特發(fā)間質(zhì)性肺炎-精品課件

1、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎2019.4.4李金鵬美國胸科協(xié)會歐洲呼吸學會2019年公布了特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIPs)的分類, 定義了IIPs基于臨床-影像-病理的診斷模式。 IIPs包括七個病理類型:特發(fā)性肺纖維化,以普通的間質(zhì)性肺炎為主要特征(UIP);非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP); 隱原性機化性肺炎(COP); 呼吸性細支氣管炎性間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD); 脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP);淋巴樣間質(zhì)性肺炎(LIP)和急性間質(zhì)性肺炎(AIP)。UIP的CT特點主要為兩肺基底部和周邊部的網(wǎng)狀及蜂窩狀影伴牽引支氣管擴張。 NSIP的特點為兩肺基底部毛玻璃樣影往往多于網(wǎng)狀影,只有在晚期才伴有牽引支氣管擴張

2、。 COP的特點為部分肺組織或支氣管血管周圍實變。 RB-ILD和DIP是與吸煙有關的疾病，特點為小葉中心型結節(jié)和毛玻璃樣影。LIP的特點是毛玻璃樣影,通常伴有囊變。AIP表現(xiàn)為兩肺彌漫性毛玻璃樣影, 患者在疾病的急性期過后通常進展為肺纖維化。只有通過綜合考慮臨床、影像及病理的表現(xiàn)才能正確的診斷IIPs。介紹特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIPs)的診斷方法長期以來一直令人困擾,因為這些疾病根據(jù)臨床、影像學和組織學進行了不同的分類(1,2)。2019年,美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)對 IIPs的術語進行了標準化(圖1)(3)。 這個新的ATS-ERS分類是多學科達成共識的結果,包括七個病

3、理類型: 特發(fā)性肺纖維化 (IPF);非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP); 隱原性機化性肺炎(COP); 呼吸性細支氣管炎性間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD); 脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP);淋巴樣間質(zhì)性肺炎(LIP)和急性間質(zhì)性肺炎(AIP)。圖1根據(jù)ATS-ERS分級IIPs不同類型病變的術語IIPs從他們特發(fā)的形式上看是罕見的疾病。 然而,更常見的疾病如結節(jié)病、血管炎和結締組織病可以表現(xiàn)為相同的形態(tài)模式,而IIPs被認為是這些形態(tài)學改變的“原型”(3)。 由于影像在鑒別特發(fā)性和繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎中扮演著關鍵的角色,放射科醫(yī)生需要熟悉這些疾病的形態(tài)、臨床表現(xiàn)和診斷方法。IIPs的主要臨床癥狀為非特異性,

4、伴咳嗽和呼吸困難;然而,其他因素,如年齡、性別、疾病風險因素和病程可以幫助區(qū)分不同類型(表1)。表1。根據(jù)ATS-ERS IIPs共識聲明，IIPs患者的臨床特征IIP類型平均發(fā)病年齡性別分布主要癥狀發(fā)病類型與吸煙的關系預后糖皮質(zhì)激素治療IPF50男性多見呼吸困難咳嗽漸進性有待討論差（2.5-3.5年）差NSIP40-50相同呼吸困難咳嗽 疲勞漸進性或亞急性無多變，較UIP好好COP55相同咳嗽輕度呼吸困難發(fā)燒亞急性非吸煙者多見大多數(shù)病人完全恢復極好RB-ILD30-40男性多見輕度呼吸困難咳嗽漸進性需要診斷戒煙后好轉好DIP30-40男性多見呼吸困難咳嗽隱匿性在大多數(shù)情況下戒煙后好轉好LIP

5、40-50男性多見咳嗽呼吸困難慢性無多變多變IIPs是基于組織學進行分類,但每個組織學類型與典型的計算機斷層掃描(CT)類型相聯(lián)系,提供了適當?shù)呐c組織學表現(xiàn)相關的CT技術 (3)。在IIPs的診斷上放射科醫(yī)生的關鍵作用為全面了解國際分類和增強多學科的思維模式。在本文中,我們闡述了ATS-ERS IIPs分類所包括的形態(tài)學特征和眾多的與這些特征相關的臨床和影像學標志。特發(fā)性肺纖維化（IPF） IPF是 IIPs是最常見的類型。 根據(jù)定義,IPF這個術語是與普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）有關的臨床綜合征(3)。 平均生存時間為2到4年,IPF比NSIP，COP,RB-ILD，DIP和LIP預后差 (3

