醫(yī)學(xué)專(zhuān)題小兒腦水腫診治的若干問(wèn)題

1、小兒腦水腫診治的若干問(wèn)題杭州市兒童醫(yī)院2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院1基本概念概述2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院2基本概念概述在病理學(xué)上，我們將腦細(xì)胞組織間隙中游離液體的積蓄稱(chēng)為腦水腫（brain edema，BE） ，而腦細(xì)胞內(nèi)液體的增多則稱(chēng)為腦腫脹，但在實(shí)際臨床工作中二者難以區(qū)分，或?yàn)橥徊±磉^(guò)程的不同階段，到后期往往同時(shí)存在，故常統(tǒng)稱(chēng)為腦水腫明顯而持續(xù)的腦水腫引起顱內(nèi)高壓，在某些兒科疾病，尤其是急性感染性疾病比較多見(jiàn)早期診斷和及時(shí)治療顱內(nèi)高壓，是控制BE 、預(yù)防腦疝形成、降低病死率和致殘率的重要措施之一2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院3基本概念概述腦水腫腦實(shí)質(zhì)

2、液體增加而引起的腦容積增加顱內(nèi)壓（ICP）顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)容物腦及腦膜腦脊液（CSF）腦血流（CBF）病損物2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院4基本概念概述顱壓正常值 kPa mmH2O mmHg新生兒 0.0980.196 1020 0.71.5嬰 兒 0.2940.784 3080 2.25.9幼 兒 0.3921.47 40150 2.911.0年長(zhǎng)兒 0.5881.76 60180 4.413.2 mm H2O13.6=mmHg 2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院5基本概念概述顱壓正常值kPammHgmmH2O新生兒 0.78 5.9 80 3歲 0.98

3、 7.35 3歲 1.96 14.7200 mmH2O確診顱高壓300 mmH2O嚴(yán)重顱高壓2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院7腦水腫的分類(lèi)和特點(diǎn)2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院8腦水腫的分類(lèi)和特點(diǎn)血管源性腦水腫（vasogenic brain edema）是最常見(jiàn)的一類(lèi)主要發(fā)病機(jī)制是毛細(xì)血管通透性增高主要特點(diǎn)是白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚，且富含蛋白質(zhì)，灰質(zhì)無(wú)此變化?；屹|(zhì)主要出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周?chē)z質(zhì)成分的腫脹（膠質(zhì)細(xì)胞水腫）見(jiàn)于腦的外傷、腫瘤、出血、梗死、膿腫，化膿性腦膜炎、鉛中毒腦病及實(shí)驗(yàn)性腦凍傷等2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院9血管源性腦水腫CT腦掃描表明此類(lèi)腦水

4、腫有如下特點(diǎn)水腫區(qū)密度值低水腫主要位于白質(zhì)可有占位效應(yīng)并伴腦室及腦中線結(jié)構(gòu)的移位水腫常呈指狀伸向正常大腦灰質(zhì)增強(qiáng)后再掃描水腫更清晰2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院10腦水腫的分類(lèi)和特點(diǎn)細(xì)胞中毒性腦水腫（cytotoxic brain edema）水腫液主要分布于細(xì)胞內(nèi)，包括神經(jīng)細(xì)胞，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等。細(xì)胞外間隙不但不擴(kuò)大，反而縮小一般而言，大腦白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受累臨床多種原因引起的急性缺氧如心臟停跳、窒息、腦循環(huán)中斷（缺血）等均可引起細(xì)胞中毒性腦水腫，也稱(chēng)細(xì)胞性腦水腫某些內(nèi)源性中毒（尿毒癥、糖尿?。⒓毙缘外c血癥（水中毒）、化腦等也可引起這種水腫2021/7/20 星期二杭州

