血漿置換簡介課件

1、PE原理 清除致病因子:如尿毒癥毒素、循環(huán)毒素、自身抗體、循環(huán)免疫復合物、低密度脂蛋白、副蛋白血癥。 清除血漿異常成分：毒性物質、炎癥介質、細胞因子等。 恢復血漿因子：補體、凝血因子、調理素等。 恢復細胞功能：恢復細胞免疫功能、恢復網狀內皮系統功能、排出腫瘤細胞封閉因子。 血漿置換原理血漿置換治療機制去除異常的循環(huán)因子抗體（抗GBM病、重癥肌無力、GuilainBarr綜合征)單克隆蛋白(Waldenstrm巨球蛋白血癥、多發(fā)骨髓瘤)循環(huán)免疫復合物(冷球蛋白血癥、SLE)同種異體抗體(妊娠期Rh同種異體免疫)毒性因子（中毒、炎癥）補充特異性血漿因子TTP(vWF裂解蛋白酶)對免疫系統的其他效應

2、改善網狀內皮系統功能去除炎癥性介質(如細胞因子、炎癥介質、補體)轉換抗體/抗原的比率、使形成更易溶解的免疫復合物刺激淋巴細胞克隆、增強細胞毒性治療的療效單膜血漿置換新鮮血漿血漿泵血液血漿分離器(分離)血漿泵患者血漿血泵雙重濾過血漿置換流程圖抗凝剤?zhí)娲獫{血漿分離器血漿成分分離器血液泵血漿成分分離泵血液廢棄血漿補漿泵棄漿泵血漿吸附動畫演示抗凝剤血漿分離器血泵血漿分離泵血液血漿吸附器DNA全血免疫吸附柱血液血泵常用免疫吸附柱葡萄球菌A蛋白多克隆抗人IgG抗體(Ig-Therasorb吸附)苯丙氨酸(PH-350和PH-250吸附)色氨酸(TR-350吸附)MedisorbaMG-50吸附柱硫酸葡聚

3、糖纖維素(DSC)多粘菌素B纖維柱(PMX-F)直接全血吸附脂蛋白(DALI)DNA吸附內毒素吸附器C1q吸附、抗LDL抗體吸附糖蛋白吸附各種細胞因子吸附柱等市售日本三種吸附柱比較苯丙氨酸免疫吸附柱（以苯丙氨酸作為配體， 聚乙烯乙烯醇作為載體)治療：多發(fā)硬化、急性格林巴里綜合征、系統性紅斑狼瘡色氨酸免疫吸附柱 (以色氨酸作為配體，聚乙烯乙烯醇作為載體)治療重癥肌無力(MG)、慢性炎癥脫髓鞘多神經病病變（CIDP) BR-350吸附柱通過離子樹脂（苯乙烯聯乙烯苯共聚物）物理特性排除膽紅質和膽酸。治療肝衰竭、原發(fā)性膽汁性肝硬化45人血白蛋白乳酸林格氏液（HAS）新鮮血漿（RFP）新鮮冰凍血漿（FF

4、P）純化血漿蛋白分離液（PPF），僅含白蛋白和-球蛋白，去除、球蛋白和大部分凝血因子。血漿代用品-羥乙基淀粉、右旋糖酐 置換液血漿置換的治療原則同時應用免疫抑制劑 / 早期治療 / 免疫球蛋白的溶質動力學 1血漿半衰期 : 免疫球蛋白的半衰期相對較長，IgM為5天，而IgG可達21天，所以至少在幾周內應用免疫抑制劑來減少致病性抗體的產生，而血漿置換就是頓挫性降低血漿抗體水平，這也是通過體外方法去除這些抗體的基本原理所在。 2血管外分布和平衡速率 ：免疫球蛋白在血管外大量分布，其血管內和血管外分布的程度取決于在單次血漿置換清除的有效性。由于血管外向血管內的平衡相對緩慢，單次置換量的目標為總血漿量

5、的1至1.5倍效果較好，最多不超過兩倍，一般每次置換血漿量以2-4L為宜。 3.重新累積：隨著大分子物質的去除，有兩個來源導致其濃度在血管內重新累積：(a)淋巴引流進入血管內；(b)內源性合成。由于在血漿置換后致病因子的血濃度驟減，機體失去了對合成機制的反饋抑制，結果合成可能更為活躍，即反跳作用。在血漿置換治療后的24-36小時中，該物質的血管內濃度將會從其初始濃度的35左右升至初始濃度的60-65；第二次進行一個血漿容量的血漿置換將會減少該物質血漿濃度至其初始濃度的20-25；在隨后的24小時中，其逐漸的再累積只能達到其初始濃度的38；在第四次或第五次TPE時，該物質的濃度將會在其初始水平的

