心力衰竭-廣州醫(yī)學(xué)院網(wǎng)絡(luò)課程課件

1、心 力 衰 竭Heart failure廣州醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 內(nèi)科心力衰竭的慨念心力衰竭 是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體需要而組織器官血液灌注不足，同時(shí)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。舒張期心力衰竭 少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排出量維持正常，但由于異常增高的左心充盈壓，使肺靜脈受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。常見于冠心病、高心病和肥厚型心肌病。伴有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭，病因一、基本病因：各種心臟、大血管疾病均能導(dǎo)致心力衰竭(一)原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害：冠心病引起的心肌缺血 和/或心肌梗死是心衰的最常見原因。2

2、、心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎、擴(kuò)張 性心肌病最常見。3、心肌代謝障礙病：糖尿病心肌病最常見。心臟血液動(dòng)力學(xué)示意圖靜脈回心血腔V右房三尖瓣右室肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈肺組織進(jìn)行氣體交換含氧血?jiǎng)用}血肺靜脈左房二尖瓣左室主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈供氧給全身肺腔vRVLVRALA肺V主A肺A(二) 心臟負(fù)荷過重1、壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重： 高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄 左室后負(fù)荷 肺高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄 右室后負(fù)荷2、容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重： 心臟瓣膜關(guān)閉不全 舒張期心室血 分流性先天性心血管病 左和/或右心回血 真性紅細(xì)胞增多癥 血容量 甲亢、貧血 循環(huán)血回心血病因二、誘因?qū)е滦墓δ懿蝗霈F(xiàn)心衰癥狀1、感染：呼吸道感染是心衰最

3、常見、最重要的誘因。2、心律失常：房顫3、血容量增多4、勞累和激動(dòng)：前者如妊娠和分娩，后者如暴怒；5、治療不當(dāng)：洋地黃過量或不足，降壓藥不當(dāng)；6、原有心臟病加重 并發(fā)病存在心衰最重要的誘因器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常醫(yī)源性：輸液過多過快主觀性：攝鈉過多冠心病并發(fā)心梗風(fēng)心病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)器質(zhì)性心臟病合并甲亢、貧血病理生理一.代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制心肌收縮力心室舒張未期容積心排出量失代償時(shí)心房壓、靜脈壓肺充血、腔V充血心肌肥厚心臟后負(fù)荷心肌肥厚（心肌纖維增多為主）心肌肥厚使心肌收縮力增強(qiáng)能量供應(yīng)不足心肌細(xì)胞死亡心肌順應(yīng)性差，舒張功能心功能下降 神經(jīng)體液的代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（

4、NE） 增加心肌收縮力,心率心排出量 血管收縮,增加后負(fù)荷心肌耗氧量 對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用心肌細(xì)胞凋亡腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活 心肌收縮力增強(qiáng),血管收縮維持血壓 鈉水潴留增加前負(fù)荷 心肌間質(zhì)纖維化 血管平滑肌細(xì)胞增生致管腔狹窄 降低血管舒張功能二、心衰時(shí)體液因子的改變心鈉肽（ANP）、腦鈉肽（BNP）心衰時(shí)其水平精氨酸加壓素（AVP）內(nèi)皮素 心衰時(shí)其水平，肺LALVRVRA肺淤血，液體滲出呼吸困難；肺部羅音心輸出量乏力體循環(huán)靜脈淤血頸靜脈怒張、肝淤血腫大腹水，胃腸淤血消化功能，下肢浮腫心衰臨床與病理心衰類型 根據(jù)受累的心室 根據(jù)發(fā)生的急緩 根據(jù)心衰的性質(zhì)左心衰右心衰全心衰急性心衰慢

