壓瘡的護(hù)理--PPT課件

1、壓瘡的分期及護(hù)理ICU陳月娥2015-11-6主要內(nèi)容造成壓瘡的外在原因壓瘡的預(yù)防壓瘡的分期與治療 壓瘡概念舊定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。2007壓瘡的新定義：又稱壓力性潰瘍，為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。一:壓瘡發(fā)生率壓瘡發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計) 住院老年人，發(fā)生率為10%25% 。 急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2%。 一般醫(yī)院的發(fā)生率為3%14%。 患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%。 壓瘡致使對病人的護(hù)理量增加了50%廣州市紅十字會醫(yī)院 Guangz

2、hou Red Cross Hospital壓力 剪切力 摩擦力 潮濕一:造成壓瘡的外在原因一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力垂直壓力： 壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是引起壓瘡的第一位原因，且與持續(xù)的時間長短相關(guān)一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷翻身間隔時間不得大于2小時。與持續(xù)時間、壓力強(qiáng)度有關(guān)一:造成壓瘡的外在因素-垂直壓力壓力造成的損害是由深至淺的；局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面2天深部肌肉損害已出現(xiàn)1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚

3、肌肉組織一:造成壓瘡的外在因素-剪切力剪切力剪切力是施加于相鄰物體表面引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動的力量由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。一:造成壓瘡的外在因素-摩擦力摩擦力：當(dāng)兩個物體接觸時發(fā)生向不同方向的移動或相對移動時所形成的力摩擦力常發(fā)生于臨床上搬運(yùn)病人動作不規(guī)范而拖拉時當(dāng)病人床鋪皺褶不平存有渣屑或皮膚潮濕時，產(chǎn)生的摩擦力增大，病人皮膚更加容易受損。一:造成壓瘡的外在因素-摩擦力造成的皮膚損害摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組

4、織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性一:造成壓瘡的外在因素- 潮濕皮膚受潮濕刺激后，皮膚表面弱酸性遭到破壞削弱皮膚角質(zhì)層的屏障保護(hù)作用，使有害物質(zhì)易于通過，有利于細(xì)菌繁殖。各種引起皮膚潮濕情況包括：出汗過多、大小便失禁、被褥潮濕。 皮膚在浸潤過度時，組織變得松軟而脆弱造成破潰一:壓瘡形成的三力作用壓瘡易發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡易發(fā)部位壓瘡易發(fā)部位壓瘡易發(fā)部位壓瘡易發(fā)部位二:壓瘡的預(yù)防通過壓瘡危險因素評估后，可篩選出壓瘡的高危人群，對壓瘡高危人群進(jìn)行壓瘡預(yù)防措施的干預(yù)，能有效預(yù)防臨床病人的壓

5、瘡發(fā)生三甲評審傷口小組部分內(nèi)容Braden壓瘡風(fēng)險護(hù)理單.doc二:壓瘡的預(yù)防針對產(chǎn)生壓瘡的最大原因：壓瘡預(yù)防的最基本條件是有效地控制住三大外源性因素，即：分散壓力，消除剪切力，減小摩擦力。壓瘡的預(yù)防：使用賽膚潤賽膚潤通過擴(kuò)張局部皮膚微血管的作用顯著改善受壓部位皮膚的微循環(huán)成膜效果，產(chǎn)生脂質(zhì)保護(hù)膜防止尿液、汗液等對皮膚的浸漬壓瘡的預(yù)防：賽膚潤正確使用法在風(fēng)險部位的皮膚區(qū)域噴涂1-2滴用手指輕輕環(huán)形涂抹1分鐘，使之吸收每天噴涂3-4次臥床患者每次翻身時使用禁止拿捏按摩壓瘡的預(yù)防：皮膚保護(hù)正確做法壓瘡的預(yù)防：使用正確的方法治療尿疹和臀紅壓瘡預(yù)防制度-減輕局部壓力與剪切力減壓是首要的預(yù)防措施，局部減

