小切口改良張力帶治療髕骨骨折85例體會

1、小切口改良張力帶治療髕骨骨折85例體會【摘要】 目的探討采用髕前正中小切口經皮穿針改良張力帶治療髕骨骨折手術方法及優(yōu)點。方法本組85例采用髕前正中縱形34.5 cm小切口顯露髕骨骨折，復位后經皮穿入克氏針改良張力帶固定，術后早期功能練習。結果本組患者術后髕前區(qū)疼痛輕，能早期功能練習，切口疤痕小;經848個月隨訪，骨折全部愈合，愈合時間712周，平均9周;根據陸氏療效評定標準優(yōu)良率達97.65%。結論髕前正中小切口經皮穿針改良張力帶鋼絲治療髕骨骨折手術創(chuàng)傷小、恢復快，操作易于掌握，便于臨床推廣使用。 【關鍵詞】 小切口; 經皮穿針; 髕骨骨折髕骨骨折約占全部骨折10%，是骨科常見損傷。本科自20

2、04年1月2007年12月采用髕前正中小切口經皮穿針改良張力帶鋼絲治療髕骨骨折85例，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組共85例均為閉合骨折，男62例，女23例;年齡15 63歲，平均39歲。損傷原因：跌跪傷32 例，車禍傷36例，墜落傷14例，打擊傷3例。骨折類型：橫行骨折33例，粉碎性骨折52例，其中新鮮骨折83例,陳舊性骨折2例;受傷至手術時間50 min2周;合并其他損傷54例。手術適應證1：髕骨骨折超過23 mm移位，關節(jié)面不平整超過2 mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折。1.2 手術方法硬膜外麻醉，根據髕骨長徑大小及骨折類型取髕前正中縱形切口3.0 cm4.5

3、cm，切開皮膚及筋膜達股四頭肌腱在髕骨表面的延續(xù)部，顯露骨折端，清洗關節(jié)腔，清除骨折面上血塊，將翻入的骨膜及髕前組織復回髕骨表面，探查股四頭肌腱擴張部并沿股四頭肌腱延續(xù)部表面分離至髕骨上下極。(1)橫行骨折：可直接在直視下手法復位，用小指經股四頭肌腱擴張部裂口觸摸髕骨關節(jié)面平整后用兩把特制的大巾鉗在髕骨上下極夾持臨時固定;取2枚1.5 mm克氏針分別自皮膚戳孔經髕骨下極、髕韌帶兩側即髕骨內、外1/3處縱形鉆入，在側位針穿過髕骨前后面中點，自股四頭肌腱穿出;剪斷針尾，使針在髕骨上下沿各露出0.5 cm，于上極將針尾折彎成90，并將針自前面向后旋轉180，靠緊髕骨上極骨皮質，以防針向下滑出，然后用

4、直角鉗引18號鋼絲圍繞克氏針做髕骨前“8”字固定;(2)粉碎性骨折：注意保護骨塊不與骨膜及股四頭肌腱延續(xù)部分離，輕柔操作，復位骨塊，取細克氏針自皮膚穿入臨時固定小骨塊，使粉碎骨折變成上下2塊，即把復雜骨折變成簡單骨折;巾鉗臨時固定，檢查髕骨關節(jié)面復位滿意，自皮膚戳孔經髕骨下極合適位置(應穿過較大骨塊)縱形鉆入2枚直徑1.5 mm克氏針，必要時可于髕骨內外側根據骨折情況不同經皮穿入克氏針，然后用直角鉗引12根18號鋼絲圍繞克氏針做髕骨前固定，拔除臨時固定細克氏針，屈伸膝關節(jié)檢查骨折固定可靠無移位及變形，修補股四頭肌腱擴張部，置引流管，逐層縫合切口。1.3 術后處理不用外固定，術后第2 d練習股四