5、性心衰收縮性心衰舒張性心衰分類心功能分級(jí)(NYHA標(biāo)準(zhǔn))級(jí)：雖有心臟病，但體力活動(dòng)不受限；級(jí)：有心臟病且體力活動(dòng)輕度受限；(一般活動(dòng)下出現(xiàn)疲乏、心悸、氣促、心絞痛)級(jí)：心臟病導(dǎo)致體力活動(dòng)明顯受限；(輕微活動(dòng)即感疲乏、心悸、氣促、心絞痛)級(jí)：心臟病導(dǎo)致體力喪失且休息也有癥狀。第一節(jié)：慢性心衰【概況】【臨床表現(xiàn)】 一、左心衰： 以肺淤血和左室排血量降低引起的表現(xiàn)為主 1、我國目前約400萬患者，且呈明顯升高趨勢；2、心衰基礎(chǔ)病由以前的風(fēng)心病為主近年轉(zhuǎn)為 高血壓、冠心病為主。1、各種呼吸困難 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難/心性哮喘(發(fā)作伴哮鳴) 急性肺水腫：見急性心衰。機(jī)理：運(yùn)動(dòng)回心

6、血肺淤血特點(diǎn)：致癥狀運(yùn)動(dòng)量隨心衰加重而機(jī)理：平臥回心血+ 膈肌特點(diǎn)：強(qiáng)迫高枕、半臥或端坐體位。機(jī)理：同 + 夜間迷走張力支氣管痙攣特點(diǎn)：入睡后憋醒端坐呼吸（一）癥狀2、咳嗽、咳痰3、咯血4、乏力、頭暈、心悸機(jī)理：肺泡、支氣管粘膜淤血。特點(diǎn)：與體位有關(guān)；痰無炎性標(biāo)志。機(jī)理：肺毛細(xì)血管、小靜脈、交通支因高壓而破。特點(diǎn)：可表現(xiàn)為痰帶血絲、整口血至大咯血不等。肌肉、腦供血不足乏力，頭暈等。代償性心率心悸機(jī)理：心排機(jī)理：心排腎血流少尿BUN、Cr 5、少尿及腎功能損害1、肺淤血體征： 肺羅音濕羅音：肺底哮鳴音：急性發(fā)作(心性哮喘)時(shí)出現(xiàn)。全肺；下垂側(cè)多。心衰加重呼吸頻率2、心臟體征： 心衰體征 基礎(chǔ)心臟

7、病體征舒張期奔馬律P2亢進(jìn)肺動(dòng)脈高壓心界擴(kuò)大心臟雜音(二)體征 以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主。(一) 癥狀1、消化系淤血癥2、呼吸困難肝：上腹脹痛胃腸道：腹脹、納差、惡心、嘔吐繼發(fā)性右心衰：原有的呼吸困難仍存單純性右心衰：心、肺性呼吸困難并存二、右心衰1、水腫：首發(fā)低垂部位呈上行性、對(duì)稱性、可陷性； 特殊：胸積液2、頸靜脈征3、肝大：腫大壓痛心源性肝硬化4、心臟體征多為雙側(cè)單側(cè)常為右胸積液充盈怒張搏動(dòng)三尖瓣關(guān)閉不全肝頸征陽性(排除胸內(nèi)高壓)右心體征：右心大 + 三尖瓣關(guān)閉不全雜音基礎(chǔ)心臟病征：心雜音(二) 體征左心衰 右心衰 = 全心衰：左心衰 + 右心衰 = 全心衰：三、全心衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查目的：確定

8、基礎(chǔ)病；確定心衰及其程度。一、X線1、反映病因：心大小、外形、肺門血管動(dòng)態(tài)觀察。2、反映肺血肺門：大(肺靜脈壓高)、模糊(滲出)肺紋：多(血管粗)、上多下少、克氏B線肺野：沿肺門分布的小片或大片影二、超聲心動(dòng)圖1、反映病因：瓣膜、缺損、心大小及運(yùn)動(dòng)、血流。2、測定功能收縮功能：LVEF(正常50%，運(yùn)動(dòng)5%)舒張功能：E/A(正常1.2)三、放射性核素檢查門電路心血池顯象收縮功能：EF舒張功能：左室最大充盈率四、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：多用于科研，臨床少用。五、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查(漂浮導(dǎo)管)1、反映心搏量：心臟指數(shù)(CI,正常2.5L/min.m2)2、反映心內(nèi)壓：肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP,正常12