6、壓和各種減壓設(shè)備的使用，至少每翻身次，必要時每小時翻身次對長期使用座椅的患者，每分鐘移動一次受壓部位，并注意患者足的放置壓瘡預(yù)防制度-減輕局部壓力與剪切力勤翻身平均2小時翻身。 長期臥床病人，要特別注意坐起時的身體角度，不然臀部會承受大部分的體重，比平躺時更多的壓力落在臀部。除此之外身體往下滑落而造成背部與腰部的皮膚摩擦和移動所導(dǎo)致的剪切力也會提高壓瘡生成的危險性。需要提高至30以上時壓瘡風(fēng)險極大。壓瘡預(yù)防制度-健康教育對患者家屬進(jìn)行知識宣教，教會家屬一些有關(guān)壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施，如勤換體位、勤換洗、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病和傷痛的負(fù)性情緒中解

7、脫出來，以促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的恢復(fù)。現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合懷疑深層組織損傷期壓瘡?fù)暾钠つw下出現(xiàn)局部不可變白的紅色，通常發(fā)生在骨隆突處深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色可與周圍的皮膚不同進(jìn)一步描述第一期損傷對于深膚色的人，也許難以鑒別。此情況可預(yù)見高危人群（危險的先兆體征）期壓瘡表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的，紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為皮膚完整或已破潰的含血清的水泡進(jìn)一步描述變現(xiàn)為有光澤的或干淺層潰瘍無腐肉或瘀傷。此階段狀況不應(yīng)用于描述皮膚撕裂膠帶損傷、會陰皮炎浸漬或表皮脫落期壓瘡全皮層缺失，傷口可及皮下脂肪組織，但未達(dá)骨、肌腱或肌肉可存在腐肉，但不遮蔽組織破

8、損的深度。潛行、坑道可存進(jìn)一步描述：第三期壓瘡的深度因該部位解剖結(jié)構(gòu)而不同鼻梁、耳朵、枕部和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的大量脂肪積聚的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍不能看見或觸及骨骼或肌腱期壓瘡全皮層缺失，可見暴露的骨頭肌腱或肌肉腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)常有潛行和竇道存在進(jìn)一步描述第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（如：筋膜、肌腱或結(jié)締組織）更可能導(dǎo)致骨髓炎能看見或直接地觸及骨骼或肌腱無法分期全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色棕褐色、灰色、綠色或棕色腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在傷口基底進(jìn)一步描述要去除足夠的腐 或焦痂至傷口基底的真正深度暴露之后，才能確定壓瘡的分期在腳跟上穩(wěn)定的焦

9、痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作身體自然的覆蓋物，不應(yīng)去除壓瘡分期判斷壓瘡分期判斷期壓瘡的處理建議整體減壓局部保護(hù)Braden計分并上報預(yù)防其他部位壓瘡動態(tài)觀察效果根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施期壓瘡的處理建議（1）水泡：直徑小于2cm的小水泡，可以讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚；直徑大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5號小針頭穿刺并吸出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如水泡內(nèi)再次出現(xiàn)較多液體，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更換一次。期壓瘡的處理建議（2）淺層潰瘍：由于II期壓瘡創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用合適的

10、敷料。滲液較少時，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液3-7天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，3-7天更換一次。 期壓瘡的處理建議（1）清除壞死組織：III期IV期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先要進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。（2）控制感染：先行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。（3）準(zhǔn)備傷口床，必要時轉(zhuǎn)外科無法分期壓瘡的處理建議（1）當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。（2）當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進(jìn)行界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。

