胃腸疾病病人的護(hù)理-PPT課件

1、第十五章 胃腸疾病病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握腹外疝、胃十二指腸潰瘍外科治療病人、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻等胃腸疾病的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施熟悉胃腸疾病的常見(jiàn)護(hù)理診斷了解胃腸疾病的病因、病理、處理原則及手術(shù)方法 腹外疝病人的護(hù)理 腹外疝 是有腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出所形成。是外科最常見(jiàn)疾病之一發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)（一）病因（二）病理解剖（三）病理類(lèi)型發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)（一）病因 1腹壁強(qiáng)度降低 （1）先天性因素 （2）后天性因素 2腹內(nèi)壓力增高發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)（1）先天性因素 在胚胎發(fā)育過(guò)程中，某些器官或組織穿過(guò)腹壁造成局部腹壁強(qiáng)度降低，如精索或子宮圓韌帶穿過(guò)的腹股溝管，股動(dòng)、

2、靜脈穿過(guò)的股環(huán)，臍血管穿過(guò)的臍環(huán)，以及腹股溝三角區(qū)均為腹壁薄弱區(qū)。發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)（2）后天性因素 因腹部手術(shù)切口愈合不良、腹壁外傷或感染造成的腹壁缺損以及年老體弱或過(guò)度肥胖造成的腹壁肌肉萎縮，均可導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度降低 。 發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)2腹內(nèi)壓力增高 是腹外疝形成的重要誘因。慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見(jiàn)原因。正常人雖時(shí)有腹內(nèi)壓增高情況，但若腹壁強(qiáng)度正常，則不致于發(fā)生疝。 發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)（二）病理解剖 1疝環(huán) 2疝囊 3疝內(nèi)容物 4疝外被蓋 發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)1疝環(huán) 是腹壁的薄弱或缺損處，疝囊從疝環(huán)突出。通常以疝環(huán)所在的解剖部位為疝命名如腹股溝疝、股

3、疝、臍疝等。 發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)2疝囊是壁腹膜從疝環(huán)向外突出所形成的囊袋狀物，分為疝囊頸、疝囊體、疝囊底三部分，一般呈梨形或半球形。 發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)3疝內(nèi)容物是突入疝囊內(nèi)的腹腔內(nèi)臟器或組織常見(jiàn)的是小腸及大網(wǎng)膜。 發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)4疝外被蓋 指覆蓋疝囊外表的腹壁各層組織通常為筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚。 發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)（三）病理類(lèi)型 1可復(fù)性疝 2難復(fù)性疝：滑動(dòng)性疝 3嵌頓性疝和絞窄性疝 發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)1可復(fù)性疝當(dāng)病人站立或腹內(nèi)壓增高時(shí)，疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊。平臥或用手推送疝塊時(shí)，疝內(nèi)容物很容易回納腹腔，稱(chēng)可復(fù)性疝臨床上最為常見(jiàn)。 發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)2難復(fù)性疝病程較長(zhǎng)，疝內(nèi)容物與腹壁發(fā)生粘連，致使內(nèi)容物不能完

4、全回納腹腔，稱(chēng)為難復(fù)性疝其內(nèi)容物大多數(shù)是大網(wǎng)膜。 發(fā)病機(jī)制及分類(lèi) 3嵌頓性疝和絞窄性疝當(dāng)腹內(nèi)壓力驟然升高時(shí)，較多的疝內(nèi)容物強(qiáng)烈擴(kuò)張疝環(huán)而進(jìn)入疝囊，并隨即被彈性回縮的疝環(huán)卡住，使疝內(nèi)容物不能回納腹腔，此時(shí)的疝就是嵌頓性疝。若嵌頓時(shí)間過(guò)久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死時(shí)，稱(chēng)為絞窄性疝 。 護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 護(hù)理評(píng)估 （一）健康史 注意了解有無(wú)腹部外傷或手術(shù)史，是否可能造成腹壁缺損、腹壁神經(jīng)損傷或腹壁薄弱；是否存在年老體弱、過(guò)度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎縮的因素；詳細(xì)詢(xún)問(wèn)可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的病史，如慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘、前列腺增生等，找出引

5、起腹內(nèi)壓增高的原因。 護(hù)理評(píng)估 （二）身體狀況 1易復(fù)性疝 2難復(fù)性疝 3嵌頓性疝和絞窄性疝 4腹股溝斜疝與直疝鑒別要點(diǎn) 護(hù)理評(píng)估 1易復(fù)性疝 病人多無(wú)自覺(jué)癥狀或僅有局部墜脹不適。主要表現(xiàn)為局部包塊，無(wú)觸痛；如疝內(nèi)容物為腸管時(shí)聽(tīng)診可以聞及腸鳴音；回納疝塊后，可觸及腹壁的缺損處，囑病人咳嗽檢查者指尖能感知沖擊感。 護(hù)理評(píng)估 2難復(fù)性疝 疝塊不易或不能回納，可有墜脹、隱痛不適?；瑒?dòng)性斜疝除疝塊不能完全回納外，尚有消化不良或便秘等癥狀 。 護(hù)理評(píng)估 3嵌頓性疝和絞窄性疝當(dāng)腹內(nèi)壓驟然增高時(shí)，疝塊突然增大，劇烈疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊張力高且硬，有明顯觸痛。如嵌頓的內(nèi)容物為腸袢，即伴有腹部

6、絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。如嵌頓時(shí)間過(guò)久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死，形成絞窄性疝，此時(shí)病人有急性腹膜炎體征；發(fā)生腸管絞窄者可有血便，腸管絞窄穿孔者可因疝塊壓力驟降疼痛暫時(shí)緩解，易誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重者可并發(fā)感染性休克。斜疝與直疝的鑒別 鑒別點(diǎn) 斜疝 直疝 發(fā)病年齡 多見(jiàn)于兒童及青壯年 多見(jiàn)于老年 突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊 疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬 回納疝塊后壓住深環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出 精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁

7、下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少其他疝主要內(nèi)容股疝切口疝臍疝好發(fā)人群中年以上婦女?huà)雰海ㄏ忍欤?；中年?jīng)產(chǎn)婦（后天）部位股管手術(shù)切口(經(jīng)腹直肌切口)臍環(huán)病因?qū)捁桥?、腔隙韌帶薄弱切口再裂、感染等臍環(huán)閉鎖不全、臍部組織不夠堅(jiān)強(qiáng)表現(xiàn)卵圓窩處半球形突起腫塊(站立或用力明顯)可復(fù)性腫塊嵌頓機(jī)會(huì)易嵌頓很少發(fā)生嬰兒：極少發(fā)生成人；較多處理McVay修補(bǔ)手術(shù)治療非手術(shù)：2歲前手術(shù)：2歲1.5cm;成人 護(hù)理評(píng)估 （三）心理社會(huì)狀況 病人有無(wú)因疝塊反復(fù)突出影響工作和生活而感到焦慮不安；有無(wú)對(duì)手術(shù)存在顧慮；病人對(duì)預(yù)防腹內(nèi)壓增高的有關(guān)知識(shí)的掌握程度。 護(hù)理評(píng)估 （四）輔助檢查 1透光試驗(yàn) 2白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例

8、3便常規(guī)及潛血 4X線(xiàn)檢查 處理原則非手術(shù)治療1.非手術(shù)療法（1）1周歲以?xún)?nèi)的小嬰兒可暫不手術(shù)。（2）年老體弱或有嚴(yán)重疾病不能適應(yīng)手術(shù)者。 處理：可用棉線(xiàn)束帶、繃帶、醫(yī)用疝帶壓迫。 處理原則非手術(shù)治療處理原則手術(shù)治療傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)加強(qiáng)腹股溝前壁加強(qiáng)腹股溝后壁 高位結(jié)扎疝囊，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁(1)疝囊高位結(jié)扎術(shù)適用于嬰幼兒或小兒，以及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染、暫不宜行疝修補(bǔ)術(shù)者。 處理原則手術(shù)治療 處理原則手術(shù)治療（2）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 材料：合成纖維網(wǎng) 最大優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后無(wú)須制動(dòng)、復(fù)發(fā)率低 處理原則手術(shù)治療（3）經(jīng)腹腔

9、鏡疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后 護(hù)理診斷/問(wèn)題焦慮 與疝塊影響日常生活有關(guān)急性疼痛 與疝塊嵌頓或絞窄及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí) 潛在并發(fā)癥：術(shù)后陰囊血腫、切口感染 護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理手術(shù)前護(hù)理手術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo) 護(hù)理措施 （一）非手術(shù)治療的護(hù)理 1棉束帶壓迫治療護(hù)理 2疝帶壓迫治療的護(hù)理 3密切觀察病情變化 護(hù)理措施 1棉束帶壓迫治療護(hù)理嬰幼兒的腹股溝疝采用棉束帶壓迫治療期間，應(yīng)和家屬一起經(jīng)常檢查束帶的松緊度，過(guò)松達(dá)不到治療作用，過(guò)緊小兒會(huì)感到不適而哭鬧；束帶被糞、尿污染后需立即更換，以免浸漬過(guò)久發(fā)生皮炎。臍疝可用5分硬幣外裹柔軟棉布?jí)浩饶毉h(huán)處，再用棉束帶或繃帶固定

10、，固定后要經(jīng)常檢查，防止移位導(dǎo)致壓迫失效。 護(hù)理措施 2疝帶壓迫治療的護(hù)理采用疝帶壓迫治療時(shí)，應(yīng)向病人闡明疝帶由彈性鋼板外裹帆布制成，有左右之分，指導(dǎo)病人正確佩戴，防止壓迫錯(cuò)位而起不到效果。疝帶壓迫有不舒適感，長(zhǎng)期佩帶疝帶病人會(huì)產(chǎn)生厭煩情緒，應(yīng)勸慰病人，說(shuō)明使用疝帶的意義，使其能配合治療和護(hù)理 。 護(hù)理措施 3密切觀察病情變化對(duì)嵌頓性疝手法復(fù)位的病人，應(yīng)密切觀察腹部情況變化，如病人腹痛不能緩解或疼痛加重，甚至出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)，要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，以得到處理 。 護(hù)理措施 （二）手術(shù)前護(hù)理 1一般護(hù)理 2病情觀察 3治療配合 護(hù)理措施 （二）手術(shù)前護(hù)理 1一般護(hù)理 （1）休息與活動(dòng) （2）飲食護(hù)理

11、 護(hù)理措施 （1）休息與活動(dòng) 擇期手術(shù)的病人術(shù)前一般病人體位和活動(dòng)不受限制，但巨大疝的病人應(yīng)臥床休息23日，回納疝內(nèi)容物，使局部組織松弛，減輕充血與水腫，有利于術(shù)后切口愈合。 護(hù)理措施 （2）飲食護(hù)理 進(jìn)普食、多飲水、多吃蔬菜等富含纖維素的飲食，以保持大便通暢。懷疑嵌頓性或絞窄性疝者應(yīng)禁食 。 護(hù)理措施 2病情觀察 觀察腹部情況，病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊明顯增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。 護(hù)理措施 （二）手術(shù)前護(hù)理 3治療配合 （1）控制誘因 （2）嚴(yán)格備皮 （3）灌腸和排尿 （4）嵌頓性或絞窄性疝準(zhǔn)備 護(hù)理措施 （1）控制誘因

