水鹽代謝失衡IV鈣、磷代謝紊亂學(xué)案

1、水鹽代謝失衡IV鈣、磷代謝紊亂學(xué)案鈣、磷的生理學(xué)功能共有的生理學(xué)功能1.形成骨骼 支持與保護(hù)作用 2. 凝血 Ca2+: 凝血因子 IV; Pi: 血小板因子3及凝血因子III的組成成分2Ca2+ 的生理學(xué)功能 1. 細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的第二信使 2. 調(diào)節(jié)酶活性 如， 激活 ATP酶, 抑制1a-羥化酶 3. 維持神經(jīng)肌肉活性 4. 其他: 減少細(xì)胞膜及毛細(xì)血管通透性、緩解炎癥 鈣、磷的生理學(xué)功能3Pi的生理學(xué)功能 1. 調(diào)節(jié)生物膜活性 2. 參與能量代謝 ATP ADP+Pi AMP+Pi 3. 多種生物大分子的組成成分 4. 其他: 調(diào)節(jié)酸堿平衡 (HPO42-/H2PO4-)鈣、磷的生理學(xué)

2、功能4鈣、磷代謝的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)5(1) 體內(nèi)鈣、磷的構(gòu)成及分布 離子 含量 骨骼 細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外 Ca2+ 10001400 g 99% 1% 0.1% Pi 400800 g 86% 14% 0.03% 99.9%的鈣及 86% 的磷以羥磷灰石的形式存在于骨骼和牙齒中。 剩余的鈣磷存在于體液與軟組織中。 僅有0.1% 的鈣存在于細(xì)胞外液。6 血清鈣 (2.252.75mmol/L) 以兩種形式存在 離子鈣 (Ca2+)與蛋白質(zhì)結(jié)合鈣 (CaBP)。 鈣與白蛋白的結(jié)合依賴于pH。Ca2+ CaBPpHpH(1) 體內(nèi)鈣、磷的構(gòu)成及分布 離子 含量 骨骼 細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外 Ca2+ 10001400

3、g 99% 1% 0.1% Pi 400800 g 86% 14% 0.03% 7(2) 鈣磷的攝入與排泄可交換庫骨骼與軟組織尿腸糞便食物 (Ca 1g/day; Pi 0.8g/day) 吸收(Ca 30%; Pi 70%) (Ca 0.8g, Pi 0.3g/day)(Ca 0.2, Pi 0.5g/day)腎8(3) 鈣磷平衡的調(diào)節(jié)小腸骨腎可交換鈣庫吸收1,25-(OH)2 Vit D325-(OH)Vit D3維生素D3降鈣素沉積動員甲狀旁腺激素分泌重吸收 1,25-2羥維生素D3 ，甲狀旁腺激素及降鈣素 是調(diào)節(jié)鈣磷平衡的主要因子，通過三個靶器官作用: 小腸、腎 and 骨骼。9 小腸

4、 骨溶解 骨 腎 血清 吸收 形成 排泄 Ca PiPTH CT D3 i (3) 鈣磷平衡的調(diào)節(jié)小腸骨腎可交換鈣庫吸收1,25-(OH)2 Vit D325-(OH)Vit D3維生素D3降鈣素沉積動員甲狀旁腺激素分泌重吸收10 細(xì)胞內(nèi)鈣以三種形式存在 儲存鈣 (絕大部分儲存在肌質(zhì)網(wǎng)和線粒體內(nèi)) 結(jié)合鈣 (1020% 與細(xì)胞膜及膜蛋白結(jié)合) 游離鈣 (小于 0.1%, 作為第二信使調(diào)節(jié)細(xì)胞功能) (3) 鈣磷平衡的調(diào)節(jié)11引發(fā)一系列生理/病理生理事件從細(xì)胞內(nèi)鈣庫釋放從細(xì)胞外流入細(xì)胞內(nèi)游離鈣 (Ca2+i) 被維持在一個較低的水平 其濃度可以在瞬時升高10100nmol/L5001000mmo

5、l/L(3) 鈣磷平衡的調(diào)節(jié)122. 鈣磷代謝紊亂13 血清中具有生理學(xué)意義的鈣是游離鈣. 低鈣血癥定義為： 總血清鈣 2.2 mmol/L 血清游離鈣 1.1 mmol/L (血清白蛋白濃度不變)血清白蛋白pH蛋白質(zhì)結(jié)合鈣游離鈣血清白蛋白pH(1)低鈣血癥141) 原因與機(jī)制 a)維生素代謝障礙 b) 甲狀旁腺功能低下 c) 腎衰 d) 急性胰腺炎CTPTHVit D3Ca2+15 a)維生素代謝障礙 b) 甲狀旁腺功能低下 c) 腎衰 d) 急性胰腺炎CTPTHVit D3Ca2+ 膳食中缺乏維生素D3或缺少陽光 維生素D3吸收障礙 (慢性腹瀉, 脂肪瀉等) 維生素D3羥化障礙 (肝硬化,

