醫(yī)學(xué)專題心臟體征

1、心臟病常見癥狀和體征2021/7/20 星期二1 心臟病常見癥狀 胸痛(Chest Pain ) 呼吸困難(Dyspnea) 心悸（Palpitation) 暈厥(Syncope) 水腫（Edema) 紫紺（Cyanosis)2021/7/20 星期二2 胸痛病因 心源性 心絞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 心臟神經(jīng)官能癥 其它心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二3 胸痛問診要點(diǎn) 1.部 位 2.性質(zhì)與程度 3.持續(xù)時(shí)間 4.誘因 5.緩解方式 6.放射 7.伴隨癥狀心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二4 呼吸困難病因 心臟因素：心功能不全 心包填塞等 心外因素: 呼吸統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)等

2、心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二5 心臟病常見癥狀呼吸困難問診要點(diǎn) 發(fā)病急緩 與體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 伴隨癥狀2021/7/20 星期二6 心悸常見病因 心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 心律失常 心動(dòng)過速 心動(dòng)過緩 心律不齊 心臟神經(jīng)官能癥心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二7 心臟病常見癥狀 心悸問診要點(diǎn) 誘因 伴隨癥狀 原發(fā)病2021/7/20 星期二8 暈厥 病因 心源性 心臟排血受阻 心律失常 其它 心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二9 心臟病常見癥狀暈厥問診要點(diǎn) 發(fā)作體位 誘因 發(fā)作前癥狀 伴隨癥狀2021/7/20 星期二10 水腫病因全身性水腫心源性腎源性肝源性其他原因局部性水腫局部

3、炎癥靜脈回流受阻等心臟病常見癥狀2021/7/20 星期二11 心臟病常見癥狀水腫問診要點(diǎn) 既往病史 首發(fā)部位 伴隨癥狀2021/7/20 星期二12 心臟病常見癥狀紫紺中心性紫紺：心血管混血性 肺源性周圍性紫紺：周圍耗氧相對增加 動(dòng)脈缺血混合性紫紺：心功能不全異常血紅蛋白衍化物2021/7/20 星期二13心臟病常見癥狀紫紺問診要點(diǎn)：發(fā)病年齡 心、肺病史 伴隨癥狀 2021/7/20 星期二14 心 臟 體 征 心室增大的體征 心率與節(jié)律改變 心音改變 心臟雜音 其它重要體征2021/7/20 星期二15 左心室肥大2021/7/20 星期二16 左心室肥大心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)范圍多大

4、于2cm心尖部抬舉樣沖動(dòng)心濁音界向左下擴(kuò)大2021/7/20 星期二17右心室肥大2021/7/20 星期二18 右心室肥大心尖搏動(dòng)向左移位心前區(qū)抬舉樣沖動(dòng)劍突下心尖搏動(dòng)(見于肺氣肺伴右心肥厚)心前區(qū)隆起(見于兒童期即發(fā)病者)心濁音界向左擴(kuò)大2021/7/20 星期二19梨形心靴形心 二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2021/7/20 星期二20心包積液立位臥位2021/7/20 星期二21 心率與節(jié)律改變快而規(guī)則：竇速、陣發(fā)性心動(dòng)過速慢而規(guī)則：竇緩、三度傳導(dǎo)阻滯伴逸搏心律心律不齊：竇性心律不齊、早搏、二度或高度傳導(dǎo)阻滯、房顫2021/7/20 星期二22S1S2 心尖部心尖部心尖部胸骨左緣及心尖部

5、心底部正常S1增強(qiáng)S1減弱S1分裂2021/7/20 星期二23 影響S1的強(qiáng)度 房室瓣的完整性 房室瓣的活動(dòng)度 心室收縮率(dp/dt)2021/7/20 星期二24 S1增強(qiáng)的疾病 二尖瓣狹窄 心動(dòng)過速 心臟高排狀態(tài)2021/7/20 星期二25 S1減弱的疾病二尖瓣閉鎖不全一度房室傳導(dǎo)阻滯心肌損害2021/7/20 星期二26 影響S2強(qiáng)度的因素 主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)壓力 半月瓣的完整性和彈性2021/7/20 星期二27 S2增強(qiáng)的疾病P2增強(qiáng)見于: 肺動(dòng)脈高壓 肺循環(huán)淤血A2增強(qiáng)見于: 高血壓 主動(dòng)脈粥樣硬化2021/7/20 星期二28 S2減弱的疾病 P2減弱見于肺動(dòng)脈瓣病變 A2減

