合并肺動脈高壓患者麻醉處理修改ppt課件

1、合并肺動脈高壓患者麻醉處理 2022/7/241合并肺動脈高壓患者麻醉處理肺動脈高壓的評價圍手術(shù)期風(fēng)險評估 麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備生理學(xué)考慮和麻醉管理重點目標(biāo)麻醉選擇及處理圍術(shù)期監(jiān)測圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的治療2022/7/242肺動脈高壓的概念 2012歐洲肺高壓指南肺動脈高壓是指以肺血管阻力進(jìn)行性增高并導(dǎo)致右心室衰竭及死亡為特征的一組疾病。主要包括特發(fā)性肺動脈高壓和其他疾病相關(guān)性肺動脈高壓，如結(jié)締組織病、先天性體-肺循環(huán)分流、門靜脈高壓、人類獲得性免疫缺陷病毒感染等。肺動脈高壓的判定標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈平均壓25mmHg （適合于所有類型的肺動脈高壓）。目前所發(fā)表的臨床資料不支持運動狀態(tài)下右心導(dǎo)管所獲得的肺動

2、脈平均壓30mmHg 作為肺動脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)！2022/7/243 根據(jù)WHO1998年制定的NYHA心功能分級進(jìn)行修訂的肺動脈高壓功能分級級患者有肺動脈高壓但是無體力活動受限。一般的體力活動不會引起呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。級患者有肺動脈高壓伴體力活動輕度受限。他們在靜息狀態(tài)下無不適，但是一般的體力活動即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。級患者有肺動脈高壓伴體力活動嚴(yán)重受限。他們在靜息狀態(tài)下無不適，低于正常體力活動量即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。級患者有肺動脈高壓且無法從事任何體力活動。患者表現(xiàn)有右心衰竭的體征，即使在靜息狀態(tài)下也可以表現(xiàn)有呼吸困難和/或乏力。任何

3、體力活動都會增加患者的不適。2022/7/244評價肺高壓病情程度、穩(wěn)定性和預(yù)后的指標(biāo)BNP=腦鈉肽；CI=心指數(shù)；RAP=右房壓；TAPSE=三尖瓣瓣環(huán)收縮期偏移 影響預(yù)后的因素提示預(yù)后較好提示預(yù)后較差右心衰竭的臨床證據(jù)無有癥狀出現(xiàn)的快慢慢快暈厥無有WHO心功能分級I、IIIV6分鐘步行試驗較長（500m）較短（15ml/min/kg 最大氧耗量2.0cm 有心包積液、TAPSE1.5cm 血流動力學(xué)參數(shù)RAP15mmHg或CI2.0L/min/m2 2022/7/245對一般治療的建議PAH患者避免受孕 (/ C) PAH患者接受疫苗注射以預(yù)防流感和肺炎 (/C) 身體恢復(fù)期的PAH患者應(yīng)

4、該在監(jiān)督下行運動康復(fù)治療(a/C) 應(yīng)該對PAH患者進(jìn)行社會心理學(xué)關(guān)懷 (a/C) WHO功能分級為、級以及動脈血氧持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，在乘坐飛機(jī)時應(yīng)該注意吸氧 (a/C) 對于擇期手術(shù)的患者，如果可能應(yīng)該避免全身麻醉改用硬膜外麻醉 (a/C) PAH患者應(yīng)該避免導(dǎo)致患者不適的過度體力活動 (/C) 2022/7/246建議類別和證據(jù)水平建議類別 級 已有充分證據(jù)證實和/或一致公認(rèn)是有益、有用和有效的治療；級 對操作或治療的有用性/有效性的認(rèn)識不一致和/或觀點有分歧； a級 有關(guān)證據(jù)/觀點傾向有用/有效；b級 有關(guān)證據(jù)/觀點不能充分肯定有用/有效；級 有充分證據(jù)證實和

