病例分析：支氣管哮喘課件

1、支氣管哮喘 疾病簡(jiǎn)介 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 這種慢性炎癥與氣道的高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常于夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘發(fā)病多基因遺傳環(huán)境因素吸入物：塵螨、花粉、真菌；食物：如魚(yú)、蝦、蛋類、牛奶等；感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等；藥物：如-受體阻滯劑、阿司匹林等；氣候、運(yùn)動(dòng)、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。病因發(fā)病機(jī)制氣道高反應(yīng)性3神經(jīng)機(jī)制2免疫炎癥機(jī)制1治療脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期的

2、治療 非急性發(fā)作期的治療 藥物治療甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針甲潑尼龍片吸入用布地奈德混懸液孟魯司特鈉片長(zhǎng)效：班布特羅片短效：吸入用沙丁胺醇多索茶堿粉針吸入用復(fù)方異丙托溴銨（一）2受體激動(dòng)劑定量氣霧劑吸入干粉吸入持續(xù)霧化吸入口服靜脈注射首選：直接作用于呼吸道，局部濃度高，且作用迅速、劑量小，不良反應(yīng)少?？诜S持時(shí)間較長(zhǎng)，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘用于嚴(yán)重哮喘 (一) 2受體激動(dòng)劑吸入2受體激動(dòng)劑的分類起效時(shí)間短效（4-6h）長(zhǎng)效（10-12h）速效(數(shù)分鐘）沙丁胺醇特布他林班布特羅福莫特羅慢效（半小時(shí)）沙美特羅（二）抗膽堿藥短效類 - 異丙托溴胺長(zhǎng)效類 - 噻托溴銨可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)

3、降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥。不宜單獨(dú)使用，常與2受體激動(dòng)劑聯(lián)用。尤其適用于有吸煙史的老年人。可用于一些不能耐受2受體激動(dòng)劑的患者。（三）茶堿類茶堿類具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。注 意 事 項(xiàng)由于茶堿治療窗窄，以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異， 可引起心律失常、血壓下降 、甚至死亡，在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。與激素合用有協(xié)同作用 ，但與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用可增加心律失常和對(duì)心肌的損害。故2受體

4、激動(dòng)劑應(yīng)在給予茶堿類之前使用。（四）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。吸入：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等（首選）靜脈：甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松。口服：甲強(qiáng)龍片、強(qiáng)的松片吸入性糖皮質(zhì)激素與全身性糖皮質(zhì)激素相比，脂溶性強(qiáng)，經(jīng)肺部吸收后，在肺部沉積率高，從而減少了全身性不良反應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素的療效通常在吸入3-7天后開(kāi)始出現(xiàn)，故在哮喘急性發(fā)作期吸入糖皮質(zhì)激素不僅不能緩解哮喘癥狀，有時(shí)反而可以刺激氣道而加重病情。吸入給藥漱口是為了避免口咽部激素停留，時(shí)間長(zhǎng)了，可能出現(xiàn)口咽部真菌感染等副作用；某些吸入性糖皮質(zhì)激素是脂溶性的，人的面部通常會(huì)有較多油脂分泌，會(huì)導(dǎo)致激素通過(guò)

5、面部吸收，所以吸完藥需要洗臉。常用的吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)的比較名稱特點(diǎn)二丙酸倍氯米松局部抗炎作用較弱，治療劑量較大，代謝物17-丙酸倍氯米松的作用較母體強(qiáng)，半衰期延長(zhǎng)，周身不良反應(yīng)較多見(jiàn)丙酸氟替卡松局部抗炎作用強(qiáng)，水溶性極低，粘液濃度不高，氣道滯留時(shí)間較短，消除半衰期長(zhǎng)，分布容積大，反復(fù)用藥可導(dǎo)致組織內(nèi)蓄積高濃度，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)布地奈德局部抗炎作用與丙酸氟替卡松相近，具有在氣道內(nèi)形成脂肪酸酯的特點(diǎn)，有一定的水溶性，粘液濃度高，與粘膜組織結(jié)合多，肺內(nèi)沉積率高，滯留時(shí)間長(zhǎng)，治療劑量很少發(fā)生周身不良反應(yīng)（四）糖皮質(zhì)激素常用的全身用糖皮質(zhì)激素的比較糖皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量和肺部受

6、體的親和力 短效（8-12h）氫化可的松120100中效（12-36）強(qiáng)的松455強(qiáng)的松龍45220甲潑尼松541190氟羥強(qiáng)的松龍54190 長(zhǎng)效（36-54）倍他米松250.75540地塞米松250.75710（五）白三烯受體調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑(孟魯司特鈉)和5-脂氧化酶抑制劑（齊留通）。本品服用較為方便、安全。尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療。可作為輕度哮喘單獨(dú)使用的長(zhǎng)效控制藥物。本品可減少中重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。（六）其它抗炎藥物酮替酚H1受體拮抗劑色甘酸鈉及尼多酸鈉吸入激素（I

7、CS）聯(lián)合長(zhǎng)效2激動(dòng)(LABA)劑針對(duì)哮喘兩大發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好。 以同一裝置吸入，藥物可等比均勻地沉積于氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高其藥物療效。沙美特羅和丙酸氟替卡松置入一個(gè)吸入裝置，可方便病人使用，提高用藥依從性。2010 GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑聯(lián)用Global Initiative for Asthma推薦哮喘聯(lián)合治療藥物：急性發(fā)作期的治療目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥。1、首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)2、反復(fù)吸入2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及時(shí)足量使用全身性激素、氧療。哮喘教

8、育 環(huán)境控制非急性發(fā)作期的治療緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑低劑量ICS加長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-激動(dòng)劑 按需使用速效2-激動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低劑量ICS加緩釋茶堿五步治療方案 哮喘長(zhǎng)期管理的途徑Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治療并達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制評(píng)估哮喘