再灌注治療溶栓課件

1、急性心肌梗死的規(guī)范化診治江西省人民醫(yī)院盛國太醫(yī)學(xué)界雜志訪談霍勇教授心肌梗死常危及生命，在美國每年約150萬人發(fā)生心肌梗死，中國近些年發(fā)病率呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬（很保守數(shù)據(jù)）90%的心肌梗死可以通過預(yù)防而不發(fā)生我國的心肌梗死還沒有在任何層面上得到遏制，這些年國家經(jīng)濟的快速發(fā)展和大量的醫(yī)療投入在心肌梗死領(lǐng)域內(nèi)是一份很差的成績單時間就是心肌時間就是生命急性心肌梗死救治總原則主要內(nèi)容急性心肌梗死的流行病學(xué)急性心肌梗死的概要ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治療非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危險分層冠狀動脈閉塞時間與心肌壞死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌

2、壞死血管梗塞時間after: J. Schaper 1987急性心肌梗死后左心室功能對死亡率的影響nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416死亡率（%）超聲心動描記LVEF（%）死亡率（%）不同時間再灌注治療對心肌的搶救院內(nèi)急性心肌梗死；溶栓治療0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療開始時間 治療90分鐘后冠脈開通治療延遲3090 藥物再灌注時間再灌注治療（溶栓）延遲時所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果 1 33 - 66 - 9時間（小時）47%23%17%11%-20-1001020304050after:

3、GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397入院不同時間再灌注治療對心肌的搶救0%20%40%60%80%100%發(fā)病至入院為2.5小時；溶栓治療0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h治療90分鐘后冠脈開通溶栓治療開始時間心肌壞死血管梗塞時間治療延遲3090 藥物再灌注時間再灌注治療意義 梗死相關(guān)動脈的再灌注可搶救心肌，保護心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療還是介入治療無關(guān)China PEACE 主要結(jié)果2001年至2011年 10年間心肌梗死診療情況因STEMI住院人數(shù)翻了5翻冠心病危險因素普遍增加診療措

4、施雖然使用增加，但執(zhí)行力度不夠診療不規(guī)范現(xiàn)象持續(xù)存在院內(nèi)病死率無下降中國AMI休克死亡率未見下降斑塊破裂、血栓形成并擴展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓AMI發(fā)病機制外膜血栓是AMI的基礎(chǔ)血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性診斷CK MB 或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗 進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合癥臨床譜急性心梗診斷規(guī)范采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI-斑塊破裂2型：繼發(fā)于缺血的MI-心肌耗氧與需求不

5、平衡3型：心臟性猝死-癥狀、心電圖或標(biāo)志物4a型：伴發(fā)于PCI的MI-TNI5倍增高4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI-急性、亞急性或者晚期血栓5型：伴發(fā)于CABG的MI-TNI10倍增高STEMI的再灌注治療方式溶栓與PCI比較0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III級開通率發(fā)病時間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707直接PCI與溶栓治療的比較Zwolle研究結(jié)果1008060402000612182430心肌梗死后時間（月）p0.001n = 301% 無梗塞復(fù)發(fā)等的存活率直接P

6、CI溶栓治療TIMI血流與死亡率死亡率開通率與死亡率的關(guān)系死亡率（%）01234567891030 天1 年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影術(shù)達(dá)到TIMI 3級PCI后達(dá)到TIMI 3級從未達(dá)到TIMI 3級PACT (纖溶酶原激活劑與血管成形術(shù)相容性研究）after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954溶栓治療癥狀發(fā)生在3h內(nèi)但不能及時PCI；或具備直接PCI條件，但就診至PCI與就診至溶栓時間相差在60min以上，而且FMC至PCI時間在90min以上12-24h如還有缺血癥狀或者ST段抬高，無直接PCI條

