心力衰竭護理.課件

1、心力衰竭的護理內二科 2016.10.10概述 心力衰竭：簡稱心衰或心功能不全，心臟因疾病、過勞、排血功能減弱，以至排血量不能滿足器官及組織代謝的需要。主要癥狀是呼吸困難、喘息、水腫等。由于心肌收縮力減弱心排血量下降以至于組織和器官灌注量不足同時出現肺循環(huán)或和體循環(huán)瘀血的表現。臨床分型一、按心力衰竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見，主要表現為急性肺水腫。二、根據心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現。三、按有無舒縮功能障礙又分為收縮性和舒張性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最

2、終歸宿，也是最主要的死亡原因，基本病因：原發(fā)性心肌損害和心臟負荷加重。1.心肌損害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死；心肌炎和心肌??；心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見等。2.心臟負荷過重：1）容量負荷（前負荷）過重：見于二尖瓣、主動脈瓣關閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血等。2）壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等；以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。 誘因1、感染：特別是呼吸道感染。2、生理或心理壓力過大：勞累過度、精神緊張、情緒激動等。3、循環(huán)血量增加或銳減：如輸液過多過快、攝

3、入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴重脫水等。4、嚴重心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動。5、治療不當：如洋地黃用量不足或過量、不恰當應用某些抑制心肌收縮力的藥物等。6、其他：各種原因引起的水、電解質、酸堿平衡紊亂；合并甲狀腺功能亢進、貧血、肺栓塞等。 臨床表現1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低為主要表現。 （1）癥狀:1)程度不同的呼吸困難:勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現的癥狀。因活動使回心血量增加，左心房壓力升高，加重了肺淤血。表現為體力活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或消失；夜間陣發(fā)性呼吸困難為左心衰竭的典型表現。2)咳嗽、咳痰和咯血:咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致。開始常在夜

4、間發(fā)生，坐位或立位時可減輕，痰呈白色漿液性泡沫狀，偶可見痰中帶血絲。長期慢性淤血時肺靜脈壓力升高，導致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側支，在支氣管黏膜下形成擴張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。3)疲倦、乏力、頭暈、心慌:上述表現是由于心排血量降低，心、腦、骨骼肌等血液灌注不足及代償性心率加快所致。4)尿少及腎功能損害癥狀:嚴重左心衰竭時血液進行再分配，首先是腎血流量明顯減少，病人出現少尿。長期慢性腎血流量減少可出現血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應癥狀。 （2）體征1）肺部濕啰音：由于肺毛細血管內壓增高，液體可滲到肺泡出現濕啰音，隨著病情由輕到重，啰音可從局限于肺底至全肺。特點為啰

5、音位于病人身體的低垂部位。2）心臟體征：除原發(fā)心臟病固有體征外，慢性左心衰的病人一般會有心臟擴大，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。2.右心衰竭（1）癥狀1）消化道癥狀：腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐是右心衰竭最常見的表現，系因胃腸道及肝臟淤血所致。2）勞力性呼吸困難：右心衰竭有明顯的體循環(huán)淤血時可出現呼吸困難。（2）體征1）水腫：首先出現于身體的低垂部位，常為可壓陷性及對稱性，嚴重者可出現胸腔積液，均由體靜脈壓升高所致。2）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰竭的最主要體征，肝頸靜脈反流征則更具特征性。 3）肝大：肝大一般發(fā)生在皮下水腫之前，肝臟因淤血而腫大，伴壓痛，持續(xù)慢性右心

6、衰竭可致心源性肝硬化，晚期可發(fā)生黃疸、大量腹水及肝功能受損。 4）心臟體征：除原有心臟病的固有體征外，右心衰竭可因右心室擴大而出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音。3.全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現為左、右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很嚴重。 心功能分級I級：體力活動不受限制。日?；顒硬灰鸱αΑ⑿募?、呼吸困難或心絞痛等癥狀。級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱αΑ⑿募?、呼吸困難或心絞痛。級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。IV級：不能從事任何體力活動。休息時

7、亦有癥狀，體力活動后加重。治療原則1.治療病因、消除誘因：控制高血壓應用藥物、介入或手術治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手術治療等。積極控制感染，對于心室率較快的心房顫動，及時復律或控制心室率；甲狀腺功能亢進癥注意予以糾正。2.減輕心臟負擔： （1）休息：限制體力活動，避免精神緊張，減輕心臟負荷。（2）飲食：應低鈉飲食，同時要少食多餐。水腫明顯時應限制水的攝入量。（3）吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，流量24Lmin，增加血氧飽和度，改善呼吸困難。 （4）利尿劑應用：可排出體內潴留的體液，減輕心臟前負荷，改善心功能。3.擴血管藥物應用：通過擴張小動脈，減輕心臟后負荷；通過擴張小靜脈，減輕心臟前負荷。

