直腸控制障礙的康復(fù)治療-課件

1、 江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 周莉 神經(jīng)源性腸道護(hù)理作用機制干預(yù)護(hù)理臨床問題腸道控制障礙 神經(jīng)控制因素導(dǎo)致大便失禁或排便困難的功能狀態(tài)，常見于上運動神經(jīng)元綜合癥，也是老年人的常見問題。 最影響自尊的康復(fù)問題之一腸道控制基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)結(jié)腸局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋 協(xié)調(diào)收縮體位影響：坐位3.6Mets, 臥位4.0Mets結(jié)腸運動序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)

2、得到充分吸收。集團(tuán)收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為1230 小時。 直腸長約15-16cm,內(nèi)環(huán)外縱兩層平滑肌，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。感覺感受器：位于肛門直腸連接處近側(cè)黏膜，可判斷液體、固體、氣體物質(zhì)。 直腸肛門直腸角：有助于大便控制肛門括約肌內(nèi)括約?。?IAS ）：直腸內(nèi)層環(huán)形平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。IAS保持最大的收縮狀態(tài)，是肛管內(nèi)靜止張力的主要部分。靜止期壓力50-100cmH20外括約?。‥AS）：橫紋肌，與骨盆相連，在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體， 受雙側(cè)陰部神經(jīng)配。EAS在清醒和睡眠狀態(tài)下有持續(xù)的電活動的特質(zhì)，急

3、性事件如咳嗽、腹壓增加、大笑等發(fā)揮作用。多重神經(jīng)支配每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨立具有括約肌功能。多重神經(jīng)支配的特點有利于在部分神經(jīng)損傷時保持一定的排便控制能力。 腸道的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力腦干: 開關(guān)和協(xié)調(diào)？T12 L3: 交感神經(jīng)纖維：控便S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排便S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌交感神經(jīng)作用節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動力降低，順應(yīng)性增加。交感神經(jīng)傳入沖動作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。副交感神經(jīng)對

4、排便的影響調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運動應(yīng)答，以提高腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動，使括約肌舒張。 用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對結(jié)腸動力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時。 交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強，排便促進(jìn)。排便過程直腸感受器產(chǎn)生的沖動除傳給低級中樞外，還傳給脊髓丘腦束上行達(dá)丘腦，最后至大腦皮質(zhì)進(jìn)入旁中央小葉，丘腦下部及腦干的排便反射高級中樞，并引起便意。排便反

5、射的高級中樞可以加強排便低級中樞的活動，還可使腹肌、膈肌等收縮，增加腹內(nèi)壓，幫助排便。排便過程直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性收縮刺激直腸蠕動EAS舒張直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘排便過程直腸在正常情況下是空虛的，如容積達(dá)150200ml，直腸腔內(nèi)壓力升至7.3kPa時，可刺激直腸壁內(nèi)感受器及其附近感受器產(chǎn)生神經(jīng)沖動，沖動經(jīng)盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)到達(dá)S24的排便低級中樞，由該中樞發(fā)出的沖動沿盆神經(jīng)的副交感纖維傳出，引起降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門內(nèi)括約肌舒張。同時由低級中樞神經(jīng)傳出的沖動減少，肛門外括約肌舒張，使糞便排出體外

6、。排便相關(guān)的神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空的重要機制。肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強烈收縮。排便控制肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強制性抑制排便。肛門直腸角排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過程：擴(kuò)張的直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸機械地阻止IAS進(jìn)一步舒張糞便回送入乙狀結(jié)腸 排便的神經(jīng)控制局部環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息中間神經(jīng)元處理信息運動神經(jīng)元引起腺體

7、分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對括約肌的控制皮層中樞對提肛肌的控制排便的神經(jīng)控制腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系腸道運動有強大的地方（局部）控制能力。中央（中樞神經(jīng)）主要通過交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運動調(diào)節(jié)。大腦皮層的作用有限，但存在。失中樞神經(jīng)控制時，腸道功能仍然保留，但活動協(xié)調(diào)能力顯著下降。大便的控制直腸與膀胱活動的關(guān)聯(lián)共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會陰神經(jīng)支配。共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。共同活動：排尿和排便往往同時活動。膀胱肛門反射：膀胱充盈增強IAS脊髓節(jié)段的電活動，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸

8、系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。臥床休息對大便性狀的影響臥位時血容量減少回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強，大便干結(jié)，排便困難。飲食結(jié)構(gòu)對排便的影響纖維素飲食可減少水分吸收，改變糞便的稠度，可促進(jìn)腸道蠕動。刺激性飲食促進(jìn)腸道蠕動。飲食數(shù)量過少，導(dǎo)致糞團(tuán)在結(jié)腸停留時間過長，水分吸收過多，引起干結(jié)。便秘的病理生理基礎(chǔ)肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運動減弱，特別是升結(jié)腸運動減弱，致使臥位時升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞

9、便難以克服重力，向降結(jié)腸運動。糞團(tuán)過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時間過長有關(guān)。便秘的康復(fù)治療手法牽張技術(shù)：用手指插入肛門，把直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴(kuò)張，以緩解IAS和EAS的痙攣，同時擴(kuò)大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門興奮性反射。直腸電刺激也有明確的作用。神經(jīng)阻滯技術(shù)：緩解括約肌痙攣，可以使用肉毒毒素注射或酚骶神經(jīng)注射。便秘的康復(fù)治療藥物：調(diào)整腸道神經(jīng)控制，維持充分的腸道活動，降低括約肌張力。常用藥：刺激性瀉藥-匹可硫酸鈉比沙可啶 滲透性瀉藥-聚乙醇乳果糖 、開塞露 容積性瀉藥-甲基纖維素 膳食纖維制劑-非比麩WGO便秘診治指南 膳食纖維制劑是便秘治療的一線藥物治療原則：治

10、療應(yīng)按分級原則，從調(diào)整飲食，補充膳食纖維制劑入手只有在膳食纖維制劑治療無效，才可逐步使用容積性瀉劑、滲透性瀉劑等康復(fù)護(hù)理病史的評估 :包括飲水量、既往排便習(xí)慣、用藥史、目前的腸道功能、現(xiàn)有癥狀、排便特點體格檢查：結(jié)腸走形觸診、直腸檢查、肛門括約肌檢查、肛門皮膚反射和球海綿體反射、大便隱血試驗知識、認(rèn)知、功能和能力評估康復(fù)護(hù)理飲食1、高纖維素飲食 :最初每天至少要有15克。監(jiān)測不能耐受的癥狀，降低纖維素的攝入。2、飲水量：40ml/kg+500ml/d，促使大便性狀最佳的液體量必須和膀胱管理所需要的量相平衡。改變糞團(tuán)性狀以改善腸道排空阻力小白菜0.7%、 白蘿卜0.8%、空心菜1.0%茭白1.1

11、%、 韭菜1.1%、 蒜苗1.8%、黃豆芽1.0%、 毛豆2.1%、 草莓1.4%蘋果1.2%、 鮮棗1.6%、 干棗3.1%、干金針菜6.7%、小米1.6%、綠豆4.2%口蘑6.9%、 木耳7.0%、 海帶9.8%康復(fù)護(hù)理增加體力活動:主動和被動腹部按摩等局部刺激：促進(jìn)腸道感覺反饋傳入和傳出反射，加強腸道蠕動動力。對于長期臥床者尤為重要。直腸刺激降低糞團(tuán)排出阻力：石蠟油等潤滑肛門。 體位反射性腸道護(hù)理步驟清空膀胱轉(zhuǎn)移和體位檢查大便插入藥物等待5-15分鐘直腸刺激：5-10分鐘重復(fù)腸道護(hù)理完成的時間清潔肛周皮膚康復(fù)護(hù)理盆底肌評估 利用生物刺激反饋儀的軟硬件為平臺，在7分46秒的時間內(nèi)通過測量盆底肌群在進(jìn)行一系列收縮和放松動作時盆底肌的肌電信號對盆底肌肉的功能進(jìn)行評估。訓(xùn)練 遲緩型、失遲緩型、混合型直腸刺激大便失禁的病理生理基礎(chǔ)肛門括約肌松弛：通常與骶叢神經(jīng)失神經(jīng)支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關(guān)，也與盆底肌無力有關(guān)。多見于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。腸道吸收障礙：通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關(guān)，也見于結(jié)腸排空動力過分強烈，糞團(tuán)在結(jié)腸停留時間過短，水分吸收時間不足。見于各種結(jié)腸炎性疾病，小腸和結(jié)腸激惹癥，以及不適當(dāng)?shù)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)。j大便失禁的康復(fù)治療與護(hù)理肌力訓(xùn)練：肛門括約肌和盆底肌肌力訓(xùn)練，增加括約肌的