6、 腎功能衰竭, 遺傳性1a-羥化酶缺陷) 維生素D3降解 (巴比妥等)1) 原因與機(jī)制16 a)維生素代謝障礙 b) 甲狀旁腺功能低下 c) 腎衰 d) 急性胰腺炎CTPTHVit D3Ca2+原發(fā)性甲狀旁腺功能低下癥 (先天性或自身免疫疾病) 較少, 而由于手術(shù)誤切或放療損傷較多。造成甲狀旁腺功能低下癥 的另一個原因是PTH靶器官受體異常反應(yīng)性下降，又稱為假甲狀旁腺功能低下癥 。1) 原因與機(jī)制17 a)維生素代謝障礙 b) 甲狀旁腺功能低下 c) 腎衰 d) 急性胰腺炎CTPTHVit D3Ca2+GFR磷排泄血清 P血清 Ca2+ 腎實(shí)質(zhì)損傷，1a-羥化酶合成受損 小腸吸收 Ca 骨對

7、PTH反應(yīng)Ca2+動員1) 原因與機(jī)制18CTPTHVit D3Ca2+ a)維生素代謝障礙 b) 甲狀旁腺功能低下 c) 腎衰 d) 急性胰腺炎1) 原因與機(jī)制 靶器官對 PTH反應(yīng)性 CT 分泌 脂肪酸大量釋放與鈣形成難溶的鈣鹽，影響小腸吸收。192) 對機(jī)體的影響a) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 游離鈣抑制神經(jīng)肌肉興奮性。振顫, 胃腸痙攣, 喉鳴, 驚厥血清鈣 神經(jīng)肌肉興奮性20b) 骨骼 骨質(zhì)疏松佝僂骨骼鈣化障礙鈣缺失2) 對機(jī)體的影響21心肌收縮性 跨膜 Ca 濃度梯度 Ca2+ 內(nèi)流 Na+-Ca2+交換c)心臟2) 對機(jī)體的影響223) 治療原則在補(bǔ)充鈣劑的基礎(chǔ)上,給與維生素D3 23 高鈣血

8、癥定義為： 總血清鈣 2.6 mmol/L 血清游離鈣 1.3 mmol/L (血清白蛋白濃度不變)(2)高鈣血癥24CTPTHVit D3Ca2+(ECF)1)原因與機(jī)制a) 甲狀旁腺功能亢進(jìn)b) 惡性腫瘤 c) 腸道Ca2+吸收增加251)原因與機(jī)制a) 甲狀旁腺功能亢進(jìn)b) 惡性腫瘤 c) 腸道Ca2+吸收增加CTPTHVit D3Ca2+(ECF)PTH破骨細(xì)胞活性增強(qiáng) 骨骼Ca2+ 釋放 血清Ca2+ 261)原因與機(jī)制a) 甲狀旁腺功能亢進(jìn)b) 惡性腫瘤 c) 腸道Ca2+吸收增加CTPTHVit D3Ca2+(ECF)骨轉(zhuǎn)移的腫瘤 骨破壞 釋放Ca2+ 血漿中 Ca2+ 非骨轉(zhuǎn)移

9、的腫瘤 (腎, 胰, 肺) 釋放具有PTH活性的蛋白質(zhì) 血漿中Ca2+271)原因與機(jī)制a) 甲狀旁腺功能亢進(jìn)b) 惡性腫瘤 c) 腸道Ca2+吸收增加CTPTHVit D3Ca2+(ECF)維生素D3中毒 腸吸收 Ca2+與破骨細(xì)胞活性均此外, 甲狀腺功能亢進(jìn)和腎上腺功能不足也可導(dǎo)致高鈣血癥。28精神抑郁, 困乏, 昏迷, 失憶肌腱反射下降, 肌肉無力神經(jīng)肌肉興奮性 a) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)2) 對機(jī)體的影響29b) 心血管系統(tǒng):心率不齊心肌興奮性與傳導(dǎo)性Ca2+心肌Na+內(nèi)流高血壓外周血管阻力 競爭性抑制2) 對機(jī)體的影響30c) 腎臟: 高鈣血癥 腎血流 腎衰 腎小管損傷 d) 其他: 異位鈣