5、市兒童醫(yī)院11細(xì)胞中毒性腦水腫CT腦掃描表明此類(lèi)腦水腫有如下特點(diǎn)彌漫性占位效應(yīng)合并雙側(cè)腦室受壓和兩半球彌漫性低密度區(qū)；增強(qiáng)前后掃描無(wú)變化；一般而言，大腦白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受累且伴腦室變小，腦溝，腦池消失2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院12腦水腫的分類(lèi)和特點(diǎn)間質(zhì)性腦水腫（interstitial brain edema）主要發(fā)生于阻塞性腦室積水時(shí)當(dāng)腫瘤、炎癥或膠質(zhì)增生堵塞了導(dǎo)水管或腦室孔道時(shí)，便可引起腦積水，部分腦脊液逸出腦室擠入附近的白質(zhì)腦室內(nèi)腦脊液壓力的高低可直接影響此類(lèi)腦水腫的程度2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院13間質(zhì)性腦水腫CT腦掃描表明此類(lèi)腦水腫有如下特點(diǎn)CT腦掃描可見(jiàn)室

6、管膜吸收大量腦脊液，腦室周?chē)踪|(zhì)，尤其額角周?chē)?，呈蝴蝶狀低密度區(qū) 2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院14病 因2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院15小兒急性腦水腫的病因急性感染 感染后24h即可發(fā)生腦水腫，是引起小兒急性腦水腫最常見(jiàn)的原因顱內(nèi)感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫等顱外感染：毒痢、肺炎、中毒性腦病缺氧 嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)，即可發(fā)生腦水腫窒息、心停搏、休克、驚厥持續(xù)狀態(tài)、CO中毒等2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院16小兒急性腦水腫的病因中毒重金屬（鉛、汞）、農(nóng)藥、獸藥、VitA、四環(huán)素、白果、酒精其它腫瘤、顱腦外傷、顱內(nèi)出血及血腫、嚴(yán)重貧血、瑞氏綜合征、水電解質(zhì)紊亂、血液病、

7、高血壓腦病2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院17臨床表現(xiàn)2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院18臨床表現(xiàn)劇烈頭痛腦膜血管神經(jīng)受擠壓、牽扯或炎性滲出物刺激，腦室系統(tǒng)急性梗阻噴射性嘔吐第四腦室底部及延髓嘔吐中樞受累意識(shí)障礙大腦皮層廣泛受累及腦干上部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷前囟膨隆、緊張2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院19臨床表現(xiàn)肌張力改變錐體外系受累，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激，肌張力增強(qiáng)腦疝如累及小腦，肌張力下降驚厥大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞受刺激（腦組織缺氧、水腫）血壓增高延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生代償性加壓反射2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院20臨床表現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)障礙下丘腦植物神經(jīng)中樞、體溫調(diào)節(jié)中樞受累

8、，產(chǎn)熱增加、散熱減少呼吸不規(guī)則腦疝，腦干、延髓呼吸中樞受累中樞性呼吸衰竭眼部改變瞳孔改變視網(wǎng)膜軸漿運(yùn)轉(zhuǎn)欠佳，視神經(jīng)受壓，使視網(wǎng)膜中央靜脈淤血，視乳頭水腫眼外肌、提上瞼肌麻痹2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院21臨床表現(xiàn)參考體征嬰兒于幾天內(nèi)頭圍明顯增大脈搏減慢為腦干受累的顱內(nèi)高壓征之一眼球壓力增高或眼球突出2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院22臨床表現(xiàn)腦疝是腦組織被擠壓離開(kāi)正常腔隙，在顱腔內(nèi)位置的移動(dòng)，屬顱高壓危象當(dāng)發(fā)生嵌頓壓迫部分腦組織和顱神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)一系列癥狀、體征2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院23臨床表現(xiàn)小腦幕裂孔疝大腦、腦干下移，顳葉內(nèi)側(cè)海馬鉤回疝入小腦幕孔中腦受

