“三甲復(fù)審”迎檢心得分享

1、“三甲復(fù)審”迎檢心得分享內(nèi)容提要“三甲”復(fù)評(píng)相關(guān)概念醫(yī)院感染專(zhuān)項(xiàng)工作迎檢準(zhǔn)備、方法、建議重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理一、相關(guān)概念相關(guān)概念復(fù)評(píng)細(xì)則“三甲”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)描繪： 一定要細(xì)讀！反復(fù)讀！仔細(xì)領(lǐng)會(huì)！結(jié)合支撐材料讀本！主 題：以病人為中心重 點(diǎn)：質(zhì)量、安全、管理關(guān)鍵詞：落實(shí)、監(jiān)管、持續(xù)改進(jìn)關(guān)注點(diǎn)：系統(tǒng)管理、流程 相關(guān)概念自評(píng)等級(jí)判定c：落實(shí)： 真抓實(shí)干有記錄B：監(jiān)管 ： 監(jiān)管到位，留痕跡 部門(mén)之間、部門(mén)與臨床的監(jiān)管內(nèi)容對(duì)接A：持續(xù)改進(jìn)： 1、有成效評(píng)價(jià)（數(shù)據(jù)表示） 2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題的機(jī)制，留痕跡D ：僅有書(shū)面制度、計(jì)劃，不達(dá)標(biāo)H:院感資料醫(yī)院感染自評(píng)表7-31.xls院感資料

2、醫(yī)院感染自評(píng)表H:院感資料王荔院感最后自評(píng)表.xls院感資料王荔院感最后自評(píng)表.xls相關(guān)概念持續(xù)改進(jìn)循環(huán)周期P (Plan計(jì)劃)： 組織機(jī)構(gòu)-任務(wù)要求-實(shí)施步驟、時(shí)間進(jìn)度-督查要點(diǎn)等D (Do行動(dòng)) : 醫(yī)院及各組、各部門(mén)在活動(dòng)實(shí)施過(guò)程中的記錄C (Check檢查) : 1、活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行自查評(píng)估的記錄 2、關(guān)于活動(dòng)整體情況的總結(jié)A (Act行動(dòng))：對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有針對(duì)性改進(jìn)措施和行動(dòng) 凡A條款須 P D C A（循環(huán)周期）一種理念貫穿始終持續(xù)改進(jìn)條款設(shè)定： 體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)達(dá)到A級(jí)條款占很大比例指導(dǎo)日常管理：突出重點(diǎn)、脆弱分析、制定計(jì)劃相關(guān)概念管理系統(tǒng)每個(gè)單位的獨(dú)立運(yùn)行可能是空轉(zhuǎn)齒輪緊密相扣，

3、共同運(yùn)動(dòng)，驅(qū)使前進(jìn)職能、臨床加強(qiáng)溝通，共同朝著一個(gè)目標(biāo)前進(jìn)多部門(mén)溝通、多部門(mén)協(xié)調(diào)建立機(jī)制、明確牽頭部門(mén)和牽頭人職能部門(mén)間的協(xié)作職能部門(mén)與臨床的溝通 管理是檢查重點(diǎn)！二、迎檢準(zhǔn)備、方法、建議 第四章 十九 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 18條款122小條款 其他許多章節(jié)也涉及院感內(nèi)容 迎檢準(zhǔn)備工作進(jìn)程計(jì)劃前期準(zhǔn)備：12周時(shí)間培 訓(xùn)：1個(gè)月現(xiàn)場(chǎng)檢查：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改專(zhuān)項(xiàng)文件資料準(zhǔn)備： 上述兩項(xiàng)同時(shí)進(jìn)行，大約2個(gè)月時(shí)間查漏補(bǔ)缺、最后沖刺：1周匯總裝訂、印制文件資料：1周迎檢準(zhǔn)備后期情緒控制（此點(diǎn)很重要）迎檢準(zhǔn)備了解專(zhuān)家檢查方法資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核 日常工作、人人過(guò)關(guān) 三、迎檢實(shí)施方法迎

4、檢實(shí)施方法 充分發(fā)揮三級(jí)管理組織的作用，尤其是院感質(zhì)控小組 三級(jí)管理構(gòu)架： 委員會(huì)、院感科、臨床醫(yī)技院感質(zhì)控小組院感資料感控小組職責(zé)和名單.doc要 求： 職責(zé)分明，分工合理、責(zé)任到人迎檢實(shí)施方法明確重點(diǎn)，分解任務(wù)，梳理標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)院在感染管理工作中的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目或亮點(diǎn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在感染管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的影響提出今后的改進(jìn)措施與建議迎檢實(shí)施方法制定醫(yī)院感染管理的考核標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、反饋（制度落實(shí)實(shí)際情況）培訓(xùn)計(jì)劃：重中之重 制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的培訓(xùn)計(jì)劃（師資、時(shí)間、內(nèi)容、參與人員、效果考核等）院感資料2012年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃.doc院感資料2012