6、,4)。臨床特征典型的IPF患者為50以上成年人。 患者表現(xiàn)為逐步惡化的呼吸困難和干咳(3)。 許多患者還描述說,在幾個月,甚至幾年就出現(xiàn)了輕微的癥狀，一直被誤認為是一個不太嚴重的呼吸道疾病,耽誤了檢查(5)。 雖然男性略多于女性,但是沒有明顯的性別差異（3)。 吸煙似乎IPF的一個危險因素，但是,它對病程并沒有影響(4,6,7)。 通常,高劑量皮質(zhì)類固醇治療沒有效果,數(shù)據(jù)表明,由于大量應用糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的副作用,這種療法可能是禁用的(8)。 然而,環(huán)孢菌素和皮質(zhì)類固醇聯(lián)合治療對于IPF急性發(fā)作似乎是有效的(9)。 此外,患者確診后應盡早考慮肺移植(10)。影像特點病變早期大多數(shù)患者胸片正常

7、。 在疾病晚期,胸片肺容積下降和從肺尖到肺底的胸膜下網(wǎng)狀影(14)。在高分辨率CT圖像上肺尖到肺底的病變可以更好的顯示。肺尖到肺底的胸膜下網(wǎng)狀影和大量蜂窩囊樣改變，伴有牽引支氣管擴張,這三個表現(xiàn)高度提示UIP(圖3)(15,16)。此外,UIP還應考慮患者出現(xiàn)肺容積下降、胸膜下網(wǎng)狀模糊影, 大量蜂窩囊樣改變,牽引支氣管擴張,范圍從肺尖到肺底(圖4)。圖3。UIP分布(a)CT圖像(b),CT模型(c)。 胸膜下肺尖到肺底的傾斜度(a中紅色區(qū)域)。 CT顯示蜂窩狀影(c綠色地區(qū)),網(wǎng)狀影(c藍色區(qū)域)、牽引支氣管擴張(c紅色區(qū)域)和毛玻璃樣陰影(c灰色區(qū)域)。圖4。男，64歲，IPF患者。(a)

8、高分辨率CT圖像示網(wǎng)狀影,蜂窩影(箭頭),和毛玻璃樣陰影(粗箭頭)。 和牽引支氣管擴張(細箭頭)。 這些征象符合UIP的表現(xiàn)。(b) 12個月后隨訪獲得的CT圖像顯示明顯進展的蜂窩影(箭頭)和牽引支氣管擴張(箭頭)。ba在典型的UIP患者,高分辨率CT檢查病變最廣泛的部位位于兩肺基底部。在大多數(shù)UIP患者毛玻璃樣影范圍較局限(17)。 通常,影像學表現(xiàn)是多樣的,肺纖維化的區(qū)域夾雜在正常肺組織內(nèi)(圖5)。在特定區(qū)域、高分辨率CT下表現(xiàn)為UIP、具有相應的臨床特征的患者可以進行診斷，而不依靠組織檢查(18,19)。 ATS-ERS在沒有進行肺活檢的情況下,確定了八條主要和次要的IPF的診斷標準，進

9、行了總結。 然而,對于所有具有非典型的影像學表現(xiàn)的患者應進行組織學檢查,如廣泛的毛玻璃影、結節(jié)、實變或主要延支氣管分布(3,20)。圖5。男，67歲，IPF患者。(a)典型的UIP，高分辨率CT圖像顯示在蜂窩狀纖維化區(qū)域和牽引支氣管擴張(箭)區(qū)域胖肺實質(zhì)影響相對較小區(qū)域只表現(xiàn)為毛玻璃樣陰影(箭頭)。(b)冠狀CT圖像顯示一個明顯的肺尖至肺底的梯度變化。ab非特異性間質(zhì)性肺炎（NISP）NSIP比UIP少見，但仍是IIPs患者中最常見的一種組織學表現(xiàn) 之一(21)。NSIP與多種影像和組織學表現(xiàn)有關,確診具有非常高的挑戰(zhàn)性。 然而,NSIP與UIP的區(qū)別不僅僅是在學術上, 糖皮質(zhì)激素對于NSIP