6、弱見于主動(dòng)脈瓣病變2021/7/20 星期二29呼氣吸氣通常分裂固定性分裂逆分裂121A2P21A2P21A2P21P2A2122021/7/20 星期二30 額外音奔馬律（gallop rhythm) 二尖瓣開瓣音（opening snap)人工瓣膜替換術(shù)后的異常心音 2021/7/20 星期二31 奔馬律舒張中期奔馬律收縮期前奔馬律四音律2021/7/20 星期二32 開瓣音機(jī)理：意義：二尖瓣狹窄2021/7/20 星期二33 人工瓣膜替換術(shù)后的異常心音 2021/7/20 星期二34心臟雜音產(chǎn)生機(jī)理1.血流加速2.瓣膜病變3.大血管或心腔擴(kuò)大4.分流5.心腔內(nèi)漂浮物2021/7/20 星

7、期二359正常血流流速血管壁2021/7/20 星期二36一、血流速度各種液體有一個(gè)臨界速度（常數(shù)Re），超過這一速度時(shí)，液體就變?yōu)橥牧?。雷諾常數(shù)Re=RDV/。R血管半徑；V血流速度；D密度；粘度系數(shù)。V （血流速度快） ，Re ，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越容易形成湍流；則 ，Re 。故貧血者易有雜音。2021/7/20 星期二37二、瓣膜或通道的狹窄血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過時(shí)，在狹窄前后形成湍流。狹窄相對狹窄2021/7/20 星期二38主動(dòng)脈狹窄雜音示意圖2021/7/20 星期二39二尖瓣狹窄雜音示意圖2021/7/20 星期二40肺動(dòng)脈瓣狹窄雜音示

8、意圖2021/7/20 星期二41三、關(guān)閉不全原理同狹窄收縮期血流舒張期血流2021/7/20 星期二42二尖瓣關(guān)閉不全雜音示意圖2021/7/20 星期二43主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音示意圖2021/7/20 星期二44四、異常通道血流通過心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時(shí)，形成湍流。2021/7/20 星期二45室間隔缺損雜音示意圖2021/7/20 星期二46動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音示意圖2021/7/20 星期二47五、心 腔 內(nèi) 漂 浮 物2021/7/20 星期二48六、血管擴(kuò)張2021/7/20 星期二49ABCDEFG2021/7/20 星期二50雜音聽診要點(diǎn)2021/7/20 星期二51聽雜音時(shí)

9、應(yīng)包括的內(nèi)容部位時(shí)象雜音的傳導(dǎo)雜音的音調(diào)雜音的響度雜音與呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)及某些藥物的關(guān)系2021/7/20 星期二52一、最響部位與傳導(dǎo)方向每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。例如Mitral stenosis ：二尖瓣區(qū)最響Aortic stenosis/insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)最響Ventricular septal defect：胸骨左緣、肋間Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間2021/7/20 星期二53雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。例如Mitral insufficiency：向左腋

10、下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。Mitral stenosis：局限，不傳導(dǎo)。Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下傳。Aortic stenosis：向頸部傳導(dǎo)鑒別雜音是否傳導(dǎo)而來？2021/7/20 星期二54雜音的傳導(dǎo)方向2021/7/20 星期二55二、時(shí)期即雜音發(fā)生于收縮期或舒張期。根據(jù)其在心動(dòng)周期的時(shí)相，分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。意義：不同時(shí)期的雜音反映不同的疾病例如Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期。Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期。Aortic insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)