12、 術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難等引起腹內(nèi)壓增高的因素存在時(shí)，除急診手術(shù)外，均應(yīng)作出相應(yīng)處理，待癥狀控制后方可施行手術(shù)，否則術(shù)后易復(fù)發(fā)；對(duì)吸煙者，術(shù)前2周開(kāi)始戒煙；注意保暖、防止感冒。 護(hù)理措施 （2）嚴(yán)格備皮 嚴(yán)格的備皮是防止切口感染，避免疝復(fù)發(fā)的重要措施。術(shù)前囑患者沐浴，按規(guī)定的范圍嚴(yán)格備皮，對(duì)會(huì)陰部、陰囊皮膚的準(zhǔn)備更要仔細(xì)，既要剔盡陰毛又要防止剔破皮膚。手術(shù)日晨需再檢查一遍皮膚準(zhǔn)備情況，如有皮膚破損應(yīng)暫停手術(shù)。 護(hù)理措施 （3）灌腸和排尿 術(shù)前晚灌腸通便，以免術(shù)后便秘。 送病人進(jìn)手術(shù)室前，囑病人排盡尿液，預(yù)防術(shù)中誤傷膀胱。 護(hù)理措施 （4）嵌頓性或絞窄性疝準(zhǔn)備 嵌頓性或絞窄性腹外疝，特別是合

13、并急性腸梗阻的病人，往往有脫水、酸中毒和全身中毒癥狀，甚至發(fā)生感染性休克，應(yīng)遵醫(yī)囑腹脹、嘔吐者胃腸減壓；術(shù)前有體液失衡者應(yīng)予糾正；病情嚴(yán)重者需抗感染、備血等處理 。 護(hù)理措施 （三）手術(shù)后護(hù)理 1一般護(hù)理 2病情觀察 護(hù)理措施 （三）手術(shù)后護(hù)理 1一般護(hù)理 （1）體位與活動(dòng) （2）飲食 護(hù)理措施 （1）體位與活動(dòng) 術(shù)后取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，減少腹壁張力。病情穩(wěn)定后取半臥位。一般于手術(shù)后35天可考慮離床活動(dòng)。采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動(dòng)。年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人臥床時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后710日方可下床活動(dòng)，以防止術(shù)后初期疝復(fù)發(fā)。臥床期間要加強(qiáng)對(duì)病人的日常生活和

14、進(jìn)食、排便的照顧，并注意翻身和適度的床上活動(dòng)。 護(hù)理措施 （2）飲食術(shù)后612小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)，逐步改為半流質(zhì)、普食 。 護(hù)理措施 2 病情觀察 （1）預(yù)防陰囊血腫 （2）預(yù)防感染 （3）預(yù)防復(fù)發(fā) （4）其他觀察處理 護(hù)理措施 （1）預(yù)防陰囊血腫 術(shù)后切口部位常規(guī)壓沙袋（重05kg）24h以減輕滲血；使用丁字帶或陰囊托托起陰囊，減少滲血、滲液的積聚，促進(jìn)回流和吸收。經(jīng)常觀察傷口有無(wú)滲血、陰囊是否腫大，如有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。 護(hù)理措施 （2）預(yù)防感染 注意觀察體溫及切口情況，保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染，尤其是嬰幼兒更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。如發(fā)現(xiàn)敷料脫落或污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，以防切口感染。嵌頓性或絞窄

15、性疝手術(shù)后，易發(fā)生切口感染，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素。 護(hù)理措施 （3）預(yù)防復(fù)發(fā) 術(shù)后應(yīng)注意保暖，以防受涼而引起咳嗽。如有咳嗽應(yīng)及時(shí)用藥治療，并囑病人在咳嗽時(shí)用手掌按壓切口，減少腹內(nèi)壓增高對(duì)切口愈合的不利影響。保持大小便通暢，如有便秘應(yīng)及時(shí)處理 。 護(hù)理措施 （4）其他觀察處理 如術(shù)后病人出現(xiàn)急性腹膜炎或有排尿困難、血尿、尿外滲表現(xiàn)時(shí)，可能為術(shù)中腸管損傷或膀胱損傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 護(hù)理措施 （四）心理護(hù)理 向病人及其家屬解釋腹外疝的發(fā)病原因和誘發(fā)因素、手術(shù)治療的必要性和手術(shù)治療原理以及復(fù)發(fā)預(yù)防的有效措施，消除其緊張情緒和顧慮。若病人希望用無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)，應(yīng)向其介紹補(bǔ)片材料的優(yōu)點(diǎn)和費(fèi)用等。對(duì)于

16、非手術(shù)治療者，應(yīng)鼓勵(lì)病人耐心配合。 護(hù)理措施 （五）健康指導(dǎo)1病人出院后逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)或提舉重物。2平時(shí)生活要有規(guī)律，避免過(guò)度緊張和勞累；保持大便通暢，多飲水，多進(jìn)食高纖維素的食物，養(yǎng)成每日定時(shí)排便習(xí)慣。3預(yù)防和及時(shí)治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)治療，以防疝復(fù)發(fā)。若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。胃十二指腸潰瘍病人的護(hù)理 外科治療簡(jiǎn)介（一）外科治療適應(yīng)證（二）外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介 外科治療簡(jiǎn)介（一）外科治療適應(yīng)證 1胃十二指腸潰瘍急性穿孔 2胃十二指腸潰瘍大出血 3胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻 4胃潰瘍惡變 5內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍 外科治療簡(jiǎn)介

