兒科心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)課件1

1、嬰幼兒心臟手術(shù)后循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)的組成是血液在體內(nèi)流動(dòng)的通道，分為心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)兩部分。血液循環(huán)系統(tǒng)由血液、血管和心臟組成人體的循環(huán)系統(tǒng)由體循環(huán)和肺循環(huán)兩部分組成。循環(huán)系統(tǒng)的組成 全身器官肺左心室左右肺動(dòng)脈右心房上下腔靜脈冠狀竇肺靜脈左心房主動(dòng)脈右心室重要概念心臟前負(fù)荷心臟后負(fù)荷心輸出量(CO)心臟指數(shù)(C I )重要概念心臟前負(fù)荷： 前負(fù)荷是指心肌收縮之前所遇到的阻力或負(fù)荷，即在舒張末期，心室所承受的容量負(fù)荷或壓力就是前負(fù)荷。重要概念心臟后負(fù)荷： 是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負(fù)荷，又稱(chēng)壓力負(fù)荷。主動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓就是左、右心室的后負(fù)荷。重要概念心輸出量(CO)是每分鐘左心室或右

2、心室射入主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血量。通常所稱(chēng)心輸出量一般都是指每分心輸出量。心輸出量是評(píng)價(jià)循環(huán)系統(tǒng)效率高低的重要指標(biāo)。 心室每次搏動(dòng)輸出的血量稱(chēng)為每搏輸出量重要概念心輸出量=每博輸出量x心率 人體靜息時(shí)約為70毫升（6080毫升）如果心率分鐘平均為75次，則每分鐘輸出的血量約為5000毫升（45006000毫升）即每分心輸出量重要概念心臟指數(shù)（CI ）是以單位體表面積(平方米)計(jì)算心輸出量,稱(chēng)為心臟指數(shù)(心指數(shù) cardiac index) 由心臟泵出的血容量（升分鐘）除以體表面積（平方米）得出的數(shù)值。 如果體表面積約為1.61.7(平方米),安靜和空腹情況下心輸出量約56L/min,故心指數(shù)約為3

3、.03.5L/(min平方米) 循環(huán)功能的維護(hù)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn), 是及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,并給予適時(shí) 適當(dāng)?shù)母深A(yù),幫助患兒盡快恢復(fù)器官的正常功能心率 心律 嬰幼兒80-160 次/分 循環(huán)功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈壓 各個(gè)年齡組術(shù)后動(dòng)脈壓的正常范圍 新生兒： 65-90/45-60mmHg 1個(gè)月-1歲： 75-100/50-70mmHg 1-3歲： 80-110/50-78mmH 小兒高血壓： SBP120mmHg DBP80mmHg 每15-30分鐘記錄一次中心靜脈壓 正常值5-12mmHgCPB術(shù)后的患兒常規(guī)建立CVP監(jiān)測(cè)，直至病情平穩(wěn)要求每1小時(shí)記錄一次，力求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，能反映動(dòng)態(tài)變化一般左向右分流、無(wú)分流的術(shù)

4、后患兒，CVP應(yīng)維持在12mmHg以下紫紺型先心病術(shù)后，要維持在10-14mmHg，不超過(guò)15mmHg各種外通道手術(shù)、肺動(dòng)脈跨環(huán)補(bǔ)片手術(shù)后的患兒，CVP可能較高，但一般不超過(guò)18mmHg腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)等CVP較高，一般在15-18mmHg左房壓（LAP) 正常值5-12mmHg 是有效血容量的最可靠指標(biāo)新生兒、嬰幼兒復(fù)雜畸形術(shù)后常規(guī)建立LAP，監(jiān)測(cè)24-48小時(shí)，要求每小時(shí)記錄一次左房測(cè)壓管要連接固定好，并做明顯的標(biāo)記此管道不能作為輸液給藥和抽血標(biāo)本用，嚴(yán)防進(jìn)氣，嚴(yán)格無(wú)菌操作體液平衡的監(jiān)測(cè)：出入量平衡是維持良好循環(huán)功能的基礎(chǔ)。要求每小時(shí)記錄1次出入量 體外循環(huán)術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)胸液

5、及尿量，量出為入，出入平衡 尿量： 心排血量正常時(shí)，尿量大于1ml/kg/h 如果0.5ml/kg/h，需考慮腎灌注不良或腎功能不全，尋找原因，對(duì)癥處理心包、縱隔引流液CPB術(shù)后要小于2ml/kg 術(shù)后第1小時(shí)內(nèi)引流液較多。要針對(duì)原因及 時(shí)補(bǔ)充魚(yú)精蛋白和鈣劑，并及時(shí)補(bǔ)足血容量對(duì)引流多的患兒，要常規(guī)查ACT，其結(jié)果比生理值大20秒或其值大于120秒，說(shuō)明肝素中和不足，需補(bǔ)充魚(yú)精蛋白紫紺型先心病術(shù)后，引流液較多，除給鈣劑、魚(yú)精蛋白外，還要補(bǔ)充新鮮血漿或血小板，應(yīng)用止血藥若經(jīng)以上處理，引流液仍連續(xù)3小時(shí)大于4ml/kg時(shí)，可考慮二次開(kāi)胸止血體溫，SPO2 直腸溫度和指（趾）溫度之差常是估計(jì)心排血量的