10、患者具有相對較好的預后 (22,23)。由于NSIP臨床、影像和病理上的多樣性,這個病在確診前只能做出可能性診斷(3)。臨床特征典型的NSIP好發(fā)于40到50歲,通常較IPF提前十年發(fā)病。 NSIP癥狀與IPF相似,但通常發(fā)病較緩(24)。 患者在幾個月內(nèi)表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難,他們通常表現(xiàn)為疲乏和消瘦。 該病沒有性別傾向,吸煙不是NSIP的一個明顯的危險因素。 NSIP患者的治療是基于系統(tǒng)的使用糖皮質(zhì)激素和細胞毒性藥物,如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素,通過該療法大部分患者病情穩(wěn)定或改善(25)。雖然NSIP被是定義為一種特發(fā)性疾病,NSIP的表現(xiàn)常見的疾病相似,如結締組織疾病、過敏性肺炎、藥物過敏(

11、26,27)。一旦確定病人具有NSIP的表現(xiàn),就需要臨床醫(yī)生排除那些與NSIP表現(xiàn)相似的疾病。影像特點NSIP早期患者,胸片通常是正常的。 在疾病晚期,最典型的表現(xiàn)為雙肺浸潤。 兩肺下葉為著,但是不像UIP那樣表現(xiàn)為一個明顯的肺尖至肺底的傾斜度(3)。高分辨率CT通常表現(xiàn)為兩肺對稱的胸膜下病變(圖7)。 最常表現(xiàn)為片狀毛玻璃影伴有不規(guī)則條索狀或網(wǎng)狀影和散在的微結節(jié)(圖8)(29 -31)。 在疾病晚期,可以看到牽引支氣管擴張和實變;而毛玻璃影是NSIP患者在高分辨率CT下最典型的特征，這與均勻的間質(zhì)性炎癥有關(29,30)。圖7。NSIP分布(a)CT圖像(b),CT模型(c)。 胸膜下病變沒

12、有明顯的梯度分布(a紅色區(qū)域)。 CT顯示毛玻璃樣陰影(c灰色區(qū)域)、不規(guī)則線性和網(wǎng)狀影(c藍色區(qū)域c),微結節(jié)(c紅色區(qū)域),微囊蜂窩(c綠色地區(qū))。圖8。NSIP患者，女，60歲，輕度呼吸困難，疲勞。(a)兩下肺高分辨率CT圖像顯示雙側胸膜下毛玻璃影(箭頭)和不規(guī)則線性影(箭頭)。 病人接受皮質(zhì)類固醇治療。(b) 6個月后隨訪獲得的CT圖像顯示病變改善,毛玻璃影(箭頭)和線性影(箭頭)。部分消失。NSIP晚期的其他表現(xiàn)包括胸膜下囊腫,但與UIP相比,這些囊腫較小，較局限性(圖9)(29)。 “小囊狀蜂窩”這個術語是用于描述NSIP的囊性改變,而不是UIP所表現(xiàn)的大囊狀蜂窩 (32,33)。

13、 雖然NSIP的CT特征為炎細胞和纖維化大量交錯,但是已經(jīng)證實,幾乎所有纖維化的NSIP患者都可看到蜂窩影(17,29)。 其他可能與NSIP纖維化增多有關的CT表現(xiàn)為牽引支氣管擴張的程度和小葉內(nèi)的網(wǎng)狀影(29)。圖9。NSIP患者，男， 53歲,輕微的呼吸困難。(a)冠狀CT圖像顯示兩肺外周彌漫性分布的不規(guī)則線性影及毛玻璃影(箭)。 小囊性病變(箭頭)。(b)軸位高分辨率CT圖像更清晰地顯示了小囊性病變(箭頭)。由于在高分辨率CT上的表現(xiàn)大量重疊,NSIP主要是與UIP進行鑒別。有利于鑒別NSIP與UIP的一個關鍵的CT特征為均勻的肺損害不伴有明顯的肺尖至肺底的傾斜度,廣泛的毛玻璃影,細網(wǎng)狀