17、（二）外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介 1胃大部切除術(shù) 2胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介 1胃大部切除術(shù)適用于治療胃十二指腸潰瘍。傳統(tǒng)的切除范圍是：胃遠(yuǎn)側(cè)2/33/4，包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門(mén)和部分十二指腸球部。 外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介 1胃大部切除術(shù) 胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式可分為二類(lèi) 畢式胃大部切除術(shù)； 畢式胃大部切除術(shù)； 外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介 畢式胃大部切除術(shù)即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合，多用于胃潰瘍。 外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介 畢式胃大部切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少；缺點(diǎn)：有時(shí)為避免殘胃與十二指腸吻合的張力過(guò)大致使切除胃

18、的范圍不夠，增加了術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)機(jī)會(huì) 。 外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介 畢式胃大部切除術(shù) 即胃大部切除后殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。 外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介 畢式胃大部切除術(shù) 適用于各種胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可行潰瘍曠置。優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；缺點(diǎn)：吻合方式改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢式多。 外科手術(shù)方法簡(jiǎn)介 2胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍，其理論依據(jù)是切斷了迷走神經(jīng)，既消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。此手術(shù)方法目前臨床已較少應(yīng)用。胃迷

19、走神切斷術(shù)可分為三種類(lèi)型：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)；選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 護(hù)理評(píng)估 （一）健康史 了解病人有無(wú)長(zhǎng)期生活過(guò)度緊張、飲食不規(guī)律，潰瘍反復(fù)發(fā)作等病史，大多數(shù)病人有胃十二指腸潰瘍病史，并發(fā)癥發(fā)生前常自覺(jué)癥狀加重等潰瘍活動(dòng)期表現(xiàn)的病史。詢(xún)問(wèn)有無(wú)暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)或過(guò)度疲勞等并發(fā)癥誘發(fā)因素。 護(hù)理評(píng)估 （二）身體狀況 1急性穿孔 2急性大出血 3瘢痕性幽門(mén)梗阻 護(hù)理評(píng)估 1急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見(jiàn)的并發(fā)癥。90%的病人穿孔前常表現(xiàn)為潰瘍癥狀加重。穿孔后因胃十二指腸內(nèi)容物流

20、入腹膜腔，引起刀割樣劇痛，可從上腹開(kāi)始，沿升結(jié)腸旁溝至右下腹，并很快波及全腹；可發(fā)生休克；全腹有壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈板狀強(qiáng)直；腸鳴音消失 護(hù)理評(píng)估 2急性大出血主要表現(xiàn)為急性嘔血及柏油樣便。嘔血前有惡心，便血前突感便意，出血后軟弱無(wú)力、頭暈眼黑，甚至?xí)炟驶蛐菘?。根?jù)臨床表現(xiàn)可評(píng)估失血的程度：出血量達(dá)5080ml的即可出現(xiàn)柏油樣血便，突然大量出血即出現(xiàn)嘔血；如果十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的血便。短期內(nèi)失血量超過(guò)400ml時(shí)，病人出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正常但脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象；而當(dāng)失血量超過(guò)800ml時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)速、

21、呼吸淺促、血壓降低等 。 護(hù)理評(píng)估 3瘢痕性幽門(mén)梗阻 病人有長(zhǎng)期的潰瘍病史，突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁、帶有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，有振水音；呈低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)。 護(hù)理評(píng)估 （三）心理社會(huì)狀況 對(duì)突發(fā)的腹部疼痛、嘔血及便血等病變，病人無(wú)足夠的心理準(zhǔn)備，表現(xiàn)出極度緊張、焦慮不安；由于知識(shí)的缺乏，對(duì)疾病的治療缺乏信心，對(duì)手術(shù)有恐懼心理；因影響病人日常生活及工作，易產(chǎn)生急躁情緒；因懼怕惡變易產(chǎn)生擔(dān)擾心理。 護(hù)理評(píng)估 （四）輔助檢查 1內(nèi)鏡檢查 2X線(xiàn)鋇餐檢查 3胃酸測(cè)定 護(hù)理評(píng)估 1內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰

22、瘍部位，并可在直視下取活組織行幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)及病理學(xué)檢查；若有潰瘍出血可在胃鏡下止血治療。 護(hù)理評(píng)估 2X線(xiàn)鋇餐檢查 可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周?chē)饣⒄R的龕影或見(jiàn)十二指腸壺腹部變形。上消化道出血時(shí)不宜行鋇餐檢查。 護(hù)理評(píng)估 3胃酸測(cè)定 迷走神經(jīng)切斷術(shù)前后測(cè)定胃酸對(duì)評(píng)估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助，成功的迷走神經(jīng)切斷術(shù)后最大胃酸排出量應(yīng)下降70%。胃酸測(cè)定前必須停服抗酸藥物。 護(hù)理評(píng)估 （五）治療要點(diǎn)與反應(yīng) 1急性穿孔 2急性大出血 3瘢痕性幽門(mén)梗阻 護(hù)理評(píng)估 1急性穿孔 非手術(shù)療法適用于癥狀輕、一般情況好的空腹較小穿孔，可試行半坐臥位、禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素治療。 護(hù)理評(píng)估 1急性

23、穿孔手術(shù)療法適用于經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的空腹穿孔、飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門(mén)梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。若病人一般情況好，腹腔炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可施行胃大部切除術(shù)或高選擇性迷走神切斷術(shù)，否則僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)。 護(hù)理評(píng)估 2急性大出血 絕大多數(shù)病人可用非手術(shù)療法止血，包括鎮(zhèn)靜、臥床休息、補(bǔ)液、輸血、靜脈點(diǎn)滴甲氰咪胍、經(jīng)胃管行冷生理鹽水灌洗；在胃鏡直視下，局部注射去甲腎上腺素、電凝或噴霧粘合劑多取得滿(mǎn)意療效。但對(duì)年齡60歲以上，或有動(dòng)脈硬化、反復(fù)出血或輸血后血壓仍不穩(wěn)定者，應(yīng)及早施行包含出血潰瘍病灶在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。 護(hù)理評(píng)估 3瘢痕性幽門(mén)梗阻 經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行胃