5、年醫(yī)院感染管理培訓(xùn)大綱.doc迎檢實(shí)施培 訓(xùn)培訓(xùn)重要性： 沒(méi)有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理，可能是無(wú)效管理全員培訓(xùn) 轉(zhuǎn)變理念科室學(xué)習(xí)培訓(xùn) 提升專(zhuān)業(yè)化水平自我學(xué)習(xí) 人人過(guò)關(guān)達(dá)到：立足崗位，熟記、理解、執(zhí)行、落實(shí)迎檢實(shí)施培 訓(xùn)培訓(xùn)對(duì)象：全院各類(lèi)各級(jí)人員 重點(diǎn)：院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)處長(zhǎng)、科主任、 護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染管理的各個(gè)方面應(yīng)知應(yīng)會(huì)很重要，尤其重點(diǎn)內(nèi)容（印制培訓(xùn)教材）H:院感資料3.醫(yī)院感染管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)doc.doc院感資料3.醫(yī)院感染管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)八套考題：幫助復(fù)習(xí)！ G:院感資料2套考題.doc 迎檢實(shí)施培 訓(xùn)培訓(xùn)形式： 大課、講座、座談 書(shū)面教材 網(wǎng)絡(luò)（OA、 等）培訓(xùn)效果檢查： 最好是培訓(xùn)

6、一次抽查一次迎檢實(shí)施培 訓(xùn)迎檢實(shí)施資料準(zhǔn)備要 求：真實(shí)、實(shí)用、連貫、法律（政策）、有效關(guān)注重點(diǎn)：系統(tǒng)！落實(shí)、培訓(xùn)、監(jiān)管注 意 點(diǎn)：準(zhǔn)備材料要前后統(tǒng)一 職能部門(mén)之間、相關(guān)聯(lián)部門(mén)之間存 檔資料一致 ！便于追蹤檢查迎檢實(shí)施資料準(zhǔn)備 按照細(xì)則逐字準(zhǔn)備所有文檔資料歸納、補(bǔ)充、匯總前三年相關(guān)資料制度、措施、流程的修訂或制定H:院感資料6、醫(yī)院消毒隔離制度.doc院感資料6、醫(yī)院消毒隔離制度.docH:院感資料3、職業(yè)暴露防護(hù)措施.doc院感資料3、職業(yè)暴露防護(hù)措施.docH:院感資料5、手衛(wèi)生流程.doc院感資料5、手衛(wèi)生流程.doc迎檢實(shí)施資料準(zhǔn)備指導(dǎo)臨床醫(yī)技準(zhǔn)備院感資料（專(zhuān)項(xiàng)資料盒） 任務(wù)明確：需要提

7、供的資料 需要進(jìn)行的演練、需要掌握的技能 G:院感資料三甲迎檢特別提醒.doc指導(dǎo)信息的發(fā)布 掌握發(fā)布信息的度？ 內(nèi)容規(guī)范、簡(jiǎn)潔明了 G:院感資料2012年1月-6月全院前5位檢出細(xì)菌統(tǒng)計(jì).xls迎檢實(shí)施資料準(zhǔn)備細(xì)則醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組名單 G:院感資料醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組模版.doc醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)制度、措施 （醫(yī)院層面由院感科發(fā)到三甲群共享） 打印與自己科室相關(guān)的醫(yī)院層面制度、措施 科室根據(jù)具體情況制定切實(shí)可行、具可操作性 的制度措施，措施（尤其是重點(diǎn)科室）迎檢實(shí)施資料準(zhǔn)備細(xì)則醫(yī)院預(yù)防控制應(yīng)急預(yù)案與演練 制定與各自科室相關(guān)的醫(yī)院感染控制應(yīng)急預(yù)案或流程（參照醫(yī)院感染管理制定的相關(guān)