14、影和微結節(jié)(圖11)(17,20,34)。 NSIP患者的隨訪CT也表現(xiàn)了NSIP與UIP的差異。 NSIP患者即使伴有支氣管擴張，毛玻璃影通常不會向蜂窩狀影進展 (30)。 然而,UIP患者毛玻璃影常進展為蜂窩狀影，且纖維化是不可逆的(35)。盡管分布和CT表現(xiàn)不同,鑒別UIP和NSIP仍然是非常具有挑戰(zhàn)性的,所有不具有典型的臨床和CT特征的UIP患者都有必要進行肺活檢。圖11。高分辨率CT下UIP和NSIP特點的比較。(a)UIP的特點是肺胸膜下不均勻的蜂窩影(箭頭),網(wǎng)狀影和牽引支氣管擴張。(b)NSIP表現(xiàn)為肺內(nèi)均勻的毛玻璃樣影伴胸膜下線性影和微結節(jié)。 NSIP內(nèi)的小囊(箭頭)遠遠小于

15、UIP的蜂窩狀囊。隱原性機化性肺炎（COP）COP是一種具有臨床及影像學特征的IIP。 COP的組織學類型為遷延性肺炎,以前稱為閉塞性細支氣管炎機化性肺炎 (BOOP)。BOOP這個術語被省略了，是為了避免與緊縮性細支氣管炎等呼吸道疾病相混淆(3)。臨床特征典型COP患者的平均年齡為55歲。 男性和女性易感性相同,表現(xiàn)為輕度呼吸困難,咳嗽,發(fā)燒，病程超過幾周(36)。 一開始患者通常描述為呼吸道感染的癥狀,和服用抗生素無效(37)。 本病與吸煙無關;事實上,大多數(shù)病人為不吸煙者或已戒煙者(3)。 大部分患者在糖皮質(zhì)激素治療后完全恢復,但在糖皮質(zhì)激素治療結束或減量后3個月常復發(fā)(38)。與其他間

16、質(zhì)性肺炎相比,這種組織類型的肺炎可能發(fā)生在各種各樣的病變,特別是膠原血管疾病、傳染病和藥物引起的肺部疾病(26,27)。 因此,COP應該在排除其他任何原因導致的肺炎后才能最終進行診斷。影像特點COP患者的胸片常表現(xiàn)為單側或雙側彌漫性病變,類似于肺浸潤(40)。 然而,COP患者的病變并不代表肺炎的急性期,而是由于呼吸道感染所導致的肺泡纖維增值。 一些病人的胸片表現(xiàn)為結節(jié)影。 在大多數(shù)病人肺容積是正常的。CT所表現(xiàn)的信息比胸片多很多。 肺部病變常分布于肺的周圍或支氣管旁, 尤其是肺下野(圖13,14)(41)。 在某些情況下,最外層的胸膜下區(qū)不受累(圖15)(42)。 通常情況下,肺表現(xiàn)為毛玻

17、璃影或實變;后者,?？梢娍諝庵夤苷骱洼p微的支氣管柱狀擴張(41)。 這些陰影具有游走性,即使沒有經(jīng)過治療，病變的位置、大小也可發(fā)生改變(42)。 變化范圍,從幾厘米到整個肺葉。圖13。COP分布(a)，CT圖像(b),CT模型(c)。 分布于周邊或支氣管周圍，基底部較顯著(a紅色區(qū)域)。 CT顯示含有空氣支氣管征的區(qū)域(c深灰色的地區(qū)),毛玻璃影(淺灰色區(qū)域c),線性影(藍色區(qū)域c)和輕度支氣管擴張(紅色區(qū)域c)。圖14。COP,女，54歲。(a)冠狀CT圖像顯示兩肺支氣管周圍廣泛的實變影和毛玻璃影(箭)。 可見一氣管導管(箭頭),表明需要機械通氣。(b)皮質(zhì)類固醇和支持性治療3周后，CT顯