24、大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。 護(hù)理診斷/問(wèn)題1疼痛 2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3焦慮4潛在并發(fā)癥 護(hù)理診斷/問(wèn)題 1急性疼痛 2營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 3焦慮 4潛在并發(fā)癥與胃十二指腸粘膜受侵蝕及酸性胃液的刺激有關(guān) 。 護(hù)理診斷/問(wèn)題 1疼痛 2營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 3焦慮 4潛在并發(fā)癥低于機(jī)體需要量 與潰瘍病所致攝入不足、消化吸收障礙及并發(fā)癥致?tīng)I(yíng)養(yǎng)損失過(guò)多有關(guān) 。 護(hù)理診斷/問(wèn)題 1疼痛 2營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 3焦慮 4潛在并發(fā)癥與潰瘍遷延不愈合、發(fā)生并發(fā)癥及對(duì)手術(shù)擔(dān)憂(yōu)有關(guān) 。 護(hù)理診斷/問(wèn)題 1疼痛 2營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 3焦慮 4潛在并發(fā)癥出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、胃腸道梗阻、傾倒綜合征等 。 護(hù)理目標(biāo) 病人疼痛減輕或消失；營(yíng)養(yǎng)狀況改善

25、，機(jī)體抵抗力及手術(shù)耐受力增強(qiáng)；焦慮減輕，舒適感增加，能配合治療及護(hù)理。 護(hù)理措施（一）術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)后護(hù)理（三）健康指導(dǎo) 護(hù)理措施（一）術(shù)前準(zhǔn)備 1心理準(zhǔn)備 2擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備 3急性穿孔病人的準(zhǔn)備 4急性大出血病人術(shù)前準(zhǔn)備 5瘢痕性幽門(mén)梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)理措施 1心理準(zhǔn)備 醫(yī)護(hù)人員態(tài)度要和藹，避免自身的憂(yōu)慮與患者的焦慮相互交錯(cuò)。對(duì)患者表示同情和理解，明確地告訴患者，疾病可以治愈。講解手術(shù)的大致過(guò)程，特別是會(huì)有什么感覺(jué)，告訴病人如何應(yīng)對(duì)恐懼和不良反應(yīng)，如進(jìn)行呼吸鍛煉可以避免恐懼和不良反應(yīng)。 護(hù)理措施 2擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備 飲食宜少量多餐，給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無(wú)刺激性的食

26、物。擬行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)作基礎(chǔ)胃酸分泌量和最大胃酸分泌量測(cè)定，以鑒定手術(shù)后效果。其他同腹部外科術(shù)前一般護(hù)理。 護(hù)理措施 3急性穿孔病人的準(zhǔn)備 基本原則和方法同急性腹膜炎的術(shù)前護(hù)理。取半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓以防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限。輸液，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察病情變化。 護(hù)理措施4急性大出血病人術(shù)前準(zhǔn)備病人取平臥位，可給鎮(zhèn)靜劑，一般應(yīng)暫禁食。胃管中滴入冷生理鹽水，可加適量去甲腎上腺素。血壓宜維持在稍低于正常水平，有利于減輕局部出血。在此期間，每半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏1次，記錄嘔血量及便血量，注意大便顏色的改變以及病人的神志變化，有無(wú)頭暈、心悸、冷汗、口渴

27、、暈厥，并記錄每小時(shí)尿量。 護(hù)理措施 5瘢痕性幽門(mén)梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備 積極糾正脫水、低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒。根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或暫禁食，同時(shí)由靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力。必要時(shí)，術(shù)前23天行胃腸減壓，并每晚用溫生理鹽水洗胃 護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理 1一般護(hù)理 2病情觀察 3治療配合 4術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 護(hù)理措施 1一般護(hù)理 病人回病房后，取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。胃腸減壓期間禁飲食，做好口腔護(hù)理，胃管必須在術(shù)后肛門(mén)排氣后才可拔除。拔管后當(dāng)日可給少量飲水，每次45湯匙，12小時(shí)一次；第2日給少量流質(zhì)，每次100150ml；拔管后第4日，可改半流質(zhì)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)少食

28、多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。 護(hù)理措施 2病情觀察 觀察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。 護(hù)理措施 3治療配合 （1）補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng) （2）加強(qiáng)各引流管護(hù)理 （3）其他 護(hù)理措施 （1）補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng) 胃腸手術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸液營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)代謝的平衡。 護(hù)理措施 （2）加強(qiáng)各引流管護(hù)理 保持胃腸減壓管的通暢，有利于減輕腹脹，促進(jìn)吻合口的愈合；有腹腔引流管者，應(yīng)保持引流管的通暢，并記錄每日引流液的性狀數(shù)量，保持引流管周?chē)つw清潔干燥。 護(hù)理措施 （3）其他 手術(shù)早期及體弱者，遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染；術(shù)后疼痛排除并發(fā)

29、癥者，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。 護(hù)理措施 4術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 （1）吻合口出血 （2）十二指腸殘端瘺 （3）吻合口梗阻 （4）輸入段腸袢梗阻 （5）輸出段腸袢梗阻 （6）傾倒綜合征 護(hù)理措施（1）吻合口出血手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可以從胃管內(nèi)流出少量暗紅或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐漸減少而顏色變談，屬手術(shù)后正?，F(xiàn)象。吻合口出血表現(xiàn)為短期內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便?？刹扇〗?、應(yīng)用止血?jiǎng)?、輸鮮血等措施，多可停止；經(jīng)非手術(shù)處理效果不佳，甚至血壓逐漸下降，或發(fā)生出血休克者，應(yīng)再次手術(shù)止血。 護(hù)理措施 （2）十二指腸殘端瘺 多發(fā)生在畢式術(shù)后36天，表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征，