9、壓迫：影響動(dòng)眼神經(jīng)雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，眼瞼下垂腦干受壓迫：中樞性呼吸衰竭呼吸節(jié)律改變；意識(shí)障礙加重，進(jìn)行性呼吸、心率、血壓改變2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院24小腦幕裂孔疝2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院25臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝又稱(chēng)小腦扁桃體疝。腦干向下推移，小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔延髓受壓迫雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失呼吸中樞與呼吸肌聯(lián)系中斷，中樞性呼衰，至呼吸停止很快昏迷加深2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院26枕骨大孔疝2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院27關(guān)于診斷問(wèn)題2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院28關(guān)于診斷問(wèn)題測(cè)壓腰穿測(cè)壓側(cè)腦室穿

10、刺測(cè)壓顱壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓非損傷性：前囟測(cè)壓130mmH2O（10mmHg）損傷性：腦室、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院29關(guān)于診斷問(wèn)題顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院30關(guān)于診斷問(wèn)題顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院31關(guān)于診斷問(wèn)題前囟B超扇形掃描腦室縮小（側(cè)腦室徑腦橫徑55mmol/L時(shí)腎血管收縮、腎血流減少急性腎衰直接損害腎小管上皮細(xì)胞腎 病ICP驟降，可致新生兒、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，故活動(dòng)性顱內(nèi)出血最好不用用藥36小時(shí)可有反跳2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院38滲透性脫水劑甘露醇反跳B(niǎo)E時(shí)BBB本身有損傷，通透性增加；甘露醇的

11、滲透作用使BBB開(kāi)放，故可外滲入腦CSF中甘露醇排出比血中甘露醇排出慢，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí)，CSF中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳甘露醇反跳時(shí)間多在給藥后1 h2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院39滲透性脫水劑甘露醇反跳進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組（0.76g/kg）用藥11.5 h后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測(cè)CSF中甘露醇濃度（0.910.64）mmol/L；而低劑量組（0.4g/kg）無(wú)反跳現(xiàn)象，CSF中甘露醇濃度（0.650.53）mmol/L較低，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組此外，甘露醇有滲入細(xì)胞內(nèi)的傾向McManns等研究發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞放入甘露醇內(nèi)

12、，細(xì)胞先縮小，繼之恢復(fù)原狀。5分鐘內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外甘露醇量相等2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院40滲透性脫水劑10甘油果糖每100 ml含甘油10g，果糖5g，氯化鈉0.9g本品進(jìn)入全身組織后，其分布約23 h內(nèi)達(dá)到平衡，進(jìn)入CSF及腦組織較慢，清除也較慢，故降顱壓作用起效較慢，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。故與甘露醇聯(lián)合用藥可提高療效，減緩甘露醇的反跳用法：0.51.0 g/（kg次），靜滴，每日12次本品大部代謝為CO2及水排出，一般無(wú)不良反應(yīng)。偶有瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口渴和溶血現(xiàn)象2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院41滲透性脫水劑高滲鹽溶液高滲鹽溶液（Hypertonic saline，H

13、S）是指濃度為3%23.4% 的氯化鈉（NaCl）溶液1985年，Todd 在健康兔子身上應(yīng)用乳酸高滲林格氏液后觀察到ICP降低、腦水含量降低和腦血流量增加。1998年，Qureshi 使用3% HS在治療BE方面得到確切效果，且ICP有明顯的降低通過(guò)統(tǒng)計(jì)19651999 年MEDLINE上關(guān)于HS在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和治療BE患者的文獻(xiàn)，有人又得出HS發(fā)生副作用的可能性更小、且在治療BE方面更有前景的結(jié)論2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院42滲透性脫水劑高滲鹽溶液的作用機(jī)制HS的滲透反射系數(shù)為1，即在BBB完整的前提下，HS的溶質(zhì)NaCl無(wú)法通過(guò)BBB（Na+穿過(guò)BBB須通過(guò)主動(dòng)運(yùn)輸），（而甘露