8、應(yīng)急預(yù)案，尤其是重點(diǎn)科室）“醫(yī)院感染管理通訊” 全部打印成冊(cè)并學(xué)習(xí)了解其內(nèi)容 G:院感資料醫(yī)院感染通訊12年3期.doc每季度病原菌耐藥監(jiān)測(cè)及藥敏統(tǒng)計(jì)迎檢實(shí)施資料準(zhǔn)備細(xì)則衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果（整改措施附后） 原始資料必須真實(shí)、完整，有記錄 超標(biāo)原因合理，整改措施可行、有效（三年)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn) 項(xiàng)目名稱(chēng)、參加人員、講稿、考核內(nèi)容和考題 迎檢實(shí)施資料準(zhǔn)備細(xì)則醫(yī)療廢物登記表 記錄規(guī)范 簽名完善、若有涂改必須有主任或護(hù)士長(zhǎng)蓋章或簽字三年存檔資料科室自查整改情況科室真實(shí)院感數(shù)據(jù)及分析迎檢實(shí)施督 查督查對(duì)象： 各級(jí)各類(lèi)人員，重點(diǎn)查臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)及薄弱人群督查內(nèi)容： 醫(yī)院感染管理相關(guān)內(nèi)容，尤其是應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)

9、容督查方法：院感科檢查 納入常態(tài)，實(shí)行地毯式檢查院級(jí)檢查專(zhuān)項(xiàng)檢查、追蹤檢查院外專(zhuān)家指導(dǎo)檢查 細(xì)則要求訪談內(nèi)容必查！不斷抽查，不斷培訓(xùn) 迎檢實(shí)施督 查督查反饋： 每次檢查后立即在全院科主任會(huì)議點(diǎn)名通報(bào)，下次再查是否改進(jìn) G:院感資料6月督查.doc 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲：相關(guān)科室和人員予以重罰迎檢實(shí)施模擬個(gè)案追蹤檢查模擬項(xiàng)目：多重耐藥菌病例管理 G:院感資料多重耐藥菌協(xié)作組成立形 式：流程追蹤重點(diǎn)工作追蹤缺陷追蹤 與質(zhì)量、安全、管理重點(diǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)都可能被追蹤！ 迎檢實(shí)施模擬個(gè)案追蹤檢查流程追蹤：微生物室檢出后報(bào)告臨床醫(yī)護(hù)的處置與記錄H:院感資料多重耐藥病例處置表.doc院感資料多重耐藥病例處置表.doc院感

10、科督查和記錄清潔員工對(duì)環(huán)境、設(shè)施的處理缺陷追蹤 督查及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題的機(jī)制四、迎檢注意點(diǎn)迎檢注意點(diǎn)提升理念： 越接近評(píng)審理念，迎檢工作才更充分，不南轅北轍全員知曉、落實(shí)： 所有的制度、措施、流程需全員知曉、執(zhí)行、落實(shí)醫(yī)院感染管理科準(zhǔn)備：按要求提供文檔材料負(fù)責(zé)人思路清晰，有條不紊，控制情緒迎檢注意點(diǎn)手術(shù)室、內(nèi)鏡接臺(tái)問(wèn)題 查信息化（電腦）資料顯示召開(kāi)委員會(huì)和院感專(zhuān)題會(huì)議研究解決相關(guān)問(wèn)題重大事件隨時(shí)召開(kāi)詳細(xì)記錄（會(huì)議原始記錄）迎檢注意點(diǎn)持續(xù)改進(jìn)問(wèn)題： 督查！（督查表格設(shè)計(jì)模式要體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)）手衛(wèi)生是重點(diǎn)：手衛(wèi)生的依從性洗手液用量全員必須熟練掌握手衛(wèi)生手衛(wèi)生指針暴發(fā)演練：圖文并茂，要有脆弱分

11、析 G:院感資料醫(yī)院感染暴發(fā)演練總結(jié).doc迎檢注意點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊全：數(shù)據(jù)真實(shí)，可被推敲！監(jiān)測(cè)計(jì)劃：詳細(xì)的可操作性計(jì)劃 G:院感資料3、2012年醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃.doc感染相關(guān)數(shù)據(jù)的收集：醫(yī)院建立和實(shí)施監(jiān)測(cè)系統(tǒng)并評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)質(zhì)量迎檢注意點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果的反饋和通報(bào)： 對(duì)醫(yī)生、員工、領(lǐng)導(dǎo)、外部機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)傳播 基于數(shù)據(jù)結(jié)果采取的預(yù)防措施： 應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)影響感染控制政策和行動(dòng)迎檢注意點(diǎn)注重專(zhuān)業(yè)，注重細(xì)節(jié)有病人的地方不要放置玩具、鮮花等布置環(huán)境病人入院時(shí)接診醫(yī)護(hù)必須先洗手，再接診病人（搶救等特殊情況除外）匯報(bào)材料：亮點(diǎn)突出，文字簡(jiǎn)要、圖片說(shuō)明 G:院感資料院感工作迎檢匯報(bào).ppt 迎檢注意點(diǎn)迎檢態(tài)度：飽滿(mǎn)的精神