30、需立即進(jìn)行手術(shù)。由于局部炎癥極難修補(bǔ)縫合，應(yīng)經(jīng)十二指腸殘端破裂處置管作連續(xù)引流，殘端周?chē)碇脽熅硪鳌Ｐg(shù)后積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，可考慮全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或做空腸造口行管飼以補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)。此外，還需多次少量輸新鮮血，應(yīng)用抗生素抗感染，用氧化鋅糊劑保護(hù)造口周?chē)つw等措施 。 護(hù)理措施（3）吻合口梗阻 表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物不含膽汁。一般經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等措施，多可使梗阻緩解 。 護(hù)理措施（4）輸入段腸袢梗阻 慢性不全性輸入段梗阻，食后數(shù)分鐘至30分鐘即發(fā)生上腹脹痛和絞痛，伴嘔吐，嘔吐物主要為膽汁，多數(shù)可用非手術(shù)療法使癥狀改善和消失，少數(shù)需再次手術(shù)。急性完全性梗阻，突發(fā)劇烈腹痛，嘔吐頻繁，嘔吐

31、物量少，不含膽汁，上腹偏右有壓痛及包塊，隨后可能出現(xiàn)煩躁、脈速和血壓下降，應(yīng)及早手術(shù)治療。 護(hù)理措施（5）輸出段腸袢梗阻 表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁，非手術(shù)療法如不能自行緩解，應(yīng)立即手術(shù)加以解除。 護(hù)理措施 （6）傾倒綜合征 在進(jìn)食高滲性食物后1020分鐘發(fā)生。病人覺(jué)上腹脹痛不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫，并有腸鳴和腹瀉等，平臥幾分鐘后可緩解。術(shù)后早期指導(dǎo)病人少食多餐，使胃腸逐漸適應(yīng)，飯后平臥2030分鐘，飲食避免過(guò)甜、過(guò)熱的流質(zhì)，告訴病人1年內(nèi)多能自愈。如經(jīng)長(zhǎng)期治療護(hù)理未能改善者，應(yīng)手術(shù)治療，可將畢式改為畢式吻合 。 護(hù)理措施（三）健康指導(dǎo) 1適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，6周內(nèi)不要舉起過(guò)

32、重的物品。 2進(jìn)行輕體力勞動(dòng)以增加體力。 3合理安排飲食，多進(jìn)高蛋白、高熱量飲食，有利于傷口愈合。行胃大部切除的病人應(yīng)少量多餐,每日6餐。 4出現(xiàn)切口部位紅腫或有疼痛、腹脹、停止排氣、 排便等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 護(hù)理評(píng)價(jià) 病人焦慮或恐懼程度是否減輕，情緒是否穩(wěn)定； 病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到維持或改善，體重是否得到恢復(fù)； 病人有無(wú)不適，或原有的不適是否得到緩解； 病人的并發(fā)癥是否得到有效的預(yù)防或已發(fā)生的并發(fā)癥能否得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理。胃癌病人的護(hù)理 胃的結(jié)構(gòu) 胃大部分位于左季肋區(qū)，其上端與食管下端相連的部分叫賁門(mén)；下端與十二指腸相連接的部分叫幽門(mén)。胃分為胃底、胃體和胃竇部。 胃的結(jié)構(gòu)胃與鄰近器官有

33、韌帶相連，包括胃膈韌帶、肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶。胃壁分為粘膜層,粘膜下層，肌層和漿膜層。 胃的生理功能接受功能儲(chǔ)存功能分泌功能消化功能運(yùn)輸及排空功能居消化道惡性腫瘤的首位居全身腫瘤的第三位男女 = 21,好發(fā)年齡50歲以上因地區(qū)、人種、家族等變化 胃癌的流行病學(xué)資料胃慢性疾病 胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、 胃粘膜的腸上皮化生和異型性增生理化因素、飲食因素 煙熏、腌制食物、高鹽食物和鹽漬食品幽門(mén)螺桿菌遺傳因素及其他胃癌的病因及危險(xiǎn)因素依次為:胃竇，胃小彎，賁門(mén)，胃大彎和前壁 好發(fā)部位病變僅侵及粘膜或粘膜下 根據(jù)病灶形態(tài)分三型: 型（隆起型） 型（淺表型） a（淺表隆起型） b（淺表平

34、坦型） c（淺表凹陷型） 型（凹陷型） 病理大體分型 早期胃癌病變深度超越粘膜下層 按Borrmann分型 型 （結(jié)節(jié)型） 3%5% 型 （無(wú)浸潤(rùn)潰瘍型） 30%40% 型 （浸潤(rùn)潰瘍型） 50% 型 （彌漫浸潤(rùn)型） 10%進(jìn)展期胃癌 (中晚期)病理大體分型 病 理 分 型早期胃癌 進(jìn)展期胃癌1.直接蔓延2.淋巴轉(zhuǎn)移 (最主要的轉(zhuǎn)移方式)3.血行轉(zhuǎn)移（晚期）4.腹腔種植 （四）轉(zhuǎn)移途徑 臨床表現(xiàn) (1)早期 臨床癥狀不明顯不典型 (2)中期 癥狀日趨明顯,上腹疼痛,食欲不振,消瘦,體重減輕。 胃竇癌出現(xiàn)幽門(mén)梗阻時(shí)出現(xiàn)嘔吐,嘔吐物多為宿食和胃內(nèi)容物 賁門(mén)癌和高位胃小彎癌出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感。 (3)晚

