T波假性正?；?精品課件

1、T波假性正?；疶波假性正常化定義：心電圖上原來T波倒置的導(dǎo)聯(lián)在某些情況下轉(zhuǎn)為直立，稱為T波假性正常化或T波偽改善。由于T波假性正?；l(fā)作時(shí)僅表現(xiàn)為T波“正?！敝绷?，而且T波假性正?；且环N動態(tài)演變。正常T波方向：正常情況下，在I、II導(dǎo)聯(lián)中T波直立，III導(dǎo)聯(lián)中則可以出現(xiàn)直立、平坦、雙向甚至是倒置的T波。T波在aVR導(dǎo)聯(lián)中是肯定倒置的，而在aVL和aVF導(dǎo)聯(lián)中則是和QRS波群的主方向是一致的。胸導(dǎo)聯(lián)的T波通常是直立的，V1，V3有時(shí)也會出現(xiàn)T波倒置的情況，但其深度0.25mv；當(dāng)V3導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)倒置的T波時(shí)，前面2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的T波也是倒置的。T波“真”正常化T波假性正?；蔫b別未發(fā)生缺血時(shí)T波直立（

2、與QRS主波方向相同），缺血發(fā)作時(shí)T波倒置，緩解后T波再次直立，這種缺血緩解后的T波直立稱為T波“真”正常化。缺血不發(fā)作時(shí)T波倒置（與QRS主波方向相反），缺血發(fā)作時(shí)T波直立，緩解后T波再次倒置，這種缺血發(fā)作時(shí)的T波直立稱為T波假性正?；?。發(fā)生機(jī)制患者平時(shí)表現(xiàn)為心外膜下缺血，故T波倒置；某些情況下缺血加重，累及心內(nèi)膜，T波轉(zhuǎn)為直立，其發(fā)生與神經(jīng)介質(zhì)和多種血管活動物質(zhì)有關(guān)。（正常心室復(fù)極心外膜完成早于心內(nèi)膜，可看作是從心外膜到心內(nèi)膜的順序。） T波假性正常化的可能的發(fā)生機(jī)制：心肌缺血時(shí)，主要表現(xiàn)為T波的向量改變和形態(tài)變化，通常T向量總是背離缺血區(qū)，患者平時(shí)表現(xiàn)為心外膜下缺血，故T波倒置，某些情況

3、下（如冠狀動脈痙攣）缺血加重，缺血區(qū)累及心內(nèi)膜，而心內(nèi)膜缺血時(shí)T波為直立，當(dāng)T波振幅與原倒置T波振幅向量代數(shù)和為正值時(shí)，即形成假性正常T波。缺血型改變 當(dāng)缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面時(shí)，出現(xiàn)高而直立的T波，成對稱性。 當(dāng)缺血發(fā)生于心外膜時(shí)，出現(xiàn)對稱性倒置的T波損傷性改變 隨著缺血時(shí)間延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出現(xiàn)損傷型改變，表現(xiàn)為ST段明顯抬高，并可呈單向曲線。壞死型改變 心肌更進(jìn)一步缺血，導(dǎo)致細(xì)胞變形、壞死，心電圖上出現(xiàn)異常的Q波（寬度0.04、深度1/4R)或者QS波。（二）心外膜下心肌缺血(透壁性心肌缺血） 引起心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向 相反的T向量，出現(xiàn)倒置T波。 心肌缺血時(shí)T波改變

4、外還可以或同時(shí)有ST段改變。 此與細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度異常，出現(xiàn)“過度極化”有關(guān)。 1.缺血性T波改變（Myocardial ischemia） 2.損傷性ST段改變（Myocardial injury）3.壞死性Q波（Myocardial infarction） 一、基本圖形及機(jī)制：冠狀動脈痙攣引起心肌急性缺血發(fā)作，心肌電活動發(fā)生損傷性改變，sT段抬高伴T波高聳抵消原有的慢性心肌缺血改變所致的T波倒置時(shí)，T波由倒置轉(zhuǎn)為直立。心肌嚴(yán)重缺血、缺氧受損時(shí)，心肌細(xì)胞大量釋放鉀離子，導(dǎo)致一過性高血鉀，形成高鉀性T波直立。慢性冠狀動脈供血不足：1、ST段改變，ST段下移0.05mv；2、T波改變，低平、雙向

5、、倒置；3、U波倒置；4、傳導(dǎo)阻滯或各種心律失常；5、左心室肥厚。（一）典型心絞痛面向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)一時(shí)性ST段水平下移或垂直下移0.1mv。 和（或）T波倒置；或持續(xù)性ST段水平下移或垂直下移0.05mv。和（或）T波倒置、低平、雙向。 二、心絞痛心肌缺血示意圖心梗的心電圖表現(xiàn)示意圖正常心電圖（1）靜息心電圖：正?；騍T-T異常；心律失常。（2）發(fā)作時(shí)心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R波 為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低0.1mV ，T波平坦或倒置， 發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；T波假性正常化；變異型心絞 痛者則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。病歷介紹60床，張順福，男，48歲，因“反復(fù)胸悶痛2月”于2019年5月9日