12、面貌，自信！不卑不亢！回答專(zhuān)家提問(wèn)：可以稍微想想，不急任何問(wèn)題要以病人為中心，不要為回答問(wèn)題而答！對(duì)專(zhuān)家提出的問(wèn)題不辯解，表態(tài)：“持續(xù)改進(jìn)” 第四章 醫(yī)院感染管理 資料索引表序號(hào)責(zé)任部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)題名自評(píng)等級(jí)1醫(yī)院感染科4.19.1.1醫(yī)院感染管理組織D2醫(yī)院感染科4.19.1.2規(guī)章制度、預(yù)防與控制A3醫(yī)院感染科4.19.2.1院感防控培訓(xùn)與教育A4醫(yī)院感染科4.19.3.1開(kāi)展目標(biāo)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目A5醫(yī)院感染科4.19.3.2重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群與高危因素的監(jiān)測(cè)B6醫(yī)院感染科4.19.3.3院感暴發(fā)與處置預(yù)案A7醫(yī)院感染科4.19.4.1手衛(wèi)生規(guī)范A8醫(yī)院感染科4.19.5.1多重耐藥醫(yī)院感染控制B9醫(yī)院感

13、染科4.19.5.2多重耐藥菌管理合作A10醫(yī)院感染科4.19.5.3預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)A11醫(yī)院感染科4.19.6.1抗菌藥物合理使用請(qǐng)小梅打12醫(yī)院感染科4.19.6.2細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制A13醫(yī)院感染科4.19.6.3圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用規(guī)范請(qǐng)小梅打14醫(yī)院感染科4.19.7.1不同部門(mén)的消毒與隔離制度A15醫(yī)院感染科4.19.7.2設(shè)備、設(shè)施與消毒劑B16醫(yī)院感染科4.19.7.3消毒供應(yīng)中心規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)B17醫(yī)院感染科4.19.8.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系A(chǔ)18醫(yī)院感染科4.19.8.2上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息A重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理手術(shù)室外科手消毒流程，圖示接臺(tái)時(shí)

14、間間隔，手術(shù)室溫度、濕度層流房間空氣監(jiān)測(cè)消毒劑監(jiān)測(cè)手術(shù)切口感染預(yù)防與控制措施手術(shù)器械、腔鏡送供應(yīng)室清洗消毒、流程重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行） 建筑布局符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則： 三通道、兩區(qū)域、流向合理工作人員出入路線、患者出入路線和物流路線輔助區(qū)域和工作區(qū)域隔離手術(shù)間應(yīng)當(dāng)靠近手術(shù)室的入口處，用于感染患者的手術(shù) 重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理消毒供應(yīng)室建筑布局、流程合理，緩沖間設(shè)置外來(lái)器械管理高壓蒸汽滅菌流程、化學(xué)及生物監(jiān)測(cè)低溫等離子滅菌流程、化學(xué)及生物監(jiān)測(cè)滅菌包大小、包布無(wú)發(fā)毛、破爛重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理消毒供應(yīng)室去污區(qū)與檢查、

15、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施 重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理新生兒病房繁雜的病室、安全的隱患消毒隔離措施暖箱消毒流程洗浴設(shè)施、流程配奶間、規(guī)范配奶重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理 新生兒病室建設(shè)與管理指南 第七條 建筑布局符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的原則第八條 設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域 分為醫(yī)療區(qū)、接待區(qū)、配奶區(qū)、新生兒洗澡區(qū) 需設(shè)隔離病室重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理新生兒病室建設(shè)與管理指南 第九條 床位數(shù)應(yīng)滿(mǎn)足患兒醫(yī)療救治的需要 無(wú)陪護(hù)病區(qū)每床凈使用面積不少于3平米床間距不小于1米。有陪護(hù)病區(qū)應(yīng)當(dāng)一患一房，且凈使用面積不低于1