9、mmHg) 一、診斷 主要依據(jù) 二、鑒別 1. 哮喘 2.體循環(huán)淤血 3.浮腫左心衰：肺淤血癥狀右心衰：體循環(huán)淤血體征心性支氣管性：年輕無心臟?。灰韵Q為主。有基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)有強(qiáng)迫體位特點(diǎn)濕羅音明顯，可咳粉紅色泡沫痰右心衰：基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)心包壓塞：奇脈 + 超聲特征表現(xiàn)右心衰：體靜脈高壓(頸及周圍靜脈充盈)肝硬化：門脈高壓而無體靜脈高壓診斷與鑒別 治療一、原則：綜合措施糾治病因調(diào)節(jié)心衰代償機(jī)制減輕負(fù)荷增強(qiáng)肌力抗神經(jīng)體液激活二、目的減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量防心肌損害加重降低死亡率治療方法病因治療一般治療藥物治療利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑正性肌力藥物受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑病因治療

10、控制/糾正基本病因 風(fēng)心病換瓣 先心病矯形 冠心病血運(yùn)重建消除誘因 控制感染 糾正或控制心律失常 控制合并病(貧血、甲亢)一般治療休息 輕心衰：免重體力 中心衰：免體力 重心衰：臥床+被動(dòng)活動(dòng)控制鈉鹽攝入限鈉、水?dāng)z入(非利尿病人)藥物治療利尿劑作用：減輕心臟容量負(fù)荷,緩解淤血癥狀 消除水腫原則上長期應(yīng)用,水腫消失后用最小劑量維持雙氫克尿塞速尿安體舒通血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用 ；抑制RAS血循環(huán)RAS擴(kuò)張血管,抑制交感神經(jīng)興性心肌組織RAS改善和延緩心室重塑抑制緩激肽降解前列腺素增多,血管擴(kuò)張,抗組織增生評(píng)價(jià)：推遲心衰進(jìn)展,降低遠(yuǎn)期死亡率卡托普利、苯那普利、培哚普利、賴諾普利從極小量開始,逐漸

11、加量,長期維持副作用：低血壓、一過性腎功惡化、高血鉀、干咳禁忌：嚴(yán)重腎功能衰竭、妊娠哺乳期婦女、對(duì)本藥過敏不宜用于：雙側(cè)腎A狹窄、肌酐明顯（225）、高血鉀、低血壓正性肌力藥物 、洋地黃類：明顯減輕癥狀，中性影響死亡率藥理作用正性肌力: 抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)Ca+負(fù)性頻率: 通過興奮迷走負(fù)性傳導(dǎo): 興奮迷走 + 直接作用制劑口服：地高辛(digoxin)靜脈：西地蘭(cediland)適應(yīng)癥：各種心衰，但代謝異常、炎癥、變性者差。禁忌癥絕對(duì)：洋地黃中毒相對(duì)：肥厚梗阻型心肌病、肺心病、AVB等原因：治療窗窄;低鉀;腎衰;胺碘酮、維拉帕米等提高洋 地黃濃度表現(xiàn)：確診：中毒表現(xiàn)十超過地高辛

12、治療濃度（1.02.0ngml）處理:停藥,補(bǔ)鉀,治療心律失常洋地黃中毒心臟:各類心律失常, 室早二聯(lián)律最常見, 快速房性心律失常伴房傳導(dǎo)阻滯最特異心外:胃腸道反應(yīng)多見，CNS反應(yīng)已少見。非洋地黃強(qiáng)心劑 擬交感劑 多巴胺多巴酚丁胺:血管作用不著,心率反應(yīng)小小劑量(2-4ug/kg.min)擴(kuò)血管中劑量(4-6ug/kg.min)強(qiáng)心大劑量(6-10ug/kg.min)縮血管磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)米力農(nóng)評(píng)價(jià):短期用改善癥狀渡難關(guān)，長期用增加死亡率。 受體阻滯劑作用機(jī)制 ：要求：從小劑量開始，逐漸增加劑量,適量長期維 持評(píng)價(jià)：保護(hù)心肌；減少心衰死亡率。禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及 以

