青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司“7·12”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

1、青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司“712”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告 2019年7月12日11時(shí)40分許，嶗山區(qū)松嶺路399號海信研發(fā)中心院內(nèi)，青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司在組織貨物卸貨時(shí)，一名工人被貨物壓倒受傷，經(jīng)送醫(yī)救治無效于7月15日晚8時(shí)55分死亡。7月17日下午5時(shí)30分許，嶗山區(qū)應(yīng)急管理局接死者家屬電話反映事故情況，立即安排人員對情況進(jìn)行了調(diào)查。核實(shí)情況后，依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第493號）、山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法（省政府令第236號）等法律法規(guī)的規(guī)定，嶗山區(qū)政府成立了由嶗山區(qū)應(yīng)急管理局、嶗山公安分局、區(qū)總工會、北宅街道辦事處等單位共

2、同組成的事故調(diào)查組，邀請區(qū)監(jiān)察委參與事故調(diào)查工作，并聘請專家參與對事故直接原因的認(rèn)定。調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議、事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故涉及單位基本情況1.青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司住所：青島市城陽區(qū)劉家臺新鄭路18號法定代表人：陳晶注冊資本：伍拾萬元公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）經(jīng)營范圍：國內(nèi)快遞（郵政企業(yè)專營業(yè)務(wù)除外）、（快遞業(yè)務(wù)

3、經(jīng)營許可證 有效期至：2020-12-29）。一般經(jīng)營范圍項(xiàng)目：國內(nèi)道路貨運(yùn)代理及咨詢服務(wù)。（以上范圍需經(jīng)許可經(jīng)營的，須憑許可證經(jīng)營）。2.青島聚好聯(lián)科技有限公司住所：山東省青島市市南區(qū)江西路11號法定代表人：李建成注冊資本：叁仟萬元整公司類型：其他有限責(zé)任公司經(jīng)營范圍：智能家電、智能家居、物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)電子產(chǎn)品。軟件的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；基礎(chǔ)軟件服務(wù)；應(yīng)用軟件服務(wù)；信息服務(wù)系統(tǒng)及相關(guān)設(shè)備的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、安裝銷售及運(yùn)營；技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)；物聯(lián)網(wǎng)通信標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)研究、推廣、及咨詢；數(shù)據(jù)處理：產(chǎn)品檢測試驗(yàn)、軟件測試服務(wù)：質(zhì)量體系咨詢、儀器設(shè)備計(jì)量與檢定，檢驗(yàn)技術(shù)研究與咨

4、詢：設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布廣告；網(wǎng)上銷售：家用電器、電子產(chǎn)品、廚具、家具、家居用品、日用品、化妝品、服裝鞋帽、工藝禮品、體育用品、玩具、圖書、辦公用品、五金交電、裝飾材料、建筑材料、汽車配件、珠寶首飾、二類醫(yī)療器械、工藝品；依據(jù)食品經(jīng)營許可證核準(zhǔn)的項(xiàng)目從事食品經(jīng)營活動；房屋租賃：設(shè)備租賃；家政服務(wù)、保潔服務(wù)。（二）合同關(guān)系情況青島聚好聯(lián)科技有限公司（甲方）與山東森特信息科技有限公司（乙方）簽署了采購及安裝合同，由青島聚好聯(lián)科技有限公司購買山東森特信息科技有限公司代理的新華三公司出品的計(jì)算機(jī)存儲設(shè)備。合同約定：“在安裝調(diào)試期間，乙方山東森特信息科技有限公司對施工人員的人身安全負(fù)責(zé)，因非甲方原因造

5、成的施工人員傷亡，責(zé)任由乙方自負(fù)。乙方在安裝調(diào)試過程中，不得損毀甲方任何財(cái)產(chǎn)?！薄爱a(chǎn)品到貨后，在甲方產(chǎn)品使用現(xiàn)場由乙方負(fù)責(zé)開箱，甲方組織對合同明細(xì)部分的數(shù)量進(jìn)行驗(yàn)收，數(shù)量相符后乙方負(fù)責(zé)安裝并調(diào)試產(chǎn)品”?！凹追皆诋a(chǎn)品安裝到位并正常運(yùn)行六十天后的十個工作日內(nèi)組織驗(yàn)收。”廠家新華三公司將設(shè)備委托深圳市恒路物流股份有限公司承運(yùn)，貨物由上海發(fā)往青島。貨到青島后，深圳市恒路物流股份有限公司委托青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司地接送貨，將貨物運(yùn)往青島聚好聯(lián)科技有限公司指定地點(diǎn)，并組織卸貨。（三）涉事企業(yè)安全管理狀況青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司：主要負(fù)責(zé)人及其從業(yè)人員未經(jīng)過安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)；未建立隱患排查治理制度；卸車操