5、頭肌收縮，對橫形骨折，術后第3 d練習屈膝;1周下地行走，屈膝60，2周拆線出院達90，34周110120以上;粉碎性骨折屈膝練習較橫行骨折延遲1周。1.4 結果本組85例手術后隨訪最短8個月，最長4年,平均15個月。X 線片示: 骨折愈合時間最短8周，最長4個月,平均28個月。根據陸氏療效評定標準2分4 級,優(yōu): 膝關節(jié)活動正常無疼痛,無肌萎縮,下蹲正常; 良: 膝關節(jié)活動正常無疼痛,無肌萎縮,有輕度肌萎縮,行走自如,下蹲稍差; 可: 膝關節(jié)屈曲受限,但大于90,有時疼痛,有肌萎縮,平地行走無跛行、 上下樓及下蹲不便; 差: 膝關節(jié)屈曲不足90,疼痛,有肌萎縮,跛行下蹲困難。本組優(yōu)良率達97

6、.65%，無差病例。骨折類型及療效(表1)。1.5 典型病例患者，女，45歲，因摔倒致左膝外傷1小時急診入院，診斷左髕骨骨折，在腰麻下行小切口經皮穿針改良張力帶內固定術，術后恢復良好。術前、術中、術后7周X線片(圖1)。表1 85例髕骨骨折類型及療效類型優(yōu)良可差2 討 論對髕骨骨折的治療，力爭使骨折解剖復位，關節(jié)面平滑，加之牢固內固定，以利早期活動膝關節(jié)，恢復關節(jié)功能。傳統(tǒng)的手術治療是采用髕前橫弧形切口，剝離廣泛，切斷了膝兩側上、下動脈吻合環(huán)，對髕骨血供造成較大影響，易形成骨不連，因此手術當中應該避免損傷膝周動脈2;弧形切口縫線與膝關節(jié)屈伸運動軸垂直，不利于術后早期活動。作者采用髕前正中縱形小

7、切口，筋膜下剝離少許即可充分顯露、探查骨折部，經皮穿針避免了需較長切口顯露髕骨上下極，進一步減少了組織的剝離及損傷;屈膝30縫合切口，縫線與膝關節(jié)屈伸運動軸一致，切口張力及縫線對組織的切割力顯著降低，有利于局部血供及術后早期活動，這對于髕骨骨折的愈合及膝關節(jié)正常運動功能的早日恢復至關重要。另外從長遠來看，髕前正中縱形切口與目前膝關節(jié)表面置換手術的標準切口方向一致，日后患者如需膝關節(jié)置換則可利用此切口，減少了局部血運破壞，有利于順利愈合，從而降低了關節(jié)置換術后切口并發(fā)癥的風險。有人35設計了經皮穿刺髕骨骨折克式針張力帶固定法，取得了較好療效。但Tandogan等6認為：經皮張力帶內固定適應用于橫

8、形、斜形、縱形髕骨骨折的治療，對于粉碎性骨折，明顯分離移位的橫形骨折，則不宜采用此手術方法。而髕前正中縱形小切口經皮穿針改良張力帶治療髕骨骨折是現(xiàn)代微創(chuàng)理念與張力帶原理相結合，不但適用于橫形、斜形、縱形髕骨骨折，同樣適用于明顯分離移位的橫形骨折及粉碎性骨折，術中顯露處理骨折充分，損傷小、恢復快，且操作簡單，容易掌握，術中不需要特殊儀器設備輔助，更適合臨床上推廣使用?！緟⒖嘉墨I】 1 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學M.第3版,北京:人民軍醫(yī)出版社，2005，750.2 Basarir K，Erdemli B，Tuccar E，et al.Safe zone for the descending genicul arartery in the midvastus approach to the kneeJ.Clin Orthop Relat Res，2006，451：96-100.3 李 健，肖祥池，朱文雄，等.經皮穿刺張力帶固定術治療髕骨骨折的探討J.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，10：76-78.4 李 健，肖祥池，朱文雄，等.經皮穿刺張力帶固定術治療髕骨骨折12例J.中華創(chuàng)傷雜志，2003，7：433-435.5 張曉明,王 華,徐忠世,等.微創(chuàng)克氏針張力帶治療髕骨骨折J.中國矯形外科雜志,2007,11:1701-1703.6 Tand