35、期 上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀. 此時(shí)消瘦,貧血貌,終呈惡病質(zhì)。 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線(xiàn)鋇餐檢查： 早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線(xiàn)表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不齊，周?chē)衬ぐ欞庞兄袛喱F(xiàn)象；浸潤(rùn)型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡加活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段治療方法手術(shù)治療放射治療化療免疫療法中醫(yī)中藥治療 治療原則手術(shù)治療可根據(jù)胃癌的發(fā)展程度，選擇手術(shù)的種類(lèi)。1 .根治性切除術(shù)：胃大部切除術(shù) ;全胃切除術(shù);胃癌擴(kuò)大根治術(shù)2 .姑息性手術(shù)：通過(guò)手術(shù)切除腫瘤，但體內(nèi)還有殘存的腫瘤，手術(shù)只是減輕

36、了機(jī)體的腫瘤負(fù)荷。 3.短路手術(shù): 胃空腸吻合術(shù) ;胃造瘺術(shù) 治療原則化學(xué)療法術(shù)后輔助化療可減少?gòu)?fù)發(fā)率，提高生存率。目前常用藥物有5氟脲嘧啶或呋喃氟啶、絲裂霉素、阿霉素等。一般術(shù)后24周開(kāi)始，術(shù)后2年內(nèi)作45個(gè)療程，并輔以支持療法。 護(hù)理診斷焦慮：與惡性疾病診斷預(yù)后不佳有關(guān)急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與惡性腫瘤的高代謝以及胃腸功能低下、進(jìn)食不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、消化道梗阻等 護(hù)理措施 1、心理護(hù)理 理解、同情病人的感受，與病人一起分析焦慮產(chǎn)生的原因。 耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)。 向病人說(shuō)明手術(shù)的必要性，消除緊張心理。 創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境。 確定適合的應(yīng)對(duì)機(jī)制，

37、如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等放松療法。鼓勵(lì)和肯定病人的合作與進(jìn)步。 護(hù)理措施（1）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；對(duì)不能進(jìn)食者，予以靜脈輸液，必要時(shí)輸血漿或全血，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。2、改變病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 護(hù)理措施（）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 ）腸外營(yíng)養(yǎng)支持 ）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 ）飲食護(hù)理：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，拔胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯；第二日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次5080ml；第三日進(jìn)全量流質(zhì)，每次100150ml；若進(jìn)食后無(wú)不適，第四日可進(jìn)半流質(zhì)飲食；第1014日可進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐，以后逐漸恢復(fù)正常飲食。全 胃 腸 外 營(yíng)

38、養(yǎng)（TPN）全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）指病人每日所需的全部營(yíng)養(yǎng)素， 不從胃腸道供給，而經(jīng)外周靜脈或中心靜脈供給。提供機(jī)體足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 葡萄糖、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水 護(hù)理措施（3）采取有效措施，促進(jìn)舒適 體位：全麻清醒后取低半臥位 保持有效的胃腸減壓 鎮(zhèn)痛 創(chuàng)造良好的環(huán)境 護(hù)理措施（4）并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理 吻合口出血 吻合口瘺或破裂 消化道梗阻 術(shù)后出血 術(shù)后注意密切觀察生命體征， 觀察胃液的量及顏色。 注意保持胃管的通暢及負(fù)壓吸引器的有效功能。注意保持引流管的通暢。 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予止血藥物。 胃腸吻合口破裂或瘺吻合口張力過(guò)大、低蛋白血癥、組織

39、愈合不良如縫合不夠緊密，組織水腫等。均可發(fā)生破裂或瘺. 胃腸吻合口破裂或瘺分期 早 期 后 期癥狀 早期吻合口破裂可引起明顯的腹膜炎癥狀和體征后期發(fā)生可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺。治療 出現(xiàn)腹膜炎者應(yīng)立即行手術(shù)處理。 已形成膿腫或外瘺，則行局部引流外，還應(yīng)行胃腸減壓和積極支持治療 消化道梗阻 出現(xiàn)腹脹、嘔吐、甚至肛門(mén)停止排便排氣 禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液 若不緩解，做好手術(shù)準(zhǔn)備 健康教育飲食調(diào)節(jié) 自我調(diào)節(jié)情緒，保持良好的心理狀態(tài)避免勞累，注意勞逸結(jié)合。講解術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和防治方法。講解化療的必要性和如何防治化療副作用。定期門(mén)診復(fù)查，一月后來(lái)院化療。急性闌尾炎病人的護(hù)理病因病理臨床表現(xiàn)治

40、療原則護(hù)理解剖 急性闌尾炎是闌尾的急性化膿性感染腹部外科常見(jiàn)疾病是最常見(jiàn)的急腹癥闌尾的解剖解剖生理概要闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能位置隨盲腸位置而變異 體表投影多數(shù)情況下根部的體表投影在臍與髂前上嵴連線(xiàn)的中外1/3處，稱(chēng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)尖端可伸向不同的方向病因病理1. 病 因 復(fù)習(xí) 外科感染發(fā)生的原因有哪些？機(jī)體的抵抗力病 菌局部因素全身因素1.管腔阻塞淋巴濾泡增生糞石食物碎屑蛔蟲(chóng)腸道炎癥蔓延2. 細(xì)菌感染3. 胃腸功能紊亂飲食生冷和不潔食物、腹瀉、便秘、急速奔走、精神緊張；管腔阻塞壓力增高血運(yùn)障礙粘膜損傷正常菌群細(xì)菌