6、作工未經(jīng)過“三級”安全教育培訓(xùn)；未建立叉車安全操作規(guī)程；作業(yè)人員未按照叉車操作警示進(jìn)行作業(yè)；事故發(fā)生后，未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年7月12日上午10時(shí)許，青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司接到貨物后，使用兩輛貨車送貨到青島市嶗山區(qū)松嶺路399號海信研發(fā)中心B1 一樓機(jī)房。青島聚好聯(lián)科技有限公司劃定了卸貨區(qū)域，安排工程師魏紹成負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)貨物接收和安裝有關(guān)事宜。貨車到達(dá)指定位置后，青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司從業(yè)人員劉兆坤、白廣磊、李獻(xiàn)珍負(fù)責(zé)卸貨。第一車貨物卸完后，因第二車裝載貨物較重，卸貨人員使用自帶的手動叉車卸貨。11時(shí)42分許，在卸最后一件貨物時(shí)，劉

7、兆坤操作手動叉車把貨叉起來，白廣磊協(xié)助叉車手柄操作，小貨車開走。小貨車開走時(shí)，因?yàn)樨浳锱c貨車車廂底有摩擦，貨物重心發(fā)生偏移。小貨車開走后，李獻(xiàn)珍違章站在叉起的貨物正前方，并用手扶住貨物。根據(jù)操作程序要將貨物放到地面再進(jìn)行運(yùn)輸，在李獻(xiàn)珍扶著貨物往下降的時(shí)候，由于叉車縱向叉貨物，貨物比較長，叉子長度不夠，沒有叉到貨物底部邊緣，在下降過程中由于地面不平，重心偏移，貨物向前方傾倒，將在貨物前方扶住貨物的李獻(xiàn)珍迎面壓倒在地，使其遭受重傷。（二）救援及現(xiàn)場處置情況事故發(fā)生后，劉兆坤撥打120急救電話，11時(shí)49分許，120急救車趕到現(xiàn)場，對李獻(xiàn)珍進(jìn)行檢查包扎后送往青島市第八人民醫(yī)院。白廣磊打電話向青島乾坤

8、貨運(yùn)代理有限公司匯報(bào)，公司客服接報(bào)后電話通知了負(fù)責(zé)人陳晶。劉兆坤在救護(hù)車上也打電話向陳晶報(bào)告了情況。青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司負(fù)責(zé)人陳晶接到公司文員電話報(bào)告后及時(shí)趕往醫(yī)院處理救治事宜。青島聚好聯(lián)科技有限公司相關(guān)負(fù)責(zé)人第一時(shí)間到達(dá)事故現(xiàn)場，安排人員設(shè)警戒線，保護(hù)現(xiàn)場并拍照、錄像。7月12日下午3時(shí)30分許李獻(xiàn)珍轉(zhuǎn)院到青島大學(xué)附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)進(jìn)行救治，7月15日晚8時(shí)55分搶救無效死亡（醫(yī)院死亡記錄記載死亡原因?yàn)椋簞?chuàng)傷性失血性休克，骨盆骨折，多發(fā)傷）。事故發(fā)生后青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司負(fù)責(zé)人未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門，直至17日下午5點(diǎn)30

9、分嶗山區(qū)應(yīng)急管理局接到死者家屬反映時(shí)仍然沒有報(bào)告。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失估算約90萬元（包括死亡賠償金及醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用等。其中，死亡賠償金根據(jù)山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定第十八條的規(guī)定，生產(chǎn)安全事故死亡賠償金標(biāo)準(zhǔn)按照不低于本省上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍計(jì)算）。四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因在叉車叉起貨物，貨車開走瞬間，因?yàn)樨浳锱c貨車車廂底有摩擦，貨物重心發(fā)生少許偏移。小貨車開走后，李獻(xiàn)珍違章站在叉起的貨物正前方，并用手扶住貨物。根據(jù)操作程序要將貨物放到地面再進(jìn)行運(yùn)輸，在李獻(xiàn)珍扶著貨物往下降的時(shí)候，由于叉車縱向叉貨物，貨物

