哮喘持續(xù)狀態(tài)-PPT課件

1、 哮喘一種是氣道慢性炎癥性疾病。 病因 誘發(fā)哮喘持續(xù)狀態(tài)的病因很多，常見的因素如下：呼吸道感染尤其是病毒感染，誘發(fā)潛在的變態(tài)反應；接受到某些過敏原如花粉、藥物或有毒氣體的刺激；嚴重失水的患 兒，因氣道痰液變粘稠，引起支氣管強烈痙攣；激素使用不當，尤其忽然停藥可誘發(fā)哮喘；精神緊張、煩躁、哭吵或恐懼,其它如電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、消化道出血等. 病理生理 氣道高反應性、氣道阻塞和炎癥反應都與哮喘的發(fā)作相關(guān)，構(gòu)成了病理生理學基礎(chǔ)。 一.氣道反應性增高 二.氣道阻塞改變 以中小支氣管為主. 三.肺功能改變的特征 (1)肺順應性改變 (2)通氣不均 (3)呼吸死腔增大 (4) 氣道阻力增加和用力呼氣流速下

2、降 (5).呼吸頻率改變 晚期，呼吸頻率可減慢，常提示病情危重。 (6).動脈血氧分壓(PaO)下降 哮喘持續(xù)狀態(tài)時PaO明顯下降。因為PaO下降，容易發(fā)生意識模糊和煩躁不安,應盡早給氧緩解癥狀。 (7)動脈血二氧化碳分壓(PaCO)改變 由于低氧血癥,呼吸頻率代償性增快，常有通氣過度,哮喘持續(xù)狀態(tài)早期PaCO可輕度下降，一般PaCO5.332 Kpa(40mmHg). 晚期PaCO可持續(xù)升高，此時病人常有嚴重缺氧， 四.心血管功能改變 哮喘持續(xù)狀態(tài)病人，由于缺氧引起肺小血管收縮，過度擴張的肺泡對血管的機械壓力作用，使肺血流阻力顯著增加，形成肺動脈高壓。因氣道阻塞，胸腔壓力增加，低氧血癥等因素

3、，可引起心動過速，心電圖電軸右偏和高尖P波。若嚴重低氧血癥損害心肌，心率減慢甚至可心搏停止而死亡。所以哮喘持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)心率緩慢是一個兇兆。若靜脈回心血量過低，心肌收縮無力，則血壓下降，提示病情嚴重有致死危險。此外，奇脈為氣道嚴重阻塞的征象之一。奇脈指吸氣時脈搏顯著減弱或消失,與左心博量有關(guān)。 五.失水與酸堿失衡 哮喘發(fā)作后，從肺部喪失的水份增加，加之病人大量出汗導致失水，使痰液更為粘稠，更易造成支氣管阻塞，導致哮喘持續(xù)發(fā)作。 哮喘持續(xù)發(fā)作初期PaO可正常, PaCO因肺泡過度通氣而輕度降低，主要為輕度呼吸性堿中毒。隨著支氣管阻塞加重，肺通氣不足加重， PaO降低出現(xiàn)低氧血癥，而PaCO反接近正

4、?；蜉p度升高，可出現(xiàn)輕度呼吸性酸中毒。晚期 PaO下降更明顯，且PaCO明顯上升，發(fā)生嚴重的代謝性酸中毒。同時缺氧也可伴一定程度的代謝性酸中毒。此時，PH值明顯下降，導致嚴重的酸血癥。 病理 哮喘致死者的氣道被粘液、滲出物和細胞所阻塞，氣道表面上皮損傷脫落，有時可見上皮化生。支氣管壁細胞浸潤，以嗜酸性細胞和淋巴細胞為主。支氣管平滑肌肥大，杯狀細胞增多，支氣管壁增厚。 臨床表現(xiàn) 小兒哮喘發(fā)作時可有前驅(qū)癥狀(如上感),多數(shù)起病急,主要表現(xiàn)為呼吸困難，被迫端坐前俯位，鼻翼扇動，頸靜脈張，胸廓飽滿但可見呼氣性三凹征。叩診二肺呈鼓音，心濁音界不明顯或縮小，肝濁音區(qū)下降。雙肺可聞廣泛哮鳴音和較多濕羅音。

