃茶、咖啡后；（）服用某些藥物：阿托品、腎上腺素、甲狀腺素片等。（一）心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、病理性（）各

11、種心臟疾病導(dǎo)致心室肥大：高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強(qiáng)；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回心量增多，增加心臟的負(fù)荷量，導(dǎo)致心室肥厚；腳氣性心臟病，因維生素B1缺乏，周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血量增多，心臟負(fù)荷增加。（一）心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、病理性（）其它系統(tǒng)疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)，基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快；貧血，以急性失血時(shí)心悸為明顯；發(fā)熱，基礎(chǔ)代謝率增高，心率加快、心排血量增加；低血糖癥引起腎上腺素釋放增多，心率加快。體溫每升高1,心率增加10次病例1女性，30歲，心悸、月經(jīng)失調(diào)2個(gè)月。查體：甲狀腺I腫大，可聞及血管雜音，心律不齊呈房

12、顫律。該患者心悸的原因最可能是什么？病例2女性，32歲，乏力、活動(dòng)后心悸1年。查體：皮膚粘膜、口唇蒼白，心率110次/分，實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb60g/L,血清鐵6.2umol/L,血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度10%，總鐵結(jié)合力390ug/L，該患者最可能的診斷是什么？A再生障礙性貧血B巨幼細(xì)胞性貧血C缺鐵性貧血D溶血性貧血E海洋性貧血（二）心律失常、心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速（HR100次/分），陣發(fā)性室上性（突發(fā)突止,頻率多160-250次/分,節(jié)律規(guī)則）或室性心動(dòng)過速（頻率140-200次/分,節(jié)律基本整齊）心房撲動(dòng)（心房率通常在250-300次/分）、快室率心房顫動(dòng)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距規(guī)則的撲動(dòng)波（F波）F波頻率250-350次/分QRS波群形態(tài)多正常心房顫動(dòng)P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不規(guī)則的顫動(dòng)波（f 波）f 波頻率350-600次/分QRS波群形態(tài)基本正常，振幅常不一致R-R間期絕對(duì)不規(guī)則（二）心律失常、心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩（HR60次/分），高度房室傳導(dǎo)阻滯（、），病態(tài)竇房結(jié)綜合征。、心律不齊期前收縮（早搏），心房顫動(dòng)等。竇性心動(dòng)過緩期前收縮度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯房室分離： P波與QRS波群毫無關(guān)系，房率室率（三）心臟神經(jīng)官能癥是由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變，多見于青年女性。臨床表現(xiàn)除心悸