13、上房室傳導(dǎo)阻滯對(duì)抗去甲的心肌毒性減少心臟做功醛固酮受體拮抗劑阻斷醛固酮效應(yīng),能抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后小劑量療法慢性收縮性心衰治療小結(jié)按心功能NYHA分級(jí)：級(jí)：控制危險(xiǎn)因素,ACE抑制劑級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑； 受體阻滯劑； 用或不同地高辛級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑； 受體阻滯劑 ；地高辛級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用受體阻滯劑特殊心衰的治療1、單純舒張性心衰治療目標(biāo)：改善心肌順應(yīng)性；維持心房功能。受體阻滯劑：改善缺血和能量不足鈣阻滯劑：減少細(xì)胞內(nèi)鈣ACEI：抗重塑維持竇律：保證心房對(duì)心搏量的貢獻(xiàn)對(duì)癥：適量用利尿劑、擴(kuò)靜脈劑減輕肺淤血癥2、頑

14、固性心衰定義：雖經(jīng)各種正確治療，心衰仍不好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展。處理：仔細(xì)查找可糾治因素; 機(jī)械輔助循環(huán); 心臟移植。措施 第二節(jié)：急性心衰【定義】心急性病變引起心排量顯著而急驟降低 所致的組織器官灌注不足和急性淤血征?！静∫颉?、急性廣泛心?；虿⑷轭^肌斷裂,室間隔穿孔； 2、心內(nèi)膜炎并瓣膜穿孔、腱索斷裂； 3、急性負(fù)荷加重血壓急劇升高；重度二窄并快速房纖；輸血輸液過多過快?！景l(fā)病機(jī)制】 病因損害LVEDP急劇肺靜脈壓液體滲入肺泡 肺水腫初期血壓升高，后期血壓下降（心源性休克）【臨床表現(xiàn)】 癥狀: 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率達(dá)3040次分 強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁 頻咳、咳粉紅色泡沫樣痰 極

15、重者神志模糊 早期一過性血壓升高,后期休克體征: 雙肺滿布干濕羅音,奔馬律,P2亢進(jìn) 【診斷】典型癥狀和體征。 【治療】 1、坐位,腿下垂， 2、高流量吸氧，必要時(shí)面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧。 3、靜注嗎啡鎮(zhèn)靜、擴(kuò)靜脈和小動(dòng)脈。 時(shí)機(jī)：病人處煩躁?duì)顟B(tài)。 4、快速利尿：靜注速尿擴(kuò)靜脈、利尿。 5、快速強(qiáng)心：靜注西地蘭。 6、快速擴(kuò)血管：靜滴硝普鈉；硝酸甘油 擴(kuò)靜脈血暫儲(chǔ)體靜脈系肺淤血減輕 擴(kuò)動(dòng)脈心射血阻力降低心搏量增加 7、靜注氨茶堿：支氣管解痙、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。癥狀緩解后，對(duì)誘因及基本病因治療內(nèi)科病案 患者，女性，47歲，因發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”20年，氣促5年，心悸氣促加重2天入院?；颊哂?0年前體查發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”，在當(dāng)?shù)卦\斷“風(fēng)心”，一直未見不適，未予治療。5年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，上一樓時(shí)出現(xiàn)，休息后能緩解。近2天受寒感冒心悸氣促加重，輕微活動(dòng)即出現(xiàn)。間有咳嗽，痰多白黃色，無發(fā)熱。有夜間不能平臥，無咳粉紅色泡沫痰，在當(dāng)?shù)鼐驮\服用“地高辛”等治療，癥狀反復(fù)，現(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我區(qū)。既往史：22歲時(shí)曾有四肢關(guān)節(jié)疼痛病史未治療。體查：二尖瓣面容,口唇稍發(fā)紺,心前區(qū)無隆起，無震顫，心界左大，心率122次/分，節(jié)律不整、強(qiáng)弱不等