5、哮喘發(fā)作1224小時以上出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)時，病人極度呼吸困難，焦慮不安或意識障礙，大量出汗有脫水表現(xiàn)。缺氧征明顯，呼吸可由快變慢，由深變淺?？人悦黠@減少，雙肺呼吸音降低，甚至幾乎聽不到呼吸音，哮鳴音也趨于很弱，可有奇脈。此為哮喘持續(xù)發(fā)作的危險情況，也即呼吸衰竭的出現(xiàn)。這種情況有時可被誤認為是情況好轉(zhuǎn)，而忽略搶救的機會。哮喘持續(xù)狀態(tài)是小兒呼吸系統(tǒng)疾病的主要危重癥之一，可根據(jù)以下指標及時判斷病情危重： 意識障礙；明顯脫水；嚴重呼、吸氣三凹征；哮鳴音和呼吸音減弱或消失；血壓明顯下降；吸氧后仍有紫紺；PaCO50mmHg; Ph 7.25。此外，急性哮喘可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張或肺部感等并發(fā)癥。

6、診斷 本病比較容易診斷。臨床喘息發(fā)作突然，有呼吸困難，缺氧征，呼氣性三凹征；肺部早期廣泛哮鳴音，晚期哮鳴音變?nèi)趸蛳?，肺呼吸音降低。病人極度煩躁或逐漸意識模糊，大汗淋漓；胸部 X線以肺氣腫為主要 表現(xiàn)，可有肺紋理增多，伴感染時可見少量片絮狀陰影。經(jīng)使用擬交感神經(jīng)藥物和常規(guī)劑量的茶堿類藥物仍不能緩解者，即可作出診斷。 附兒科哮喘診斷標準 一.嬰幼兒哮喘診斷標準(計分法) 凡是年齡3歲，喘息反復發(fā)作計分原則：喘息發(fā)作3次(3分)；肺部出現(xiàn)哮鳴音(2分);喘息突然發(fā)作(1分)；有其它特應性 病史(1分)；一、二級親屬中有哮喘病史(1分) 評分原則： 1.總分5分者診斷為嬰幼兒哮喘。 2.喘息發(fā)作2次

7、或總分4分者初步診斷為可疑哮喘（喘息性支氣管炎），如肺部有喘鳴音可作以下任意一實驗：1%腎上腺素0.01/kg皮下注射，1520分鐘后若喘息緩解或喘鳴音明顯減少者加2分；以舒喘靈氣霧劑，舒喘靈水溶液霧化吸入后觀察喘息和喘鳴音明顯減少者可加2分。 二.3歲以上兒童哮喘診斷標準 1.喘息呈反復發(fā)作者(或可追朔與某種變應原 刺激因素有關(guān))。 2.發(fā)作時肺部聞及哮鳴音。 3.平喘藥有明顯療效。 鑒別診斷 .心源性哮喘 心臟病人尤其充血性心力衰竭者因肺間質(zhì)、支氣管粘膜水腫、反射性支氣管收縮或心臟擴大后壓迫支氣管，可產(chǎn)生與哮喘持續(xù)狀態(tài)相似的呼吸困難、喘息等癥狀。根據(jù)以下幾點不難鑒別：既往有心臟病史(如先天

8、性心臟病)；有心悸、心音低 鈍、心臟雜音、下肢浮腫等心臟癥狀；心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律；肺底部可聞細濕羅音；無哮喘發(fā)作病史；心電圖或彩色超聲波有心臟病相應表現(xiàn)；胸部X線片可見心影擴大，肺門動脈段突出或胸腔積液表現(xiàn)。 .毛細支氣管炎 發(fā)病年齡常在6個月左右；首次喘息發(fā)作；發(fā)作與呼吸道感染有關(guān)； 支氣管異物 有進食后嗆咳病史；喘息發(fā)作在劇烈咳嗽之后發(fā)生； 呼吸困難主要表現(xiàn)為吸氣性三凹征；肺部哮鳴音較少量，左右肺部有明顯差異；胸部X線可見部分肺葉或肺段不張；纖維支氣管鏡見到異物。 .其它 臨床上還應與先天性喉鳴、支氣管肺發(fā)育不良、肺栓塞等疾病鑒別。 治療 小兒哮喘發(fā)作治療越早，病情越容易控制。早期重點

9、主要是支氣管解痙問題和合理給氧。哮喘發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)時，由于發(fā)生嚴重的脫水、酸中毒、低氧血癥、甚至意識障礙、血壓降低，病情就趨于危重。晚期發(fā)生呼吸衰竭， 需進行人工機械通氣方能緩解癥狀。 .合理給氧 哮喘發(fā)作早期病人就可以出現(xiàn)低氧血癥，哮喘持續(xù)狀態(tài)病人PaO下降更明顯,應及時給予氧療。給氧效果使PaO維持在(7080mmHg)以上即可，濃度以40%為宜相當于4-5L/min?？捎妹嬲只蜓鯕忸^罩給氧。 .糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡 1.補充水、電解質(zhì) 哮喘持續(xù)狀態(tài)常伴輕度脫水而補液。第一個24小時可按80120ml/(kg .d)計算。年齡越大補液量計算時應偏小，第一小時補液量可增加。 2. 糾正酸