11、，舒張?jiān)缙?。Aortic stenosis：主動(dòng)脈瓣區(qū)，收縮中期。Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性。2021/7/20 星期二56 心臟雜音時(shí)象2021/7/20 星期二57S1S2S1連續(xù)性雜音與往返性雜音的鑒別2021/7/20 星期二58三、性質(zhì)（1）雜音性質(zhì)柔和/粗糙的程度人們共知的聲音來形容雜音粗糙雜音柔和吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機(jī)器樣2021/7/20 星期二59三、性質(zhì)（2）指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不同。不同病變有不同的雜音性質(zhì)。不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。2021/7/20 星期二60雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能

12、性雜音。例如：Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期，吹風(fēng)樣。Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。Aortic insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙?，嘆氣樣（潑水樣）。Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性，粗糙的機(jī)器樣。2021/7/20 星期二61四、雜音強(qiáng)度與形態(tài)強(qiáng)度：雜音的響度變化影響因素：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強(qiáng)度分級：根據(jù)Levine分級法將收縮期雜音分為6級（P138)。舒張期雜音不分級。記錄法：2/6級；3/6級意義：雜音2/6級，常為功能性雜音；3/6

13、級，為器質(zhì)性雜音。2021/7/20 星期二62 收縮期雜音的強(qiáng)度分級1級:雜音很微弱,所占時(shí)間很短,開始數(shù)秒可能聽不到2級:較易聽到的弱雜音3級:中等強(qiáng)度的雜音4級:較響亮的雜音,常伴有震顫5級:非常響亮,震耳,聽診器離開胸壁即聽不到,均伴有震顫6級:極響,聽診器距胸壁尚有一定距離亦可聽到,有強(qiáng)烈的震顫2021/7/20 星期二63雜音形態(tài)：用心音圖來記錄雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。常見類型：遞增型：Mitral stenosis 遞減型：Aortic insufficiency遞增遞減型：Aortic stenosis連續(xù)型：patent ductus arteriosus一貫型：

14、Mitral insufficiency 2021/7/20 星期二64一般來講：器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級以上，有傳導(dǎo)。功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級以下，局限（不傳導(dǎo)）。2021/7/20 星期二65五、體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響體位某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。例如Mitral stenosis 左側(cè)臥位清楚Aortic insufficiency：前傾坐位清楚由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，雜音減弱。2021/7/20 星期二66呼吸影響呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強(qiáng)度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng)

15、；深呼氣時(shí)，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)血流加速，雜音增強(qiáng)。2021/7/20 星期二67體位與雜音的關(guān)系:二尖瓣脫垂2021/7/20 星期二68雜音描述舉例Mitral stenosis：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。Mitral insufficiency：心尖部 全收縮期3/6級 吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。Aortic insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū) 舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強(qiáng)。2021/7/20 星期二69雜音的臨床意義2021/7/20 星期二701.雜音與心臟病的關(guān)系心臟病可以產(chǎn)生雜音有心臟病

16、未必有雜音有雜音未必有心臟病2021/7/20 星期二712.功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別功能性雜音： 產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。相對性雜音：在疾病影響下，心室擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對性雜音。 三者鑒別點(diǎn)見（P139P140)2021/7/20 星期二72器質(zhì)性與功能性收縮期雜音-鑒別點(diǎn) 器質(zhì)性 功能性部位 任何聽診區(qū) 肺瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時(shí)間 長,遮蓋S1 短,不遮蓋S1 性質(zhì) 吹風(fēng)樣,粗糙 吹風(fēng)樣,柔和傳導(dǎo) 較廣而遠(yuǎn) 比較局限強(qiáng)度 3/6級以上 2/6級以下心臟大小 房室增大 正常-2021/7/2

17、0 星期二73二個(gè)相對性雜音Graham-Steells murmur各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對性關(guān)閉不全，因此在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。鑒于mitral stenosis 、肺動(dòng)脈高壓。Austin-Flints murmur在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aortic insufficiency。2021/7/20 星期二74收縮期雜音的臨床意義收縮期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)一般無極少見多見主動(dòng)脈瓣區(qū)無有有肺動(dòng)脈瓣區(qū)多見有有胸骨左緣3、4肋間無有無2021/7/20 星期二75舒張期