11、（3）傷口處理與III期IV期壓瘡方法相同。常用傷口敷料的臨床應(yīng)用一、常用的新型傷口敷料薄膜類敷料水膠體類敷料水凝膠類敷料藻酸鹽類敷料親水性纖維敷料含膠原蛋白敷料泡沫類敷料 銀離子敷料 高滲鹽敷料水膠體油紗含碳敷料 酶學(xué)清除劑（一）薄膜類敷料適應(yīng)癥： 固定留置針、導(dǎo)管 保護(hù)創(chuàng)口預(yù)防感染 用于表淺傷口及少量滲液或無滲液的創(chuàng)面可作為其他敷料的輔助性敷料（二）水膠體敷料（二）水膠體敷料適應(yīng)癥：適用于表淺的、中等深度的傷口 小到中量滲液的傷口有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口取皮區(qū)更換頻率視傷口滲液情況（三）水凝膠敷料特性與適應(yīng)癥： 水化傷口，提供濕潤環(huán)境用于干性壞死或黃色腐肉傷口用于肌腱暴露、骨膜暴露的傷口

12、用于干痂、腔洞、竇道等傷口覆蓋密閉性敷料，清創(chuàng)效果更佳 片狀用于輸液外滲、放療皮膚破損（四）藻酸鹽敷料特性與適應(yīng)癥： 接觸傷口滲液和血中鈉鹽會變成凝膠導(dǎo)致凝血 用于大量滲液、少量滲血的傷口 吸收滲液是自身重量的17-20倍 適用于腔隙傷口的填充（五）泡沫類敷料適應(yīng)癥： 中到大量滲液的創(chuàng)面 肉芽生長期或過長的創(chuàng)面 引流管周圍吸收滲液 、期壓瘡（六）銀離子敷料特性與適應(yīng)癥： 廣譜抗菌敷料 持續(xù)釋放低濃度銀離子 30分鐘內(nèi)快速殺滅細(xì)菌 抑制微生物增長和促進(jìn)愈合滅菌效力保持3-7天 用于嚴(yán)重污染傷口、感染傷口(七)親水性纖維v 特性與適應(yīng)癥： 高吸收性，可吸收自身重量25倍的滲液 垂直吸收，防止?jié)B液擴(kuò)

13、散或回滲造成周圍皮膚浸漬促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，可用于感染傷口 用于中等到重度滲出液傷口（八）高滲鹽敷料特性與適應(yīng)癥： 提供高滲環(huán)境，有利于細(xì)菌和壞死組織的清除 減少水腫，促進(jìn)傷口愈合 用于肉芽水腫/過長用于促進(jìn)大量滲出物和壞死組織傷口（感染傷口）清創(chuàng)過程二、敷料的粘貼與裁剪技巧粘貼方法：清洗及抹干傷口及周圍皮膚，從傷口中心粘貼水膠體或泡沫敷料，然后用手將敷料向四周撫平，盡量避免留下空隙或產(chǎn)生皺褶，敷料大小應(yīng)超出傷口外緣至少2-3cm。更換方法：可先一手按住皮膚，由敷料的一角開始慢慢撕除，避免損傷皮膚。三、敷料的粘貼與裁剪技巧外固定：在敷料的四周邊緣用透氣寬膠布或透明薄膜作封邊固定（見圖A），如粘貼在大小便容易污染的部位，可以透明薄膜覆蓋以免污染（圖B），在外層敷料標(biāo)上日期能清楚地了解敷料的使用時間。特殊部位的粘貼技巧耳部：將自粘型敷料未剪切的一側(cè)敷料固定在耳廓背面，然后將剪切片段的一側(cè)沿著耳廓形狀順勢固定。特殊部位的粘貼技巧腋窩：將敷料輻射狀剪開或剪裁成”十“字形狀，粘貼敷料前需先剃除腋毛以增加粘貼效果。特殊部位的粘貼技巧足跟部、肘部等關(guān)節(jié)部位：將敷料兩角傾斜剪裁如圖所示，剪開處略作重疊粘貼調(diào)整至合適。為防止松脫，可用繃帶包扎固定或穿上襪子作外固定。特殊部位的粘貼技巧拇指/拇趾、手指/腳趾：剪裁