14、醇的滲透反射系數(shù)為0.9，可少量透過(guò)BBB）；HS可使血漿的晶體滲透壓升高從而產(chǎn)生一個(gè)滲透梯度，腦組織中的水分子會(huì)通過(guò)BBB進(jìn)入腦血管，從而改善BE并降低ICPRockswold等對(duì)顱腦外傷（TBI） 患者注射23.4% HS后發(fā)現(xiàn)患者腦灌注壓、平均動(dòng)脈血壓和腦組織氧分壓均有升高。故指出HS可能通過(guò)改善紅細(xì)胞可變形性并使腦血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水而相對(duì)增大血管管腔來(lái)改善腦組織氧氣供應(yīng)2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院43滲透性脫水劑高滲鹽溶液的作用機(jī)制與生理鹽水組比較，予大腦中動(dòng)脈阻塞（ MCAO）損傷大鼠10% HS后，大鼠患側(cè)腦組織水通道蛋白（aquaporin，AQP）-4 表達(dá)和濕干重比

15、均顯著降低，提示HS可能通過(guò)下調(diào)AQP-4的表達(dá)來(lái)改善BE的癥狀Chang等發(fā)現(xiàn)，對(duì)MCAO合并再灌注損傷的大鼠進(jìn)行7.5% HS持續(xù)靜注治療，3天后發(fā)現(xiàn)大鼠腦組織的水含量明顯降低，而且血清血管緊張素（AVP）水平降低，Chodobski 稱(chēng)該現(xiàn)象可能為HS改善BE的另一個(gè)機(jī)制2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院44滲透性脫水劑高滲鹽溶液的的優(yōu)點(diǎn)Schwarz等發(fā)現(xiàn)，予甘露醇治療中風(fēng)無(wú)效的患者75ml 10%HS能夠100%降低ICP。這提示HS在緩解腦組織缺血水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓（ICH）方面更有效由于腦組織缺血可能導(dǎo)致BBB的破壞，根據(jù)Schwarz 等人的發(fā)現(xiàn)，可以認(rèn)為在BBB破壞且合

16、并ICH的情況下，選用HS的效果可能會(huì)更好Vialet 等對(duì)比HS和甘露醇治療TBI患者繼發(fā)難治性ICH的療效。發(fā)現(xiàn)使用HS后，難治性ICH發(fā)生頻率和時(shí)程均低于甘露醇組，提示了高滲療法在治療TBI引起的ICH方面，HS較甘露醇更為有效且安全性更高2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院45滲透性脫水劑高滲鹽溶液的的臨床應(yīng)用Rockswold 治療25例TBI并發(fā)ICH的患者，GCS平均5.7分；靜注一劑23.4%NaCl 30ml，15min注射完畢治療后平均ICP下降8.3mmHg，腦灌注壓（CPP）在治療前70 mmHg，治療后CPP 平均增加6 mmHg；此組患者治療后無(wú)明顯并發(fā)癥。48

17、%患者的GCS 預(yù)后評(píng)分明顯好轉(zhuǎn)結(jié)論：23.4% NaCl 一劑可降低ICP，改善CPP，特別適用于有高ICP與低CPP的患者2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院46滲透性脫水劑高滲鹽溶液的的臨床應(yīng)用Yildizdas 報(bào)道67例病情相似的小兒BE患兒，分三組治療：1 組22 例，應(yīng)用甘露醇0.250.5g/kg，結(jié)果，平均昏迷時(shí)間為（123.048.2）d，死亡率50%；2 組25 例，用3%HS，維持血清Na+155165 mEq/L，平均昏迷時(shí)間（88.64.25）d，死亡率25%；3 組20 例，應(yīng)用甘露醇與HS 聯(lián)合交替治療，平均昏迷時(shí)間（123.048.2）d，死亡率20%。1