10、中毒 哮喘發(fā)作初期，過度換氣，有時常表現(xiàn)為輕度的呼吸性堿中毒。此時，補入大量堿性液體，可造成呼吸性和代謝性雙重堿中毒，稱為混合性堿中毒。 呼吸性酸中毒主要通過改善通氣量和保持氣道通暢來降低PaCO。若 pH 值7.20，不給予堿性液體為好。若 pH 值7.20或HCO 13mmol/L, 可補充少量碳酸氫鈉。哮喘持續(xù)發(fā)作晚期，可伴有明顯的代酸中毒。此時，可產(chǎn)生雙重酸中毒，應給予積極處理。首先應改善通氣功能，使升高的PaCO盡快恢復到正常，同時應給予碳酸氫鈉糾酸。補入碳酸氫鈉的量按以下公式計算： 5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=0.3kg(-BE)，再稀釋至1.4%碳酸氫鈉等滲液，先滴入半量，再根據(jù)血氣分析

11、結(jié)果進行調(diào)整。 .緩解支氣管痙攣 1.受體興奮劑的應用 受體興奮劑是緩解支氣管痙攣的首選藥物，應選用對心臟作用較小的受體興奮劑。此類藥物經(jīng)氣霧吸入和靜脈滴入效果沒有多大差異。哮喘持續(xù)狀態(tài)病人因吸氣困難，尤其發(fā)生呼吸衰竭者吸進藥物較少，并且容易被呼吸道粘稠的痰液阻擋，可用靜脈給藥的方法。 .舒喘靈 受體興奮劑，對心臟副作用小，僅為異丙基腎上腺素的1/10。 起效時間515分鐘，維持作用時間46小時。靜脈滴注劑量為5ug/(kg次),滴入速度58ug/min,癥狀緩解不理想6小時后可重復用藥。本藥口服吸收良好,每次1-2mg。 .喘樂寧氣霧劑 為沙丁胺醇的氣霧劑 ，吸入作用與靜脈作用無明顯差異。是

12、臨床常用平喘的氣霧劑 。每次0.1mg0.2mg(每次12掀），每日34次。 .喘樂寧霧化溶液 適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)、喘息性支氣管炎等引起的嚴重支氣管痙攣的搶救。本品可被氣流霧化成微粒，無須病人作出配合動作，經(jīng)面罩或咬著霧化管嘴吸入肺部。 2. 茶堿 茶堿的給藥方法應根據(jù)臨床調(diào)整。近期未使用過茶堿類藥物的，首劑量為510mg/kg,以30分鐘靜脈滴完作為負荷量。以后可按1mg/(kgh)持續(xù)滴入,使茶堿的血濃度維持在1020mg/L。氨茶堿不能進入脂肪組織，肥胖病人的劑量應有所減少，以免造成過量；以往24小時內(nèi)用量不足者，按3mg/kg計算負荷量，仍然30分鐘滴完；以往24小時內(nèi)用量足夠者，或者

13、氨茶堿已達有效血濃度者，不能再用負荷量,只給予維持量。 3.硫酸鎂 緩解支氣管平滑肌痙攣，同時可使哮喘時缺氧而發(fā)生的毛細血管及小動脈擴張，改善呼吸功能。硫酸鎂 50-100mg/(kg次),每日一次，應配為2.5%硫酸鎂 溶液靜脈滴入. 4.酚妥拉明 能阻斷受體，增加受體的作用。能抑制過敏因素釋放的組織胺,5-色胺的作用，擴張支氣管。酚妥拉明阻斷受體可使肺循環(huán)和體循環(huán)的小動脈擴張，也輕度擴張小靜脈。通過肺血管的擴張改善肺循環(huán),改善肺內(nèi)分流,有助于肺功能的恢復.小劑量開始. .腎上腺皮質(zhì)激素 主要作用提高受體興奮性；強大的抗炎作用；對抗肥大細胞所釋放的活性物質(zhì)。氫化可的松發(fā)揮作用最快，其次為甲基強的松龍，地塞米松發(fā)揮作用慢，應早期大劑量應用。 1.氫化可的松 1020mg/(kgd)，分24次靜脈滴入。 2.甲基強的松龍 12mg/(kg次），每日24次靜滴或靜注。 3.地塞米松 0.250.5mg(kg.d), 分12次滴或靜注。 4.布地奈德氣霧劑（普米克） 現(xiàn)在用普米克比較多，是一種高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素。