5、/或一致公認(rèn)是無用/無效的，對某些病例甚至是有 害的操作或治療。 證據(jù)水平 A證據(jù)源于多中心隨機(jī)對照臨床試驗或薈萃分析； B證據(jù)源于單中心隨機(jī)臨床試驗或非隨機(jī)研究； C僅是專家共識和/或小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。 2022/7/247支持治療的建議對于有右心衰竭和水腫征象的PAH患者，應(yīng)該給予利尿劑 (/C) 對于動脈血氧分壓持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，應(yīng)該給予患者長期持續(xù)性氧療 (/C) 對于特發(fā)性肺動脈高壓、可遺傳性肺動脈高壓及食欲抑制劑相關(guān)性肺動脈高壓的患者，應(yīng)該給予口服抗凝劑的治療 (a/C) 對于相關(guān)性肺動脈高壓的患者也可以考慮給予抗凝劑治療 (b/C)伴有

6、快速房性心律失常的PAH患者，應(yīng)該給予地高辛治療以減慢心室率。 (b/C) 2022/7/248特異性藥物治療鈣通道阻滯劑：僅用于急性肺血管反應(yīng)性陽性患者(I/C)內(nèi)皮素受體拮抗劑：安貝生坦、波生坦、西他生坦5型磷酸二酯酶抑制劑：西地那非、他達(dá)那非前列腺素類：貝前列素、依前列醇（靜脈用）、依洛前列醇（吸入用）、曲前列醇（靜脈及皮下）、曲前列素（吸入）2022/7/249麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備必要檢查：心電圖、x-ray、BG/UCG,對于有明顯右心功能不全患者術(shù)前評估患者手術(shù)的需要性術(shù)前準(zhǔn)備： 給予降低肺動脈高壓的措施 吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素及皮質(zhì)激素、 有copd病史及心臟病患者給予血管擴(kuò)張劑和

7、正性肌力藥物 NO吸入、前列環(huán)素2022/7/2410心電圖：心電圖有提示肺動脈高壓的診斷價值。約87%患者心電圖可提示右室肥厚，79%患者出現(xiàn)電軸右偏。心電圖在肺動脈高壓診斷中的價值有限，其敏感性僅為55%，特異性為70%。2022/7/2411常見征象有：肺動脈段凸出及右下肺動脈擴(kuò)張，伴外周肺血管稀疏-“截斷現(xiàn)象”；右心房和右心室擴(kuò)大。胸部X線檢查還助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病、胸膜疾病、心包鈣化或者心內(nèi)分流性畸形。2022/7/2412圍術(shù)期肺動脈高壓的病因1栓塞 血凝塊 深靜脈血栓形成 、松止血帶、妊娠分娩 脂肪 骨水泥反應(yīng) 空氣栓塞、靜脈負(fù)壓（顱腦手術(shù)） CO2栓子 搶鏡手術(shù) 羊水栓塞 2

8、藥物引發(fā)的肺血管收縮 魚精蛋白 3缺血再灌注損傷 先天性心臟病手術(shù) cpb 主動脈夾層 4彌漫性肺損傷 5肺實質(zhì)缺損2022/7/2413圍術(shù)期風(fēng)險評估合并肺高壓患者麻醉手術(shù)發(fā)病率和死亡率明顯增加 合并艾森曼格綜合征行剖宮產(chǎn)病人死亡率高達(dá)70%基礎(chǔ)疾病外科手術(shù)2022/7/2414麻醉藥對PVR的效應(yīng)1.靜脈麻醉藥:乙咪醋能維持血流動力穩(wěn)定,不影響PVR。硫噴妥鈉可降低PAP和CO,并顯著降低PVR,對SVR、靜脈回流和心肌收縮力可產(chǎn)生抑制氯胺酮增高成人PVR,對PH及心室儲備低下的病人不利,應(yīng)避用。.氯胺酮對嬰幼兒心血管包括PVR正常或增高者的影響很小,只需保證呼吸道通暢和良好通氣。其應(yīng)用較