18、示肺病變緩解(箭頭)。圖15。COP患者，男，69歲。 高分辨率CT圖像顯示肺外周實變伴空氣支氣管征與胸膜下的正常區(qū)(箭頭)。在適當?shù)呐R床背景下,COP的CT特點表現(xiàn)為盡管使用抗生素病變在幾周內(nèi)仍會擴大。 然而,COP除了這種典型的表現(xiàn),可以出現(xiàn)其他不典型的表現(xiàn)。 這些非典型影像學表現(xiàn)包括不規(guī)則條索影,類似于肺癌的孤立性局灶病變,或多發(fā)結節(jié)伴空洞(圖16)(43-45)。 在這些情況下,應依靠肺組織活檢進行確診。 經(jīng)支氣管鏡肺活檢確診COP效果有待評估(3)。圖16。COP的非典型表現(xiàn)。(a)CT圖像顯示形態(tài)不規(guī)則的結節(jié)影,其中一些含空泡(箭頭)。(b)CT圖像顯示小葉旁模糊影代表增厚的小葉間

19、隔(箭頭)。呼吸性細支氣管炎性間質(zhì)性肺疾病（ RB-ILD ）RB-ILD是吸煙相關的間質(zhì)性肺疾病,組織學上的特點為廣泛的呼吸細支氣管炎。 因為與DIP在臨床、影像和組織學特性相似，RB-ILD被認為是與DIP以致,代表相同的疾病的不同程度(46,47)。臨床特征RB-ILD患者通常為30 - 40歲,吸煙史平均每年30包(47)。 男性將近于女性的兩倍,表現(xiàn)為輕微的呼吸困難和咳嗽。 戒煙是治療RB-ILD過程中最重要部分。 然而,大部分患者還需接受皮質(zhì)類固醇治療(48)。影像特點胸片通常對RB-ILD不敏感。 有時可以看到支氣管壁增厚或網(wǎng)狀影(3,50)。在高分辨率CT病變主要表現(xiàn)為彌漫性的

20、(圖18)(46)。RB-ILD在高分辨率CT的主要特征為小葉中心型結節(jié)伴毛玻璃影及支氣管壁增厚(圖19)(47)。 毛玻璃影已被證明與巨噬細胞聚集在肺泡管和肺泡內(nèi)有關(51)。小葉中心型結節(jié)可能是由于支氣管旁的管腔浸潤(52)。小葉中心肺氣腫較常見,因為大多數(shù)患者有吸煙史。圖18。 RB-ILD分布(a)CT圖像(b),CT模型(c)。 RB-ILD上肺優(yōu)勢(紅色區(qū)域a)。 CT顯示毛玻璃樣陰影(灰色區(qū)域c)和小葉中心型結節(jié)(紅色區(qū)域c)。圖19。RB-ILD患者，女，44歲。每年20包的吸煙史。 肺上葉的高分辨率CT圖像顯示小葉中心型結節(jié)(白色箭)和片狀毛玻璃影 (黑色箭頭)。 伴輕微的小

21、葉中心型肺氣腫(箭頭)。脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)DIP與吸煙密切相關。 然而,DIP也發(fā)生在不吸煙者和相關的其他情況,包括肺部感染和接觸有機粉塵(53,54)。臨床特征大多數(shù)DIP患者,在30 - 40歲之間出現(xiàn)癥狀。 男性的感染率大約為女性的兩倍,大多數(shù)病人是有吸煙史的人(平均每年18包)(47)。通過戒煙和皮質(zhì)類固醇治療,預后良好。 然而,疾病進展最終會導致死亡,尤其是在繼續(xù)吸煙的患者（48)。影像特點DIP的胸片不具有特異性,可能表現(xiàn)為模糊影(57)。在高分辨率CT,DIP的特點是彌漫性毛玻璃影,這與肺泡內(nèi)均勻分布的巨噬細胞和肺泡隔膜增厚有關(圖21)(58)。 通常,在肺的邊緣和下肺