6、一項(xiàng)參考指標(biāo)，簡(jiǎn)單易行，有重要的參考價(jià)值混合靜脈血氧（SVO2) 是指肺毛細(xì)血管床血液的氧飽和度 用以反映心排血量 組織微循環(huán)的灌注狀態(tài)以及組織的氧利用情況 是一項(xiàng)反映危重病人心肺功能狀況的重要指標(biāo) SvO2測(cè)量是小兒心臟外科術(shù)后監(jiān)測(cè)的常規(guī)手段，尤其是在單心室疾病中。正常值 SVO2 6580% 動(dòng)靜脈氧差2035%-血乳酸（Lac） 正常值2mol/L 血清乳酸的升高時(shí)組織氧輸送量不足及無(wú) 氧代謝的標(biāo)志。 若持續(xù)增高 說(shuō)明預(yù)后不良 Lac的變化要滯后一些，要觀察動(dòng)態(tài)的變化 循環(huán)功能的維護(hù) 維持術(shù)后早期適宜的心輸出量（CO）是保證患兒順利恢復(fù)的關(guān)鍵 CO的評(píng)估可通過(guò)體檢、化驗(yàn)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、超聲心

7、動(dòng)圖及床旁CO測(cè)定等檢查，必要時(shí)借助心導(dǎo)管檢查。低心排出量綜合征(LCOS)LCOS 定義是指心臟術(shù)后早期（48小時(shí)以?xún)?nèi)）心排血量暫時(shí)性的降低 出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn) 是心血管術(shù)后早期死亡的主要原因 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療 CI 正常 大于3L/min.m2 中度 23L/min.m2 重度 小于2L/min.m2影響CO的因素心律及心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力畸形矯正不滿(mǎn)意低心排的臨床表現(xiàn)低血壓 BP低于術(shù)前的20%CVP進(jìn)行性尿量 0.5-1ml/h/kg 連續(xù)2h 尿量是LCOS病人最敏感的指標(biāo)HR 煩躁不安（用鎮(zhèn)靜劑效果不佳）周?chē)h(huán)差：皮膚濕冷，呈雞皮樣或花斑樣改變，指端涼、蒼白、發(fā)紺，周

8、圍動(dòng)脈搏動(dòng)弱；中心溫度與末梢溫差4則提示預(yù)后不良CI 代酸（用堿性藥物難以糾正）LCOS的治療早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療調(diào)整前負(fù)荷，補(bǔ)足血容量減輕后負(fù)荷調(diào)整心率，糾正心律失常增強(qiáng)心肌收縮力LCOS的治療保持滿(mǎn)意的前負(fù)荷及時(shí)補(bǔ)足血容量是防治LCOS主要措施，尤其術(shù)后早期一般情況下CVP8-12mmHg即可維持滿(mǎn)意的CO特殊的手術(shù)需維持較高的CVP以保證適宜的CO術(shù)后1-2小時(shí)內(nèi)，根據(jù)理想的動(dòng)脈壓、充足的尿量，制定出術(shù)后早期應(yīng)維持CVP、LAP值，并根據(jù)引流液及尿量的多少，摸索出每小時(shí)靜脈補(bǔ)液量。要在術(shù)后早期針對(duì)不同患兒綜合考慮，找出合適的標(biāo)準(zhǔn)前負(fù)荷不足 表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，心率快，手足冷，掌心發(fā)白，C

9、VP低，BP低，要及時(shí)查找原因，及時(shí)處理 前負(fù)荷過(guò)重 表現(xiàn)為肝大、精神差、淺靜脈充盈擴(kuò)張、CVP高，要加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療。嚴(yán)重血容量不足時(shí)，可采取間斷沖擊補(bǔ)血法快速輸血：每次3-5ml/kg，每間隔5分鐘后可重復(fù)此劑量快速輸血1次，直至血壓回升補(bǔ)液成分HCT小于35%時(shí)，輸全血或紅細(xì)胞HCT在35%-40%時(shí)，輸全血或血漿HCT大于40%時(shí)，輸?shù)鞍谆蜓獫{注意把膠體滲透壓（COP）維持在正常范圍（18-25mmHg)LCOS的治療降低后負(fù)荷對(duì)因處理 缺氧、疼痛、低溫、酸 中毒等使后負(fù)荷血管擴(kuò)張劑 利其丁、硝普鈉、異舒吉、 口服藥磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）+中等以下劑量的多巴胺，增加CO而

10、不增快心率對(duì)術(shù)后BP過(guò)高的患兒可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑臨床常用硝普鈉、硝酸甘油用微量泵靜脈輸入在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用用藥時(shí)密切觀察血壓變化，不宜應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，防止氰化物中毒LCOS的治療調(diào)整心率，糾正心律失常心動(dòng)過(guò)速 發(fā)熱、疼痛、心功能低下、藥物反應(yīng)心動(dòng)過(guò)緩 低溫、竇房結(jié)功能不良、藥物影響（洋地黃類(lèi)）心律失?？剐穆墒СＢ樽硭幬锏挠绊懯中g(shù)創(chuàng)傷缺氧血容量不足電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)均可導(dǎo)致心律失常嚴(yán)重的心律失?？捎绊懶呐叛可踔廖＜吧麹COS的治療增加心肌收縮力 術(shù)后早期出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，基本除外低血容量及心包壓塞等機(jī)械性因素所致外，應(yīng)盡早應(yīng)用增加心肌收縮力的藥物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付腎素、異丙腎上腺素等常用劑量正確判定患兒的術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)綜合的評(píng)判正性肌力藥物及機(jī)械通氣