9、為安全ls。阿曲庫銨 升高pvr哌替啶PAP輕度增高,PvR與心率和肺血流的增高成反比,嗎啡CO和PAP均降低,對PVR的影響不恒定。阿芬太尼、芬太尼可保持CO和肺血流動力穩(wěn)定。蘇芬太尼使CO和PAP中度下降。嗎啡,或大劑量芬太尼、蘇芬太尼,對心臟病人肺血流動力均無明顯影響。對心臟手術(shù)后的成人或嬰幼兒,給予芬太尼具有明顯減輕氣管內(nèi)吸引時肺循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)的功效。2022/7/2415麻醉藥對PVR的效應(yīng)2、吸入性麻醉藥 氟烷 直接抑制肺血管平滑肌,促使血管擴(kuò)張和通氣/灌流比率失調(diào)。吸用臨床濃度氟烷,可抑制低氧性肺血管收縮(HPV)。氟烷抑制PH病人的反射性血管收縮效應(yīng)遠(yuǎn)比血管擴(kuò)張作用重要,可使PA

10、P下降。 安氟醚對肺血流動力的影響尚不清楚,對老年病人可見PAP明顯升高,因此以不用于PH病人為安全。 異氟醚對肺循環(huán)的影響很小,在控制呼吸下,吸入異氟醚,PAP、PVR、PCWP無明顯變化 七氟醚抑制HPV與劑量呈正相關(guān),但效能可能比氟烷弱。2022/7/2416肺動脈高壓對機(jī)體的影響 肺動脈高壓可以增強(qiáng)肺通氣，這主要是由于肺動脈高壓使血管壁張力增加，血管壁的機(jī)械感受器受到刺激，反射性的增強(qiáng)呼吸運動，結(jié)果使肺通氣量增加，動脈血二氧化碳分壓降低，病人感覺呼吸困難。 肺動脈高壓致使肺內(nèi)生理性死腔樣通氣減少，由于健康人肺尖的通氣血流比值為3.0，形成死腔通氣，肺動脈高壓改變肺內(nèi)血流分布，增加肺尖部

11、的血流，通氣血流比值降低，減少死腔樣通氣。肺動脈高壓增加肺的病理性分流，由于肺動脈高壓使得處于關(guān)閉狀態(tài)的肺毛細(xì)血管開放，形成肺內(nèi)分流。 肺動脈高壓增加右心室后負(fù)荷，引起右心肥大。2022/7/2417麻醉生理學(xué)考慮及目標(biāo)肺動脈高壓患者主要異常在于PVR升高，使右心室后負(fù)荷增加，因而右室做工增加，心輸出量下降。麻醉控制： 前負(fù)荷 維持前負(fù)荷正常或稍高水平 全身血管阻力 ：由于PH患者心輸出量受右心功能限制，因而不依賴SVR,故應(yīng)將SVR維持至較高水平 心肌收縮性 維持較高水平心率和心律 避免心動過緩（肺高壓患者迷走張力較高）避免心肌缺血 避免全身低血壓、過分增加前負(fù)荷心肌收縮性及心率過快肺血管阻

12、力 避免pvr增高，降低pvr避免低血壓2022/7/2418麻醉方法選擇合并肺動脈高壓患者全身麻醉風(fēng)險較大，在適當(dāng)情況下可考慮應(yīng)用周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)區(qū)域神經(jīng)阻滯（椎管內(nèi)麻醉）可降低svr，當(dāng)合并PH時心輸出量恒定，可產(chǎn)生全身性低血壓，故許多患者禁忌腰麻，硬膜外阻滯可謹(jǐn)慎選擇，嚴(yán)格控制麻醉平面，維持循環(huán)穩(wěn)定全身麻醉 仍是多數(shù)患者的主要選擇2022/7/2419麻醉處理原則1，循環(huán)的維持問題是首要的。根據(jù)基礎(chǔ)的心率和血壓，嚴(yán)格控制血壓心率的波動，有創(chuàng)血壓監(jiān)測和深靜脈插管是必須的。保證心肌氧供氧需的平衡至關(guān)重要。2，肺動脈高壓的問題。避免缺氧和二氧化碳蓄積，解除引起和加重肺動脈高壓的功能性因素；術(shù)中