10、化 (腎臟, 血管,肺, 眼角膜, 牙齦等)2) 對機(jī)體的影響31(3) 低磷血癥血清磷濃度 1.6mmol/L （成人） 1.9mmol/L （兒童）(4) 高磷血癥36 a)腎衰 當(dāng) GFR 30 ml/min, 腎排磷能力急劇下降。1) 原因與機(jī)制b) 甲狀旁腺功能低下d)磷向細(xì)胞外移出 酸中毒, 紅細(xì)胞溶解, 腫瘤細(xì)胞壞死, 高熱,感染等.c) 維生素D3中毒促進(jìn)小腸及腎對磷的吸收。372) 對機(jī)體的影響心率不齊, 心衰, 高血壓, 休克, 腎衰繼發(fā)性低鈣血癥與異位鈣化高磷血癥38鎂代謝紊亂水鹽代謝失衡V391. 鎂離子生理代謝 鎂離子是體內(nèi)含量第四的陽離子。鎂離子是細(xì)胞內(nèi)含量第二的陽

11、離子。 40腎臟排泄血鎂濃度: 0.75-1.25 mmol/L. 細(xì)胞鎂濃度: 小腸吸收(3050%)Hypercalcemia, ALD Thyroxin, Calcitonin骨骼(5060%)糞便Ca2+, Calcitonin ALD肌肉 (2030%) 軟組織 (1015%)尿(4mmol/天)每天攝入1020mmol細(xì)胞外(1%)PTH, VDPTH41 作為許多酶 (300) 的輔酶。 維持腺苷酸環(huán)化酶與Na+-K+ ATP酶的活性。 參與核酸與蛋白質(zhì)的合成. 穩(wěn)定細(xì)胞膜.鎂的生理學(xué)功能42 2. 低鎂血癥 血鎂濃度低于0.75 mmol/L (1.5 mEq/L). (1)

12、原因與機(jī)制 1)攝入不足 2)吸收不良 3)腎排泄過多 4)轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞內(nèi) 43 (1) 原因與機(jī)制 1)攝入不足 2)吸收不良 3)腎排泄過多 4)轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞內(nèi) 長期禁食, 神經(jīng)性厭食或嘔吐;營養(yǎng)不良或手術(shù)后腸外營養(yǎng)44 (1) 原因與機(jī)制 1)攝入不足 2)吸收不良 3)腎排泄過多 4)轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞內(nèi) 小腸切除, 嚴(yán)重腹瀉, 局部腸炎, 胃腸造瘺等。45 (1) 原因與機(jī)制 1)攝入不足 2)吸收不良 3)腎排泄過多 4)轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞內(nèi) 長期使用利尿劑 高鈣血癥氨基糖苷類抗生素引起的可逆性腎臟損傷 急性與慢性腎炎46 (1) 原因與機(jī)制 1)攝入不足 2)吸收不良 3)腎排泄過多 4)轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞

13、內(nèi) 內(nèi)分泌紊亂: 甲狀腺功能亢進(jìn), 原發(fā)性醛固酮增高 甲狀腺激素或ALD 腎臟重吸收 甲狀旁腺功能低下 糖尿病酮血癥 抑制重吸收及滲透性利尿鎂離子分泌 PTH Vit D ALDPTHThyroxin ALD47胰島素過量(糖原合成, Mg2+ 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)) (1) 原因與機(jī)制 1)攝入不足 2)吸收不良 3)腎排泄過多 4)轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞內(nèi) 48興奮性(2) 對機(jī)體的影響中樞 肌腱反射 焦慮不安 歇斯底里骨骼肌 肌肉振顫、痙攣; 平滑肌 嘔吐、腹瀉 1) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)釋放增多神經(jīng)突觸閾值下降肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣增多492) 心血管系統(tǒng) 興奮性與自律性 心率不齊 對神經(jīng)體液因子的反應(yīng)性 高血壓 行進(jìn)性冠狀動脈收縮 猝死 50 3) 電解質(zhì)代謝 環(huán)腺苷酸酶活性 破壞 PTH 釋放 骨骼Ca2+ 動員及腎臟 Ca2+ 重吸收 低鈣血癥 Na+-K+-ATP酶與 H+-ATP酶活性 腎臟 K+ 重吸收 低鉀血癥 513. 高鎂血癥血鎂濃度高于 1.20 mmol/L (2.5 mEq/L)(1) 原因與機(jī)制由于腎臟具有很強(qiáng)的排鎂能力，故高鎂血癥很少見。引起高鎂血癥最常見的原因是腎衰。52 1)腎臟排泄 Mg2+減少 急性或慢性腎衰同時伴有