41、侵入肌層壞死鏈接新近的研究表明，膳食纖維缺乏是引起急性闌尾炎的重要原因。多纖維素飲食的地區(qū)發(fā)病率低，可能與結(jié)腸排空加快、便秘減少有關(guān)。因便秘而習(xí)慣性應(yīng)用緩瀉藥可能使腸道黏膜充血，也可影響闌尾。 2. 病理類(lèi)型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周?chē)撃[彌漫性腹膜炎局限性腹膜炎菌栓脫落門(mén)靜脈炎細(xì)菌性肝膿腫 1.急性單純性闌尾炎病變多只限于粘膜和粘膜下層闌尾腫脹，內(nèi)腔狹窄，鏡下粘膜糜爛或潰瘍出血 2.急性化膿性闌尾炎炎癥累及闌尾壁全層，多數(shù)有小膿腫形成闌尾腫大明顯，表面膿苔周?chē)心撔詽B出物，形成局限性腹膜炎 3.急性壞疽性闌尾炎闌尾顯著腫脹，有膿苔，其間有壞死部分，伴或不伴有穿

42、孔 4.闌尾周?chē)撃[在化膿或壞疽基礎(chǔ)上，闌尾被大網(wǎng)膜和腸管所包裹，形成局部炎性包塊3. 轉(zhuǎn)歸闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退炎癥局限炎癥擴(kuò)散轉(zhuǎn)為慢性臨床表現(xiàn) 患者，男，60歲，2天前上腹部持續(xù)性脹痛，12小時(shí)后右下腹痛，陣發(fā)加劇，近4年來(lái)常有上腹燒灼痛，常在冬春季發(fā)作。 查體:38，脈搏120次/分，血壓50/90mmHg，腹稍脹，滿(mǎn)腹有壓痛，但右下腹明顯，有肌緊張及反跳痛，肝濁音界存在，腸鳴音未聽(tīng)到。白細(xì)胞13109/L，中性88%，右下腹穿刺抽得黃色渾濁液2ml，鏡檢：膿細(xì)胞（+）/高倍鏡。請(qǐng)問(wèn)： 該患者可能的診斷是什么？ 存在的護(hù)理問(wèn)題有哪些？診斷： 消化道潰瘍 急性化膿性闌尾炎伴彌慢性腹膜炎護(hù)理問(wèn)

43、題：疼痛 焦慮/恐懼 潛在并發(fā)癥1. 闌尾炎的臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛胃腸道癥狀全身表現(xiàn)68h 腹痛的性質(zhì)單純性闌尾炎：輕度隱痛化膿性闌尾炎：陣發(fā)性脹痛和劇痛壞疽性闌尾炎：持續(xù)性劇烈疼痛穿孔性闌尾炎：腹痛可暫時(shí)減輕 思考： 闌尾炎的疼痛為什么是 轉(zhuǎn)移性右下腹痛？ 闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，因其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)?；疾∑鞴傩奈浮⒁雀巍⒛懩夷I結(jié)石闌尾炎體表疼痛部位心前區(qū)左臂尺側(cè)左上腹肩胛間右肩胛腹股溝區(qū)上腹部或臍區(qū)常見(jiàn)內(nèi)臟疾病牽涉痛的部位和壓痛區(qū) 壓痛 腹膜刺激征 右下腹包塊麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹膜炎闌尾周?chē)撃[2. 闌尾炎的腹部體征特殊體征(1)結(jié)腸充氣試驗(yàn) 按壓左下腹降結(jié)

44、腸，另一手按壓近側(cè)結(jié)腸，壓力傳導(dǎo)至盲腸和闌尾處，出現(xiàn)右下腹部疼痛(2)腰大肌試驗(yàn)右下肢后伸，誘發(fā)右下腹部疼痛提示闌尾位肓腸后方(3)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)右下肢屈曲、內(nèi)旋引起右下腹部疼痛說(shuō)明闌尾位置低、 靠近閉孔內(nèi)肌(4)直腸指檢盆腔位闌尾炎：直腸右前方有觸痛闌尾穿孔伴盆腔膿腫：直腸內(nèi)溫度較高，直腸前壁膨隆并有觸痛妊娠期闌尾炎3. 特殊闌尾炎小兒闌尾炎老年人闌尾炎1、嬰幼兒闌尾炎主訴不清楚體征不明顯闌尾壁薄、發(fā)育不全、容易穿孔，炎癥不易局限，常有彌漫性腹膜炎診斷后應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)2、老年急性闌尾炎癥狀不典型：痛覺(jué)不敏感，病理改變重而自我感覺(jué)癥狀輕，壓痛、反跳疼不明顯闌尾退化，易于壞死穿孔易延誤診斷和治療診

45、斷確立后應(yīng)積極手術(shù)3、妊娠合并闌尾炎闌尾向右上方移位，診斷困難進(jìn)展快、容易穿孔、穿孔不易局限炎癥刺激可誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)主要采取手術(shù)治療，應(yīng)注意保胎1） 實(shí)驗(yàn)室檢查2） 影像學(xué)檢查4.闌尾炎檢查：3） 腹腔鏡檢查病理學(xué)檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查2）影像學(xué)檢查3）腹腔鏡檢查治療原則一經(jīng)確診，原則上急診手術(shù)！ 1.手術(shù)治療原則上確診后應(yīng)盡早手術(shù) 治療不及時(shí)是造成闌尾壞死、穿孔，進(jìn)而腹膜炎、腹腔膿腫等并發(fā)癥的主要因素闌尾炎可反復(fù)發(fā)作手術(shù)選擇 傳統(tǒng)闌尾切除術(shù) 經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾炎切除術(shù)示意圖 闌尾炎切除縫合腔鏡闌尾炎切除2.非手術(shù)療法 適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冃躁@尾炎 有手術(shù)禁忌癥者 方法：一般治療 對(duì)癥處理 止痛藥應(yīng)用 抗生素應(yīng)用3.闌尾周?chē)撃[主要采取非手術(shù)療法如炎癥無(wú)局限傾