7、件，選擇性溶栓有效發(fā)病在12小時內(nèi)到無直接PCI條件醫(yī)院就診、不能及時實施轉(zhuǎn)運PCI（FMC至實施轉(zhuǎn)運PCI時間120min）、無溶栓禁忌癥，建議溶栓溶栓治療建議爭取首診至實施溶栓的時間在30分鐘內(nèi)溶栓藥物首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時行冠脈造影檢查溶栓失敗后應(yīng)行補救性PCI排除溶栓禁忌癥溶栓治療的誤區(qū)選擇低質(zhì)低價非特異的溶栓酶只溶栓，輕抗凝或不抗凝溶栓前后肝素應(yīng)用劑量和療程不足對溶栓后不進(jìn)行冠脈造影/PCI的重要性認(rèn)識不夠，只溶栓不造影只是處理了一半（溶栓是治療的開始，不是結(jié)束）輕溶栓，重介入忽視出血風(fēng)險的評估溶栓治療后處理溶栓后早期轉(zhuǎn)運，病情越重，越要早轉(zhuǎn)運溶栓失敗者補救性PC

8、I獲益很大建議在有監(jiān)護和醫(yī)護人員陪同下轉(zhuǎn)運24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運到有條件行急診PCI的醫(yī)院建議3-24h內(nèi)行冠脈造影直接PCI應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院應(yīng)提供全天候接診無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動溶栓治療或者考慮轉(zhuǎn)運至有直接PCI或補救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運時應(yīng)備有符合要求的車輛包括醫(yī)護人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前ECG給接診大夫或手術(shù)大夫直接PCI爭取首診至實施直接PCI的時間（D to B）90分鐘盡可能實行繞行急診（救護車入院）、繞行CCU（自行來院者）直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費機制直接PC

9、I應(yīng)當(dāng)由具備資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生在具備條件的導(dǎo)管室直接PCI相關(guān)用藥直接PCI前或溶栓后 負(fù)荷劑量阿司匹林（300mg）和替格瑞洛（180mg） 或氯吡格雷（300-600mg）用DES或者BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d， 聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個月 CABG前替格瑞洛或氯吡格雷應(yīng)停用5-7天直接PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院， 尤其是有溶栓禁忌癥或者無溶栓禁忌癥但已發(fā)病 3h的患者，在抗栓治療的同時。盡快將病人 轉(zhuǎn)移至可行直接PCI的醫(yī)院也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行 直接PCI轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后120分鐘內(nèi)實施直接PCI快

10、捷途徑爭取再灌注治療時間直接將病人從急診室（救護車）送至導(dǎo)管室（不必先入住CCU或者心血管病房） -可縮短再灌注時間延遲 -可縮短住院天數(shù) -可改善遠(yuǎn)期預(yù)后危險分層與心血管事件危險分層策略高危抗凝治療建議抗凝藥物：低分子肝素與普通肝素 所有無禁忌癥的患者均應(yīng)該接受抗凝治療。 根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間低分子肝素與普通肝素磺達(dá)肝癸鈉不用于直接PCI時抗凝治療建議心臟超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)腔新鮮血栓時，給予華法林3-6個月 的治療（INR2-3），如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片， 則INR2.0-2.5（注意出血并發(fā)癥）合并房顫時，給予華法林、阿司匹林、氯吡格雷片3個 月的治療（INR2.0-2.5），3個月后改華法林聯(lián)合氯吡 格雷片（注意出血并發(fā)癥）當(dāng)前ACS患者二級預(yù)防藥物治療現(xiàn)狀臨床藥物的應(yīng)用B阻滯劑B阻滯劑（24h） STEMI合并房顫（房撲）和心絞痛 STEMI合并頑固性多形性室速、電風(fēng)暴 最初24h禁忌癥者，應(yīng)重新評估后盡量應(yīng)用 B阻滯劑應(yīng)用需個體化原則調(diào)脂藥物 調(diào)脂藥物：無禁忌者立即使用他汀類藥物 長期使用他汀類藥物 高風(fēng)險人群建議LDL-C達(dá)到2.6mmol/L(100mg/dl) 極高風(fēng)險人群建議LDL-C進(jìn)一步降低到 1.8mmol/L(70mg/dl)硝酸酯類硝酸酯類：STEMI48h，