6、入院。患者2月前始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作胸痛，呈悶痛，位于心前區(qū)，多巴掌大小范圍，常發(fā)于走路、爬樓或情緒激動時(shí)及夜間發(fā)作，休息或含服麝香保心丸可以緩解，一般持續(xù)10分鐘。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“冠心病”，予“氯吡格雷、地爾硫卓、卡維地平、阿托伐他訂鈣”等應(yīng)用后改善，但仍有胸悶痛發(fā)作。1周前在新區(qū)鳳凰醫(yī)院查冠脈CTA提示冠心病，加用氯吡格雷抗凝一周，并予擴(kuò)冠等治療后好轉(zhuǎn)，偶有胸痛發(fā)作，有時(shí)伴有出冷汗。今來我院就診查心電圖：st-t改變。既往有高血壓病史5年余，平時(shí)服珍菊降壓片。體檢：BP 110/70mmHg，心率70次/分，律齊，兩肺呼吸音粗。診斷：冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、心功能級、高血壓病3級。冠狀動脈造

7、影顯示：左冠脈中遠(yuǎn)端長病變，最嚴(yán)重處約85%狹窄，回旋支遠(yuǎn)端80%狹窄；右冠脈走形自然，血流通暢，中段85%狹窄，遠(yuǎn)端80%狹窄。三支病變例1：入院未發(fā)作心電圖：、aVL中T波淺倒，V4-V6T波倒置，呈冠狀T波入院第一次發(fā)作：導(dǎo)聯(lián)、V4中T波直立，V6正負(fù)雙向入院第二次發(fā)作：、V4、V5導(dǎo)聯(lián)中T波直立；V6負(fù)正雙向入院第二次發(fā)作含硝酸甘油后10分鐘：、aVL中T波淺倒，V4-V6T波倒置，呈冠狀T波。入院未發(fā)作時(shí)：導(dǎo)聯(lián)T波倒置，呈冠狀T波病歷介紹57床，管國華，男，69歲，因“反復(fù)胸痛一月余，加重一天”入院?；颊呓衲晁脑轮醒汲霈F(xiàn)反復(fù)發(fā)作胸痛，呈悶痛，位于胸骨中下段，多巴掌大小范圍，發(fā)作無明

8、顯規(guī)律，與走路、爬樓或情緒激動無關(guān)，韓服硝酸甘油可以緩解，一般持續(xù)3-5分鐘。曾來我院門診就診，給予阿司匹林、阿托伐他訂鈣片、氯吡格雷、依姆多等藥物治療，效果不明顯。5月21日凌晨胸痛癥狀再次發(fā)作，癥狀較前相仿，持續(xù)時(shí)間較前延長，長達(dá)半小時(shí)左右，程度較前加重，伴有出冷汗。查心電圖：st段改變，心肌酶譜正常。既往有高血壓病二十余年，血壓最高150/90mmHg，平時(shí)服用復(fù)方利血平降壓。有慢性支氣管炎、慢阻肺病史三十余年。查體：BP 112/72mmHg ，心率82次/分，律齊，兩肺呼吸音粗。診斷：冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、心功能I級、高血壓病1級、慢阻肺。冠狀動脈造影顯示：左冠脈各分支走形自然，左主

9、干未見明顯狹窄，前降支近中段分出對角支前次全閉塞，狹窄99%，中段狹窄70%，回旋支未見明顯狹窄；右冠脈走形自然，未見明顯狹窄前降支病變例2：胸痛發(fā)作時(shí)：導(dǎo)聯(lián)T波直立60床，張順福。不穩(wěn)定心絞痛。心絞痛不發(fā)作時(shí)或胸痛緩解后，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心絞痛發(fā)作時(shí)原倒置的T波變直立。57床，管國華。不穩(wěn)定心絞痛。心絞痛不發(fā)作時(shí)或胸痛緩解后導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心絞痛發(fā)作時(shí)原倒置的T波變直立。以上2例均為不穩(wěn)定型心絞痛的患者，其心電圖共同特點(diǎn)為心絞痛不發(fā)作時(shí)或胸痛緩解后部分導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心絞痛發(fā)作時(shí)原倒置的T波變直立，雖然T波的高度變化不一，但均屬正常范圍，呈現(xiàn)異常心電圖一過性“正?；?。表現(xiàn)：許多調(diào)查顯示與心絞痛發(fā)作相關(guān)的異常ST-T假性正常化幾乎均見于不穩(wěn)定型心絞痛。（T波假性正?；Ｒ娪诓环€(wěn)定心絞痛）2、說明冠狀動脈可能處于一個(gè)十分不穩(wěn)定的狀態(tài)，容易發(fā)生ACS