22、較明顯(圖22)(59)。 其他常見的CT表現(xiàn)包括肺纖維化造成的不規(guī)則線性影和小囊(圖23)(3)。盡管DIP與RB-ILD的CT表現(xiàn)存在差異,但影像學表現(xiàn)既可能相重疊也可能有區(qū)別。 為提高診斷的準確性, 在所有疑似RB-ILD或DIP的情況下，都應進行肺組織活檢 (3)。圖21。DIP分布(a)CT圖像(b),CT模型(c)。 DIP呈外周浸潤(紅色區(qū)域a)。 CT顯示毛玻璃樣陰影(灰色區(qū)域c),不規(guī)則線性影(藍色區(qū)域c)和囊泡(綠色地區(qū)c)。圖22。DIP患者，男，55歲。 兩下肺高分辨率CT圖像顯示兩肺廣泛的毛玻璃影(箭頭)。 并存在中度支氣管壁增厚(箭)。圖23。 DIP患者，男，43

23、歲，有吸煙史。兩下肺高分辨率CT圖像顯示肺部斑片狀毛玻璃影,主要位于胸膜下(箭頭)。 這些區(qū)域存在許多囊狀病變(箭)。淋巴間質(zhì)性肺炎(LIP)作為一個特發(fā)性疾病,LIP是極其罕見的。 作為一個全身性疾病的繼發(fā)病變則相對常見,尤其是干燥綜合癥,人類免疫缺陷病毒感染,和可變免疫缺陷綜合征(60)。臨床特征LIP患者男性比女性更為常見,病人通常在50歲發(fā)病。 他們表現(xiàn)為持續(xù)3年或以上的緩慢進展的呼吸困難和咳嗽(3)。 有時患者表現(xiàn)出全身癥狀,如發(fā)熱、盜汗、體重減輕。 在過去,LIP被認為是肺淋巴組織增生紊亂,隨后發(fā)展為惡性淋巴瘤(61年)。 然而,許多病例中從一開始就被歸為淋巴瘤,只有少量的明確的L

24、IP病例發(fā)生惡變(62)。 應用糖皮質(zhì)激素治療LIP,但療效不確定,有報告稱隨機試驗證明疾病沒有得到控制(60)。影像特點LIP患者的胸片具有非特異性的表現(xiàn),比如兩側網(wǎng)狀,網(wǎng)點狀或肺泡影。高分辨率CT是影像檢查的首選，可以顯示兩側彌漫性或兩下肺為著的異常改變。 LIP在高分辨率CT的主要特征為毛玻璃,這與組織學上彌漫性間質(zhì)性炎癥有關(圖25)(63)。 其他常見表現(xiàn)為血管周圍的薄壁囊腫(圖26)(64)。圖25。LIP分布(a)CT圖像(b),CT模型 。 病變彌漫性分布(紅色區(qū)域a)。 CT顯示毛玻璃樣陰影(灰色區(qū)域c)和血管周圍的囊腫(綠色地區(qū)c)。圖26。LIP患者，女，47歲。(a)高分辨率CT圖像顯示彌漫性毛玻璃樣陰影(箭)與多個血管周圍囊腫(箭頭)和網(wǎng)狀異常(*)。(b)皮質(zhì)類固醇治療后獲得的CT圖像顯示病變改善, 毛玻璃和網(wǎng)狀影部分消失和更好地顯示出血管周圍的囊腫(箭頭)。與UIP表現(xiàn)的下肺胸膜下的囊性改變相比,LIP的囊變位于肺實質(zhì)內(nèi)，達到肺的中部，可能是由于空氣滯留導致的細支氣管周圍的細胞浸潤(64)。 結合毛玻璃影,這些囊腫可以高度提示LIP。偶爾,可以觀察到小葉間隔增厚和小葉中心型結節(jié)(63)。急性間質(zhì)性肺炎(AIP)AIP是IIPs中唯一表現(xiàn)為急性發(fā)作癥狀的病變。 在大多數(shù)AIP患者,急性呼吸窘迫