18、組死亡率分別與2、3 組比較，均有顯著性差異（P0.05）HS 治療的45 例中，4例（8.9%）發(fā)生高氯性酸中毒結(jié)論：HS與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用治療小兒BE優(yōu)于單純甘露醇治療2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院47滲透性脫水劑高滲鹽溶液的的副作用HS的使用可能會(huì)造成如下副作用：腎衰竭、凝血病、高血鉀、肺水腫（充血性心衰）2010年，Hromanik報(bào)道了一名66 歲女性患者由于糾正低鈉血癥過(guò)急從而導(dǎo)致了腦橋中央髓鞘溶解（central pontine myelinolysis，CPM），所以臨床工作者在使用HS治療BE合并低鈉血癥的患者時(shí)，應(yīng)緩慢糾正低鈉血癥以防CPM 發(fā)生對(duì)于可能引發(fā)上述并發(fā)

19、癥的BE患者，臨床工作者應(yīng)該謹(jǐn)慎考慮應(yīng)否使用HS2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院48滲透性脫水劑高滲性NaHCO3全國(guó)小兒BE研究協(xié)作組統(tǒng)計(jì)16所醫(yī)院3581例急性小兒BE患兒中合并酸中毒者占80%以上；因酸中毒導(dǎo)致BBB 通透性增加而加重BE，故糾酸極為重要治療組：第一批輸液體為4%（嬰兒2%）6ml/kg，靜推或滴注，連用數(shù)日以糾正酸中毒，使血CO2CP達(dá)40容積%為宜（正常CO2CP=4060容積%）2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院49滲透性脫水劑高滲性NaHCO3該組BE患兒應(yīng)用NaHCO3溶液劑量有較大差異（幾個(gè)亞組分別為34201ml/（kg d），40203 ml

20、/（kgd），或50208 ml/（kgd）該治療兩個(gè)亞組死亡率分別為19.66% 和17.2%；證明該組小兒BE 療效較好，副作用較少靜脈注射高滲性NaHCO3，須同時(shí)應(yīng)用甘露醇或速尿等脫水利尿劑治療，排出過(guò)多的Na+2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院50滲透性脫水劑高滲性NaHCO3治療小兒急性BE的副作用其主要副作用為血清電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鈣、低血鎂等。其中以低血鉀最易出現(xiàn)，血清鉀常在治療開(kāi)始幾小時(shí)內(nèi)快速降低上述治療組僅發(fā)現(xiàn)個(gè)別短暫高血鈉并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)任何一例持續(xù)高血鈉者。提示小兒急性BE 患兒能較好地耐受高滲性NaHCO3液治療2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院51

21、滲透性脫水劑推廣應(yīng)用高滲性NaHCO3高滲性NaHCO3液既有類(lèi)似HS增高血清Na+與提高血漿滲透壓的作用，又可糾正代謝性酸中毒，故較HS治療小兒BE更有其優(yōu)越性但迄今國(guó)內(nèi)外治療小兒BE應(yīng)用高滲性NaHCO3尚不普遍，故建議推廣應(yīng)用于臨床2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院52滲透性脫水劑人血白蛋白使膠體滲透壓上升，吸收組織液入血管內(nèi)，減輕腦水腫，且半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)用法：0.4 g/（kg次） ，12次/日常與利尿劑合用2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院53利尿劑速尿全身脫水，間接使腦組織脫水影響鈉離子的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，減少鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少腦脊液生成與甘露醇合用可增加療效，減少各自

22、用量，延長(zhǎng)甘露醇平均 有效時(shí)間（141.712.1min204.412.8min ）現(xiàn)主張先用甘露醇，再用速尿；但心功能不全者先用速尿再用甘露醇用法：每次0.51mg/kg，靜注1525 min起效，2 h作用最強(qiáng)，持續(xù)68 h2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院54利尿劑醋氮酰胺是一種碳酸酐酶抑制劑，能抑制脈絡(luò)叢碳酸酐酶，使HCO3-合成減少，使CSF的生成減少50%用于治療慢性腦積水2030mg /（kg d）2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院55腎上腺皮質(zhì)激素作用機(jī)制穩(wěn)定細(xì)胞膜，恢復(fù)細(xì)胞膜鈉、鉀、鈣離子泵及ATP酶的功能預(yù)防溶酶體的激活及蛋白水解酶的釋放抑制磷脂酶、減少細(xì)胞膜花