8、擴張小靜脈制劑：臨床上以硝酸酯制劑為主。如硝酸甘油；硝酸異山梨醇（消心痛）。4.正性肌力藥物應用：是治療心力衰竭的主要藥物，具有增強心肌收縮力作用，適于:治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，尤其對心腔擴大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。（1）洋地黃類藥物：是臨床最常用的強心藥物，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時，不增加心肌耗氧量。1）應用洋地黃類藥物的適應證：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭，對心房顫動、心房撲動和室上性心動過速均有效。2）應用洋地黃類藥物的禁忌證： 嚴重房室傳導阻滯；肥厚性梗阻型心肌??；急性心肌梗死24小時內不

9、宜使用；洋地黃中毒或過量者為絕對禁忌證。 3）洋地黃類藥物毒性反應：藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。易導致洋地黃中毒的情況主要有：急性心肌梗死；急性心肌炎引起的心肌損害；低血鉀、嚴重缺氧、腎衰竭；老年人等情況常見毒性反應有：胃腸道表現：食欲下降、惡心、嘔吐等神經系統表現：頭暈、頭痛、視力模糊、黃視綠視等心血管系統表現：是洋地黃類藥物較嚴重的毒性反應，常出現各種心律失常，室早二聯律最為常見。（2）受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點滴，由小劑量開始，逐漸增加用量。適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小劑量多巴胺能擴張腎動脈，增加腎血流量和排鈉利尿，從而用于充血性心力衰竭的治療，

10、大劑量多巴胺可維持血壓，用于心源性休克的治療。（3）磷酸二酯酶抑制劑：常用的有氨力農、米力農等，具有正性肌力作用和擴張周圍血管作用，可緩慢靜脈滴注，宜短期使用。5.受體阻滯劑：可對抗代償機制中交感神經興奮性增強這一效應，從而降低病人死亡率、住院率，提高其運動耐量。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。但受體阻滯劑有負性肌力作用，臨床應用應十分慎重。僅小劑量應用于以舒張功能不全為特征的輕、中度心力衰竭的治療。 護理措施 1.休息與活動：根據病人心功能分級決定活動量，盡量保證病人體力和精神休息，以減輕心臟負荷。督促病人堅持動靜結合，循序漸進增加活動量。同時監(jiān)測活動中有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀，

11、如有不適應停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。 心功能級：不限制病人一般的體力活動，但要避免劇烈運動和重體力勞動. 心功能級：體力活動應適當限制，增加午睡時間，可做輕體力工作和家務勞動。 心功能級：應臥床休息為主，但允許病人慢慢下床進行排尿、排便等活動 心功能級：絕對臥床休息，生活需要他人照顧?？稍诖采献鲋w被動運動和翻身，逐步過渡到坐床邊或下床活動。當病情好轉后，鼓勵病人盡早作適量的活動，防止長期臥床易導致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、褥瘡的發(fā)生。2.病情觀察：注意觀察水腫的消長情況，每日測量體重，準確記錄出入量。監(jiān)測病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化以及血氣分析和血氧飽和度等變

12、化，根據缺氧的輕重程度調節(jié)氧流量和給氧方式。保持大便通暢，必要時可使用緩瀉劑.3.輸液的護理：控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫. 24h輸液量應控制在1500ml以內為宜，并將輸液速度控制在每分鐘2030滴。 4.飲食護理：給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，注意補充營養(yǎng)，改善病人營養(yǎng)狀況。少量多餐，避免過飽；限制水、鈉攝入，限制含鈉量高的食品如腌制品、海產品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。每日食鹽攝入量少于5g，服利尿劑者可適當放寬。 5.用藥護理（1）使用利尿劑的護理：遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關副作用的觀察和預防。監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現，

13、同時多補充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類、豆類等，必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽?？诜a鉀宜在飯后或將水劑與果汁同飲，以減輕胃腸道不適；靜脈補鉀時每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g。應用保鉀利尿劑需注意有無胃腸道反應、嗜睡、乏力、皮疹，高血鉀等副反應。利尿劑的應用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。（2）使用洋地黃的護理： 1）嚴格遵醫(yī)囑給藥，當病人脈搏60次分或節(jié)律不規(guī)則應暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時務必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。