16、2平方米 第十一條 病室內(nèi)洗手設(shè)施應(yīng)為非手觸式。重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理 新生兒病室建設(shè)與管理指南第二十一條 對(duì)高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并張貼標(biāo)識(shí)。第三十七條 患有感染性疾病工作人員應(yīng)調(diào)離新生兒病室， 防止交叉感染。第三十八條 發(fā)現(xiàn)特殊感染(如氣性壞疽、阮病毒等)或傳染病患者，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施，同類(lèi)病人可相對(duì)集中。所用物品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用。 隔離島概念深入人心！重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理 新生兒病室建設(shè)與管理指南第三十三條 新生兒病室空氣要清新與流通，每日通 風(fēng)不

17、少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用動(dòng)態(tài)空氣消毒器。 新生兒病室工作人員上班時(shí)要衣帽整齊、換工作鞋、洗手，進(jìn)入治療室及進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)一律要求洗手、戴口罩，必要時(shí)戴帽子、護(hù)目鏡、手套。未穿工作服不能隨意在病房走動(dòng)。重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理 新生兒病室建設(shè)與管理指南治療室冰箱及奶制品存儲(chǔ)箱要定時(shí)清潔與消毒。早產(chǎn)兒暖箱的濕化液每日更換，用畢終末消毒。新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換。患兒出院后床單位要進(jìn)行終末消毒。重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理 新生兒病室建設(shè)與管理指南第三十六條 新生兒病室每日清潔拖地不少于2次，拖布專(zhuān)室專(zhuān)用，如疑似污染用40

18、0-500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗臺(tái)、床頭桌等物體表面每日擦拭2次，一桌一布，使用后清洗消毒晾干備用；各種儀器表面、門(mén)把手、洗手池等物體表面應(yīng)每天進(jìn)行清潔擦拭，如有污染隨時(shí)消毒。配奶間奶瓶電子化標(biāo)識(shí)重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室重點(diǎn)：血液凈化感染監(jiān)測(cè)透析液和透析用水質(zhì)量、內(nèi)毒素和化學(xué)污染物檢 測(cè)監(jiān)測(cè)消毒隔離措施可復(fù)用透析器管理透析設(shè)備、設(shè)施監(jiān)測(cè)、管理應(yīng)急處理預(yù)案及演練重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室基本要求布局合理：分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本要求。輔助區(qū)域：工作人員更衣室、辦公室等工作區(qū)域： 透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診

19、區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)開(kāi)展透析器復(fù)用應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室基本要求水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積倍 反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施 每個(gè)血液透析單元使用面積不少于平方米 血液透析室設(shè)置4個(gè)以上透析單元 重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室設(shè)隔離透析治療間或者獨(dú)立的隔離透析治療區(qū)，配備專(zhuān)門(mén)治療用品和相對(duì)固定的工作人員，用于對(duì)需要隔離的患者進(jìn)行血液透析治療。建立嚴(yán)格的接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。體檢情況逐項(xiàng)登記 重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理

20、血液透析室乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機(jī)相互不能混用 重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理內(nèi)鏡中心軟式內(nèi)鏡、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌流程內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)操作流程消毒隔離措施消毒（滅菌）效果監(jiān)測(cè)每例病人使用內(nèi)鏡追蹤重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科侵入性操作是感染最大的危險(xiǎn) “三管”的目標(biāo)監(jiān)測(cè)與感染預(yù)防與控制措施與執(zhí)行隔離病室有無(wú)？針對(duì)不同病種如何實(shí)施隔離？多重耐藥菌病例管理數(shù)據(jù)指標(biāo)表達(dá)醫(yī)院感染得到有效控制職能科室的重點(diǎn)監(jiān)管與監(jiān)管制度、記錄 重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染

21、管理重癥醫(yī)學(xué)科三級(jí)綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)5%-8%，床位使用率以75%為宜重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米最少配備一個(gè)單間病房，用于收治隔離病人。重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（）左右。具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。重癥醫(yī)學(xué)科要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設(shè)置不同的進(jìn)出通道。重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管

22、理重癥醫(yī)學(xué)科建筑應(yīng)提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔等要求的原則重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理口腔科器械消毒滅菌個(gè)人防護(hù)用品的使用洗眼裝置重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理檢驗(yàn)科標(biāo)本采集運(yùn)輸指南 標(biāo)本處理和保存專(zhuān)人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄 實(shí)驗(yàn)室廢物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材， 并保證設(shè)施可正常工作 重點(diǎn)部門(mén)、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理檢驗(yàn)科制訂針對(duì)不同情況的消毒措施并實(shí)施有標(biāo)本溢灑處理流程相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用使用后體液、血標(biāo)本必須高壓滅菌處理 重點(diǎn)部門(mén)、人群、