23、生四烯酸（AA）的釋放穩(wěn)定毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接處，減少毛細(xì)血管通透性，保護(hù)BBB非特異性抗炎、抗毒作用，減少組織水腫減少腦脊液生成；抗氧化清除自由基；提升血糖，增加尿量2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院56腎上腺皮質(zhì)激素近十年來(lái)公認(rèn)的觀點(diǎn)傾向于不常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療腦水腫針對(duì)于糖皮質(zhì)激素與腦水腫的臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)實(shí)驗(yàn)性腦凍傷模擬細(xì)胞毒性腦水腫的大鼠給予不同劑量地塞米松治療， 結(jié)果提示各個(gè)劑量的治療組與對(duì)照組相比較沒(méi)有顯著的差別腎上腺糖皮質(zhì)激素為目前預(yù)防和治療腦水腫的重要藥物，對(duì)腫瘤周?chē)[效果尤佳，但對(duì)腦缺血或缺氧后的腦水腫是否有治療作用， 還有待進(jìn)一步探討， 因此種情況下，腦細(xì)胞損傷

24、遠(yuǎn)比腦水腫重要和嚴(yán)重2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院57腎上腺皮質(zhì)激素國(guó)內(nèi)外對(duì)糖皮質(zhì)激素與腦水腫治療的認(rèn)識(shí)變遷上世紀(jì)七八十年代神經(jīng)外科在臨床中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療腦水腫較多，早年的觀點(diǎn)認(rèn)為其對(duì)腦外傷和腦腫瘤引起的腦水腫有效。但隨著腦水腫發(fā)病機(jī)制的研究以及對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)的再總結(jié)， 神經(jīng)外科醫(yī)師也現(xiàn)在認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對(duì)于顱腦外傷水腫的作用十分有限，對(duì)于某些類(lèi)型的腦腫瘤導(dǎo)致的腦水腫有一定療效。治療重度顱腦損傷患者出現(xiàn)的細(xì)胞毒性腦水腫，有一定的臨床作用一些較大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)提示：糖皮質(zhì)激素不能改善神經(jīng)功能評(píng)分及病死率，而其造成的消化性潰瘍，血糖波動(dòng)，繼發(fā)感染比率上升等，對(duì)于患者長(zhǎng)期預(yù)后則有不良影響

25、2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院58腎上腺皮質(zhì)激素綜上所述腦水腫的現(xiàn)代治療觀念對(duì)于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素持十分慎重的的態(tài)度，必須針對(duì)病人的病因及病人的全身狀況，權(quán)衡利弊，堅(jiān)持個(gè)體化的治療原則目前不提倡在腦水腫的治療中常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，只能在特定情況下，伴有明顯毒血癥狀，下丘腦受損，循環(huán)功能受損，循環(huán)功能障礙的腦水腫患者，在有預(yù)防其副作用措施的基礎(chǔ)上，短程，適量地加以應(yīng)用2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院59腎上腺皮質(zhì)激素劑量及用法常用地塞米松，開(kāi)始大劑量沖擊：0.51mg/kg，q4h，共23次；此后迅速減量至0.10.5mg/kg，q68h，35天也可用氫化可的松（每日1020mg/kg）或甲強(qiáng)龍2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院60腎上腺皮質(zhì)激素副作用胃腸出血、高血糖、高滲血癥、嚴(yán)重感染2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院61控制性腦脊液引流在顱壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行放液速度12滴/min維持顱壓15mmHg2021/7/20 星期二杭州市兒童醫(yī)院62過(guò)度通氣利用呼吸機(jī)進(jìn)行控制性人工通氣，形成呼堿和高氧血癥，使腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓pH 7.507.55，PaCO2 253