18、雜音臨床意義舒張期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)無有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無有無主動(dòng)脈瓣區(qū)無有無肺動(dòng)脈瓣區(qū)無少見有連續(xù)性胸骨左緣2 肋間無有機(jī)器樣無2021/7/20 星期二76生理性雜音與病理性雜音的鑒別 生理性 病理性 聽診部位 肺動(dòng)脈瓣 某一瓣區(qū) 心尖部 時(shí)象 收縮期 收縮期或舒張期強(qiáng)度 低于2級 強(qiáng)于3級性質(zhì) 柔和 粗糙傳導(dǎo) 不傳導(dǎo) 常傳導(dǎo)2021/7/20 星期二77器質(zhì)性與相對性二尖瓣狹窄雜音鑒別點(diǎn) 器質(zhì)性 相對性心尖部舒 粗糙,收縮期 柔和,舒張中期 張期雜音 前有增強(qiáng) 呈遞增型 拍擊樣S1 常有 無開瓣音 常有 無震顫 多有 無心律 常有房顫 常為竇性心臟增大 左房,右室

19、增大 左室,左房增大吸入亞硝酸 雜音增強(qiáng) 雜音減弱 異戊酯X線心影 二尖瓣型 主動(dòng)脈型-2021/7/20 星期二78 小 結(jié)- 收縮期雜音 舒張期雜音心尖部 二閉,左室擴(kuò)張, 二狹,相對 生理性 性二狹主瓣區(qū) 主狹,主動(dòng)脈擴(kuò)張 主閉肺瓣區(qū) 肺狹,肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺閉,相對 生理性 性肺閉三瓣區(qū) 三閉,右室擴(kuò)張 三狹胸骨左4肋間 室缺 主閉-2021/7/20 星期二79 心包摩擦音 震顫 外周血管體征其他重要體征2021/7/20 星期二80 心臟各種震顫的臨床意義-時(shí)期 部位 疾病收縮期 胸骨右緣2肋間 主狹 胸骨左緣2肋間 肺狹 胸骨右緣3,4肋間 室缺舒張期 心尖部 二狹連續(xù)性 胸骨左緣2

20、肋間 動(dòng)脈導(dǎo) 及其附近 管未閉- 2021/7/20 星期二81 周圍血管征水沖脈毛細(xì)血管搏動(dòng)槍擊音 2021/7/20 星期二82異常脈搏水沖脈:脈波迅速上升、又突然下降。提示脈壓增大，多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。絀脈：脈搏速率慢于心室率，提示心房纖顫。奇脈:吸氣時(shí)脈搏強(qiáng)度明顯減弱或消失。提示心包積液或縮窄性心包炎。交替脈:節(jié)律正常而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏。是心肌嚴(yán)重?fù)p害的表現(xiàn)。2021/7/20 星期二83 二尖瓣狹窄視:二尖瓣面容,心尖搏動(dòng)向左移位觸:心尖區(qū)可能觸及舒張期細(xì)震顫叩:梨形心聽:心尖部S1增強(qiáng)并聞及隆隆樣舒張中晚期雜音,左側(cè)臥位最清楚，P2亢進(jìn)或分裂,開瓣音2021/7/20 星期二84二尖瓣關(guān)閉不全視:心尖搏動(dòng)向左下移位觸:心尖抬舉樣搏動(dòng)叩:心濁音區(qū)向左擴(kuò)大聽:心尖部有3/6級以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音,范圍較廣,向左腋下或左肩胛下角傳導(dǎo),S1減弱,P2亢進(jìn)2021/7/20 星期二85 主動(dòng)脈瓣狹窄視:心尖搏動(dòng)向左下移位觸:心尖抬舉樣沖動(dòng)，在主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫叩:心濁音界向左下擴(kuò)大聽:A2減弱或消失,主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到粗糙的收縮期雜音,向頸