10、比較長，叉子長度不夠，沒有叉到貨物底部邊緣，在下降過程中又因地面不平，導(dǎo)致貨物重心偏移，貨物向前方傾倒，將在貨物前方扶住貨物的李獻(xiàn)珍迎面壓倒在地致其重傷，后救治無效死亡，是該起事故的直接原因。（二）間接原因1.現(xiàn)場操作人員劉兆坤、白廣磊在用叉車卸貨時(shí)，對李獻(xiàn)珍違反叉車操作警示要求（手動叉車除操作面外，其他三面嚴(yán)禁站人的操作要求），違規(guī)站在裝卸貨物前方作業(yè)的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止。2.現(xiàn)場操作人員劉兆坤、白廣磊、李獻(xiàn)珍等作業(yè)人員未接受安全教育培訓(xùn)及考核，缺乏必要的安全生產(chǎn)知識、崗位安全操作技能，缺乏自我防護(hù)意識。3.青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理存在嚴(yán)重漏洞，主要負(fù)責(zé)人

11、及其從業(yè)人員未經(jīng)過安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)；未制定叉車安全操作規(guī)程；未建立隱患排查治理等制度。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定該事故是一起企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，從業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故有關(guān)責(zé)任者的處理建議1.李獻(xiàn)珍，存在不安全行為，違章作業(yè)（違反了手動叉車除操作面外，其他三面嚴(yán)禁站人的操作規(guī)程），對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。2.劉兆坤，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止李獻(xiàn)珍違章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司按照公司管理規(guī)定作出處理。處理結(jié)果報(bào)嶗山區(qū)應(yīng)急管理局備案。3.白廣磊，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止李獻(xiàn)珍違章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議青島乾坤

12、貨運(yùn)代理有限公司按照公司管理規(guī)定作出處理。處理結(jié)果報(bào)嶗山區(qū)應(yīng)急管理局備案。4.青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任：未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況，違反了安全生產(chǎn)法第二十五條第一款、第四款；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，違反了安全生產(chǎn)法第三十八條第一款。建議嶗山區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第一款第一項(xiàng)進(jìn)行處理。5.事故發(fā)生后青島乾坤貨運(yùn)

13、代理有限公司未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門，直至2019年7月17日下午5時(shí)30分嶗山區(qū)應(yīng)急管理局接到死者家屬反映時(shí)仍然沒有報(bào)告。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例，屬瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故，違反了生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第四條第一款的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十六條第一款第一項(xiàng)對青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司進(jìn)行處理。6.陳晶，青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。公司安全生產(chǎn)管理混亂，未按規(guī)定組織制定本單位叉車安全操作規(guī)程，未按規(guī)定組織并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故

14、，違反了安全生產(chǎn)法第十八條第一款第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第七項(xiàng)的規(guī)定，對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法的第九十二條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定進(jìn)行處理。陳晶作為青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司負(fù)責(zé)人，發(fā)生生產(chǎn)安全事故后未按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門，構(gòu)成事故瞞報(bào)，違反了生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第四條第一款，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十六條第一款的規(guī)定進(jìn)行處理。依據(jù)山東省安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作實(shí)施辦法的規(guī)定，建議公安機(jī)關(guān)對其瞞報(bào)事故依法處理。7.經(jīng)調(diào)查，青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司的快遞業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證由山東省郵政管理局核發(fā)，日常由青島市郵政管理局組織相關(guān)培訓(xùn)，企業(yè)行業(yè)管理部門履行了相關(guān)職責(zé)。六、事故防范和整改措施為吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：（一）青島乾坤貨運(yùn)代理有限公司，認(rèn)真總結(jié)此次事故的教訓(xùn)，并落實(shí)以下幾方面整改措施：認(rèn)真建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，將各項(xiàng)安全管理制度真正落實(shí)到企業(yè)的安全管理工作中，