13、維持良好的肌松，避免氣道平臺壓力過高引起的肺循環(huán)阻力增加，維持適當(dāng)高的動脈血氧分壓有助于擴(kuò)張肺動脈，減輕肺動脈高壓；使用米力農(nóng)不但能夠在最小程度增加心肌氧耗的前提下增加心肌收縮力，還能夠擴(kuò)張肺動脈，緩解肺動脈高壓；使用前列地爾能夠降低肺動脈壓力。3，圍術(shù)期液體的管理對于患者也很重要。中心靜脈壓不能如實反映其液體量的多少，需要結(jié)合尿量，血氣分析，循環(huán)指標(biāo)，綜合分析并精確計算出入量和每個小時需要補充的液體量。4，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，氣管插管前的表面麻醉，保溫等等細(xì)節(jié)應(yīng)該注意，細(xì)節(jié)決定成敗！2022/7/2420 5 呼吸性或代謝性堿中毒可降低PVR和PAP,并可能改善氣體交換,但另一方面可能引起MAP

14、增高,冠脈和腦血管阻力增加,氧離解曲線左移及低血鉀、低血鈣和心律失常。因此, 堿中毒對PH病人呈雙重反應(yīng)。 6 肺泡的充氣程度可影響PVR。當(dāng)肺容量接近功能余氣量(FRC)時,PVR最小。增加或降低肺容量時,肺血流阻力都增加。麻醉可致FRC降低,并改變FRC與閉合氣量的關(guān)系,從而可引起肺泡外血管扭曲或低氧性收縮,PVR也升高。PEEP可導(dǎo)致心功能直接或反射性抑制。PEEP1015mmhg時,將增加后負(fù)荷,引起左右心室負(fù)荷相對不平衡,室間隔左移,左室壓力一容量相關(guān)性改變,室壁順應(yīng)性下降。但在PvR增高并右室功能減退的病人,似能適應(yīng)較高的氣道壓和PEEP,從而獲得FRC提高、PVR降低、氣體交換改

15、善和血氧飽和度提高的治療效果。2022/7/2421圍術(shù)期監(jiān)測常規(guī)檢測有創(chuàng)監(jiān)測 ibp cvp BG SWAN-GANS導(dǎo)管等2022/7/2422圍術(shù)期循環(huán)衰竭治療 1 糾正改善循環(huán)狀態(tài) 存在肺高壓時，維持全身動脈血壓穩(wěn)定性至關(guān)重要 2 支持雙心室功能 肺高壓右心衰患者的致死原因，不是因為右心衰，而是因為頑固右心衰導(dǎo)致左心崩潰，致使左心衰（或說全心衰）而致死。因此，我們不要忘記左右心，就像我們的左右手，是個整體，要兼顧照料。 正性肌力藥物 多巴酚丁胺 米力農(nóng) 3 擴(kuò)張肺血管、降低PVR 硝酸甘油、硝普鈉、CCB/前列腺素 受體激動劑、吸入NO 、西地那非 4 防止過度輸液2022/7/242

16、3預(yù) 后 基本依靠提高機(jī)體心臟功能 和改善血流動力學(xué)能力，以及成功解決致病因素 盡管合并肺高壓患者手術(shù)麻醉期間發(fā)病率和死亡率明顯增加，但是基于原則處理能使大部分需要手術(shù)的肺高壓患者安全以及進(jìn)行所需手術(shù)2022/7/2424患者女性，87歲，48kg，左耳前皮膚基底細(xì)胞癌，擬全麻下行皮膚腫物切除+皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)既往體健 無高血壓，心臟病糖尿病史，無肺部疾病病史，半月前上消化道出血病史 ，可從事一般體力活動（掃地，做飯）2022/7/24252022/7/24262022/7/24272022/7/24282022/7/24292022/7/24302022/7/24312022/7/2432麻醉選擇：喉罩或氣管插管全身麻醉麻醉誘導(dǎo) PP60mg SF15ug 維庫4mg 3#LMA-4#LMA-氣管插管麻醉維持 1-2%sev RF 0.1-0.2UG/KG/MIN 麻醉平穩(wěn) 順利拔管，清醒滿意2022/7/2433后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析2022/7/2434主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制