6、10和20-25(在下一次治療前)之間波動，在這區(qū)間的低濃度，血漿置換的效果將降低，通常不需要進一步的血漿置換，此時繼續(xù)應用免疫抑制藥物可以抑制抗體生成。 適 應 證 腎?。?6） 神經系統疾病（15） 風濕?。?2） 血液?。?1） 肝衰竭（8） 代謝內分泌疾病（8） 副蛋白血癥（7） 其他（13）七、血漿置換的禁忌證相對禁忌癥包括嚴重活動性出血或DIC；對血漿、人血白蛋白等有嚴重過敏史者；嚴重低血壓或休克等全身循環(huán)衰竭；不穩(wěn)定期的心、腦梗死患者；重度腦水腫伴有腦疝等瀕危癥狀等；臨床醫(yī)生認為不適合血漿置換治療的情況，或不能耐受治療者。血漿置換的并發(fā)癥及處理1.與血管通路相關 ： 包括穿刺部位

7、出血、血腫、氣胸、腹膜后出血；中心靜脈導管感染、血栓形成；血管通路及分離器凝血等。2.與抗凝劑相關： 包括出血(特別是在用肝素的情況下)、低鈣綜合征(用枸櫞酸鹽時)、心律失常、低血壓和四肢麻木感，以及由枸櫞酸鹽引起的代謝性堿中毒。3.與血漿置換步驟有關的并發(fā)癥：包括低血壓(體外循環(huán)容量過大或回輸液膠體滲透壓偏低)、出血(血漿凝血因子不足)、水腫(血管內膠體滲透壓下降)、血液成分(如血小板)丟失，血漿、藥物及管路溶出物質相關性過敏反應以及血制品潛在的感染，低鉀血癥、藥物結合蛋白的移除等。具體如下：（1）過敏反應：見于大量輸入異體血漿、白蛋白、藥物以及管路溶出物質等誘發(fā)的過敏反應。尤其當血漿用量大

8、時，其過敏發(fā)生率可達10-20。（2）低血壓：主要原因為血容量不足所致，濾出過快，置換液補充過緩；體外循環(huán)預沖血量多，有效血容量減少；或補充晶體液時，血滲透壓下降相關。此外迷走神經綜合征、血管活性藥物清除、對新鮮冷凍血漿、濾器、環(huán)氧乙烷滅菌劑等的過敏反應、心律失常和心功能不全等也可引起。（3）低鈣血癥：新鮮冷凍血漿中含有枸櫞酸鹽，使用FFP作為置換液或枸櫞酸作為抗凝劑時，枸櫞酸鹽置換游離的鈣離子形成可溶性的枸檬酸鈣，降低了血清游離鈣濃度。（4）出血：血漿置換過程中血小板破壞、抗凝藥物過量、或大量使用白蛋白置換液導致凝血因子缺乏以及疾病本身可導致出血。穿刺局部血腫、腹膜后出血、嘔血和鼻衄都有報道

9、。（5）血漿分離器及管路內凝血：多數因開始循環(huán)時肝素應用量不足以及血流不暢、中斷或流量過小，患者處于高凝狀態(tài)(如DIC早期) ,或伴有高脂血癥等相關。（6）中心靜脈置管內凝血：在治療結束對留置管進行封管時,適當加大肝素的用量,并根據中心靜脈置管的長度給足劑量,以預防凝血的發(fā)生。（7）溶血：主要是由于使用血漿分離器時跨膜壓力過高、血液流速太快所致。特別注意輸注血漿的血型，停止輸注可疑血漿；嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。（8）感染：與操作、輸液有關。接受血漿置換的患者并不比接受同樣的免疫抑制治療而不進行血漿置換治療的患者更易發(fā)生感染。 （9）電解質、維生素和藥物的去除： 低鉀血癥：當置換液是白蛋白生理鹽水時，在血漿置換后血清鉀離子水平會下降25，在置換液中加入4mmol/L的鉀離子可減少低血鉀的風險； 代謝性堿中毒：主要是由于輸注大量的枸櫞酸鹽所致；治療性藥物。 （10）血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)： 據報道服用ACEI患者在血漿置換過程中會