14、 3）應嚴密觀察病人用藥后毒性反應，監(jiān)測血清地高辛濃度。4）洋地黃類藥物毒性反應的處理：立即停用洋地黃類藥；低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復律，因易致心室顫動；有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時起博器。（3）使用血管擴張劑的護理：應用硝酸酯制劑應注意觀察和預防副作用發(fā)生，如頭痛、面紅、心動過速、血壓下降等，尤其是硝酸甘油靜滴時應嚴格掌握滴速，監(jiān)測血壓；應用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑時需預防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質性肺炎等副作用的發(fā)生。6.體位： 根據病人呼吸困難的類型和程度采取適當的

15、體位， 如給病人23個枕頭、搖高床頭。嚴重呼吸困難時，應協助端坐位，使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時雙腿下垂。半臥位、端坐位可使橫隔下移，增加肺活量，雙腿下垂可減少回心血量，均有利于改善呼吸困難。注意病人體位的舒適與安全，可用枕或軟墊支托肩、臂、骶、膝部，以避免受壓或下滑，必要時加用床欄防止墜床。7.氧療：對于有低氧血癥者，糾正缺氧對緩解呼吸困難、保護心臟功能、減少缺氧性器官功能損害，有重要的意義 。急性心力衰竭（一） 定義：急性心力衰竭是指心肌遭受急性損害或心臟負荷突然增加，使心排出量急劇下降，導致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰竭最常見，多表現為急性肺水腫。臨床表現急性左心衰竭

16、病情發(fā)展極為迅速且危重。最常見為左心衰竭，特征性表現:為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率達3040次分；咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰；乏力、尿少、血壓降低等；病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白；被迫采取坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以助呼吸。查體可見心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。治療原則1.體位：置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回2.吸氧：吸入高流量（68Lmin）氧氣，加入30%50%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。3.鎮(zhèn)靜：嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴張靜脈及小動脈作用；皮下注射或靜推嗎啡310mg可減輕患者煩躁不安，

17、減輕心臟負擔；老年病人須酌情減量或肌內注射；伴顱內出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。4.快速利尿：靜脈注射呋塞米2040mg，本藥兼有擴張靜脈作用，可減輕心室前負荷。5.血管擴張劑：（1）硝普鈉：緩慢靜脈滴注，擴張小動脈和小靜脈。因含有氰化物，需要嚴密監(jiān)測血壓。用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。（2）硝酸甘油：擴張小靜脈，降低回心血量，降低左室舒張末壓和肺毛細血管壓。（3）酚妥拉明：靜脈滴注，擴張小動脈及毛細血管。6.強心劑：毛花苷丙O.4mg緩慢靜脈注射，近期使用過洋地黃藥物的病人，應注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄患者禁用。7.平喘：靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴血

18、管利尿作用。應警惕氨茶堿過量，肝腎功能減退患者、老年人應減量。8.糖皮質激素：地塞米松1020mg或琥珀酸氫化可的松100mg靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細血管通透性從而減輕肺水腫。9.應用四肢輪流三肢結扎法：在情況緊迫時對緩解病情，減少靜脈回心血量有一定的作用。但須注意結扎肢體不宜固定、時間不宜長，防止造成肢體壞死。護理措施1.體位:護士立即協助病人取安全坐位，雙腿下垂，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負荷。2.給氧:立即給予病人高流量鼻導管吸氧，68Lmin，病情特別嚴重者應給予面罩呼吸機加壓給氧，使肺泡內壓在吸氣時增加，有利于氣體交換，同時對抗組織液向肺泡內滲透。在吸氧的同時加入30%50%乙醇將氧氣濕化，使肺泡內泡沫表面張力降低而破裂、消失，增加氣體交換面積。若病人不能耐受，可降低酒精濃度或間斷使用。3.迅速建立兩組靜脈通路，遵醫(yī)囑及時、正確使用藥物。 4.用藥注意事項（1）用嗎啡時應注意病人有無呼吸抑制、心動過緩；（2）用利尿劑要嚴格記錄尿量；（3）用血管擴張劑要注意監(jiān)測血壓變化、及時調節(jié)給藥劑量，防止低血壓的發(fā)生，（4）用硝普鈉應現用現配，避光滴注，可用輸液泵控制滴速；（5）洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，推注速度宜緩慢